ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Определение
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ - это инфаркт мозга, который характеризуется излитием крови из сосудов головного мозга в вещество головного мозга, подоболочечные пространства и желудочки, что приводит к нарушению кровоснабжения тканей мозга, отеку головного мозга.

Этиология
Гипертоническая болезнь + микроангиопатия (истончение стенок сосудов), симптоматичкая АГ – первичные (гипертензивные) кровоизлияния;
Разрыв сосудистых мальформаций – вторичные кровоизлияния. Является причиной 1 из 10 случаев; Артериовенозные мальформации – врожденные аномалии развития сосудистой системы головного мозга, представляют собой различной формы и величины клубки, которые образуются при беспорядочном переплетении патологических сосудов;
Нарушение свертываемости крови (гемофилии, передозировка тромболитиков).

Патогенез
Образование гематомы
АГ+истончение стенки сосуда
Аневризма
Васкулиты+деструкиция стенки сосуда
АД
Разрыв сосуда
Гематома

Патогенез
II. Геморрагическое пропитывание
Повышение проницаемости сосудистой стенки вследствие диапедезного кровотечения.
Диапедезное кровотечение – это следствие вазомоторных нарушений, длительного спазма сосуда, приводящего к замедлению в нем кровотока, и последующей его дилатации.
Выпотевание плазмы и форменных элементов

Патоморфология
Очаги кровоизлияния могут быть:
В области капсулы и подкорковых узлов;
В области ствола мозга;
В области мозжечка;
Прорыв крови в желудочки мозга (паренхиматозно-внутрижелудочковые кровоизлияния);
В субарахноидальное пространство (паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние).

Основные очаги кровоизлияния – бассейн средней мозговой артерии в области внутренней капсулы и подкорковых узлов.
По локализации различают три вида подкорково-капсулярной геморрагии:
1) медиальный — с расположением очага кровоизлияния во внутренней капсуле и таламусе;
2) латеральный — с расположением его в скорлупе и ограде;
3) смешанный.
Патоморфология

Клиника
Острый период
II. Восстановительный период (до трех лет)
III. Резидуральный период

Клиника.
I период - острый.
Начало острое, при волнении, физической нагрузке, эмоциональной нагрузке.
Предшествует: «приливы» к лицу, интенсивная головная боль.
Головная боль;
Рвота;
Увеличение ЧДД;
Бради- или тахикардия;
Гемиплегия;
Гемипарез;
Нарушение сознания;
Пульс напряженный, замедленный;
Повышение АД;
Взор в сторону патологического очага;
«Плавающие» движения глазных яблок;
Отек мозга;
Менингиальные симптомы

На противоположной стороне от очага:
Атония верхнего века;
Опущение угла рта;
«Парусящая» щека;
Выраженная гипотония мышц: рука – «плетью»;
Снижение сухожильных и кожных рефлексов;
Ротированная кнаружи стопа.
Клиника.
I период - острый.

При поражении ствола мозга:
Нарушение витальных функций;
Симптомы поражения ядер черепных нервов; Парезы конечностей
При паренхиматозно-вентрикулярной геморрагии:
Нарушение витальных функций;
Двусторонние пирамидные рефлексы;
Горметонии – приступообразное повышение тонуса
Вегетативные симптомы (дрожание, холодных пот, гипертермия)
Клиника.
I период - острый.

Клиника.
II период - восстановительный.
При поражении внутренней капсулы и подкорковый узлов: гемиплегия, гемианопсии, гемианестезии.
+ афазия
+ апракто-агностический синдром и паракинезы
+ нарушение психики

Клиника.
II период - восстановительный.
Начинается с проксимальных отделов вначале нижних конечностей, затем верхних;
Гемиплегия гемипарез;
Восстановление мышечного тонуса (поза Вернике—Манна);
Повышение сухожильных рефлексов, расширение рефлексогенных зон, появление патологических рефлексов;
Клонусы стопы, надколенника, кисти;
Постепенное восстановление зрения, слуха, чувствительности, психической деятельности.
Максимально возможное уменьшение неврологического дефицита происходит в первый год.

Клиника.
III период - резидуальный
Контрактуры: сгибательные – суставов верхней конечности, разгибательные – в суставах нижней конечности;
Поза Вернике—Манна - в верхней конечности повышен тонус мышц-сгибателей, а в нижней — разгибателей
Период остаточных явлений.

Субарахноидальные
кровоизлияния
Основная причина: аневризмы сосудов основания мозга.
Клиника:
Острая, мучительная головная боль – «удар в затылок», «распространение в голове горячей жидкости». Вначале ограниченная локализация (лоб, затылок), затем разлитая;
Тошнота, рвота;
Редко расстройства сознания;
Нарушение психики: заторможенность или психомоторное возбуждение;
Эпилептические припадки;
Повышение температуры тела.

Субарахноидальные
кровоизлияния
Диагностика: люмбальная пункция.
При субарахноидальном кровоизлиянии ЦСЖ вытекает под повышенным давлением, с кровью.
Необходимо исключить «путевую» кровь: ЦСЖ собирается небольшими порциями в разные пробирки. При повреждении эпидуральных вен – ЦСЖ в каждой последующей пробирки будет просветляться, при субарахноидальном кровоизлиянии она будет одинакова.
Определяется:
нейтрофильный плеоцитоз – 400-800*10^7 л. ( к пятым суткам сменяется на лимфоцитарный).
эритроциты – 200-500*10^7 л.
белок – 7-11 г/л.

Диагностика
Офтальмоскопия – кровоизлияние в сетчатку глаз, признаки гипертонической ретинопатии;
ЦСЖ – примеси крови, плеоцитоз;
Ангиография – смещение сосудов, бессосудистые зоны;
КТ и МРТ – повышение плотности ткани. Возможно определить точную локализацию и размер.

Лечение
«Терапевтическое окно» - 3 – 6 часов после начала заболевания.
Обязательная госпитализация.
Недифференцированное
лечение
Дифференцированное
лечение

Недифференцированное
лечение
1. ССС. Контроль АД. Избегать резкого сужения, т.к. возможен синдром «обкрадования».
β-АБ (аналаприл, атенолол)
Ингибиторы Са-каналов (нифедипин, амлодипин)
Диуретики (фуросемид)
В/в под контролем АД.
При гипотонии: мезатон.

Недифференцированное
лечение
2. Система дыхания. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
Интубация, ИВЛ по показаниям.
При отеке легких: диуретики + сердечные гликозиды (строфантин, коргликон)
А/б терапия при тяжелых случаях инсульта – профилактика пневмонии.

Недифференцированное
лечение
3. Поддержание гомеостаза.
Солевые растворы (2-3 л. в сутки в 2-3 приема) – р-р Рингера, изотонический р-р NaCl, 5% р-р глюкозы
Контроль диуреза!
Нередко развивается ацидоз: 5% р-р бикарбоната Na под контролем КОС.
4. Отек ГМ. Кортикостероиды – дексаметазон, преднизолон.

Дифференