ЭКГ при пороках клапанного аппарата сердца

Недостаточность митрального клапана (insufficientia valvulae mitralis)
возникает в тех случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и проходит обратный ток крови из желудочка в предсердие.

Недостаточность митрального клапана
Типичный пациент
Повреждение створок клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит)
Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию различной степени выраженности и чаще встречается среди женщин независимо от возраста
Пациенты с подклапанной патологией (дисфункция папиллярных мышц или разрыв хорд), обычно пожилого возраста
Основные жалобы
Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МК
Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта
Основные симптомы
Пульс: часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмия
Аускультация: пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.

Недостаточность митрального клапана
(продолжение)
Диагноз
ЭКГ: фибрилляция предсердий, может быть синусовый ритм
Рентгенография: дилатация левого предсердия и кардиомегалия обычно менее выражены, чем при стенозе МК. Признаки легочной гипертензии при выраженной митральной регургитации.
Дополнительное обследование
Катетеризация сердца проводится для оценки степени митральной регургитации, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК.
Комментарий
Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта

Патогенез и изменения гемодинамики.
Во время систолы часть крови возвращается в левое предсердие. Давление в левом предсердии повышается, оно расширяется и гипертрофируется. Во время диастолы в левый желудочек поступает увеличенный объем крови (обычный предсердный объем и еще объем регургитации), который приводит к его переполнению и растяжению. В дальнейшем левый желудочек вынужден работать с повышенной нагрузкой, в результате чего он гипертрофируется

Клиника митральной недостаточности.
одышка, сердцебиение, цианоз, сухой кашель или с небольшим количеством мокроты, часто с примесями крови (кровохарканье), наблюдается боль в области сердца (ноющая, колющая, давящая); связь ее с различной нагрузкой не всегда удается обнаружить.
При пальпации обнаруживается смещение верхушечного толчка влево, иногда книзу, толчок разлит, усилен, резистентен.

ЭКГ при митральной недостаточности

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (stenosis ostii venosi sinistri)
Сужение атриовентрикулярного отверстия проходит при срастании створок митрального клапана, их уплотнении и утолщении, а также при укорачивании и уплотнении сухожильных нитей. Клапан приобретает вид лейки или диафрагмы с щелеподобным отверстием внутри.

Патогенез, изменения гемодинамики.
При значительном сужении митрального отверстия до 1,5 см2 и более (норма 4-6 см2) во время диастолы кровь из левого предсердия не успевает наполнить левый желудочек. Левое предсердие переполняется, в нем повышается давление, которое компенсируется усиленным сокращением предсердия, его гипертрофией и растяжением (объем в норме составляет 50-60 мл; при стенозе - 100-200 мл).

Степени стеноза:
резкий (площадь митрального отверстия до 0,5 см2 и меньше);
- значительный (площадь митрального отверстия 1-0,6 см2);
- умеренный (площадь митрального отверстия 1,5-1,1 см2).

Стеноз митрального отверстия
Основные жалобы
Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженном стенозе МК
Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта
Основные симптомы
Пульс: часто - мерцательная аритмия
Аускультация: громкий («хлопающий») I тон, тон открытия МК в начале диастолы после которого следует низкочастотный мезодиастолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума.
Диагноз
ЭКГ: обычно мерцательная аритмия
Рентгенография: признаки дилатации левого предсердия - митральная конфигурация сердца (уплощение левого контура сердца, сглаженность талии сердца, симптом двойной тени по правому контуру сердца). Легочная гипертензия.
Эхо-КГ: ревматически измененный МК и дилятация левого предсердия. При допплерографии регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции МК и градиет давления между ЛП и ЛЖ.

ЭКГ при митральном стенозе

Недостаточность клапанов аорты (insufficientia valvularum аortae)
порок, при котором полулунные заслонки не закрывают полностью аортальное отверстие, и во время диастолы проходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

Недостаточность аортального клапана
Основные жалобы
Одышка при физической нагрузке
Загрудинные боли
Основные симптомы
Каротидный пульс: быстрый подъем с ранним диастолическим спадом (коллапсом)
Артериальное давление: систолическая гипертония с увеличением пульсового давления
Аускультация: ранний диастолический шум у левого края грудины (т. Боткина-Эрба). III тон на верхушке сердца при выраженном стенозе. На верхушке может выслушиваться мезодиастолический шум (шум Флинта), связанный со смещением передней створки МК при регургитации крови из аорты
Диагноз
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка
Рентгенография: увеличение размеров сердца, дилатация восходящего отдела аорты
Эхо-КГ: часто неизмененный аортальный клапан и расширение аорты. Допплеровское исследование позволяет уточнить степень регургитации.

Патогенез и гемодинамика.
Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счет аортального кровотока, который приводит к переполнению и растяжению левого желудочка во время диастолы. Во время систолы левому желудочку придется сокращаться с большей силой для того, чтобы “выбросить” в аорту увеличенный объем крови. Наступает гипертрофия и дилатация левого желудочка.

ЭКГ при аортальной недостаточности

Стеноз устя аорты
(stenosis ostii aortae)
приводит к затрудненному систоличного сокращению левого желудочка.
Возникает при сморщивании аортальных клапанов или появляется в результате рубцового сужения аортального отверстия.

Стеноз устья аорты
Основные жалобы
Одышка при физической нагрузке
Загрудинные боли и, при выраженном стенозе, синкопальные состояния или внезапная смерть
Основные симптомы
Каротидный пульс: медленный подъем с плато
Аускультация: IV тон на верхушке сердца; систолический шум изгнания на основании сердца с иррадиацией на сосуды шеи. Шуму может предшествовать систолический тон изгнания («клик»), если клапан подвижен и нет выраженного кальциноза
Диагноз
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка
Рентгенография: дилатация восходящего отдела аорты
Эхо-КГ: кальцифицированный неподвижный аортальный клапан и гипертрофия левого желудочка. Допплеровское исследование позволяет уточнить выраженность стеноза.

Вся тяжесть порока ложится на левый желудочек. Мышца его гипертрофируется. Во время систолы левый желудочек опоражнивается неполностью. В период диастолы к этой оставшейся крови добавляется ее нормальное количество, которое приводит к переполнению желудочка и повышению в нем давления.
Гемодинамика и патогенез.

ЭКГ при аортальном стенозе

Легочный стеноз и недостаточность
характеризуюется препятствием на пути поступления крови на уровне клапана лёгочного ствола. Частота — 10-12% больных ВПС.
Недостаточность клапана легочной артерии – неплотное смыкание створок клапана легочной артерии, ведущее к патологической регургитации крови из легочной артерии в правый желудочек и развитию объемной перегрузки последнего. Недостаточность клапана легочной артерии может являться врожденным или приобретенным пороком сердцаНедостаточность клапана легочной артерии – неплотное смыкание створок клапана легочной артерии, ведущее к патологической регургитации крови из легочной артерии в правый желудочек и развитию объемной перегрузки последнего. Недостаточность клапана легочной артерии может являться врожденным или приобретенным пороком сердца. Распространенность врожденной недостаточности клапана легочной артерии составляет 0,2%; она встречается как изолированно, так и в сочетании с другими врожденными пороками сердца.

Классификация
• I стадия — умеренный стеноз. Жалоб нет. ЭКГ — начальные признаки перегрузки правого желудочка (ПЖ). Систолическое давление в нём — до 60 мм рт.ст.
• II стадия — выраженный стеноз с характерными клиническими проявлениями. Систолическое давление в ПЖ -60-100 мм рт.ст.
• III стадия — резкий стеноз с правожелудочковым давлением более 100 мм рт.ст. Тяжёлое течение, признаки нарушения кровообращения.
• IV стадия — декомпенсация. Характерны дистрофия миокарда, тяжёлая степень нарушения кровообращения. Систолическое давление в ПЖ может быть не очень высоким, т.к. развивается его сократительная недостаточность.

Клиническая картина
Жалобы
• Одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, а в тяжёлых случаях и в покое
• Боли в сердце (возникают у подростков).
• Внешний вид больных
• Окраска кожных покровов обычно не меняется. У некоторых больных при оставшемся открытом овальном окне возможен умеренный цианоз (синюш-ность губ)
• Сердечный горб
• Набухание и пульсация вен шеи
• Систолическое дрожание в проекции ЛА (II межрёберный промежуток справа от грудины)
• Пульсация в эпи-гастральной области (усиленный толчок ПЖ).
• Перкуссия: расширение границ сердца влево и вправо.
• Аускультация: сердечный шум выявляют с рождения
• Грубый систолический шум во II-III межрёберных промежутках. Шум проводится по направлению к левой ключице, хорошо выслушивается в межлопаточном пространстве
• Резко усилен I тон. Усиление I тона не отмечают при правоже-лудочковой недостаточности или при резко выраженном стенозе
• II тон над ЛА ослаблен или отсутствует
• Иногда выслушивают неясный диастолический шум, свидетельствующий о сопутствующей недостаточности клапанов ЛА.
• Пульс и АД не изменяются.

Трикуспидальный стеноз
— сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ).

Клиническая картина
• Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца.
• Осмотр больных
• Застойное расширение вен шеи
• Пресистолическая пульсация вен
• Увеличение печени. Симптомы декомпенсации кровообращения по большому кругу плохо поддаются лекарственному лечению.
• Аускультация. Выявление порока затруднено, т.к. специфичные для него шумы легко теряются среди других, вызванных сопутствующими пороками
• Шумы выслушивают над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне V-VII межрёберных промежутков
• Характерен диасто-лический шум, усиливающийся во время вдоха и уменьшающийся при проведении пробы Вальсальвы
• Иногда, при резком стенозировании, выслушивают щелчок открытия клапана.
• Перкуссия — границы относительной сердечной тупости смещены вправо.

Недостаточность трёхстворчатого клапана
— порок сердца, обусловленный неплотным смыканием створок клапана во время систолы желудочков, что вызывает патологическую регургитацию крови из правого желудочка в правое предсердие. У 80–90% здоровых людей при эхокардиографии во время систолы обнаружена небольшая физиологическая регургитация крови в правой предсердие, однако обратный ток крови в этих случаях незначителен.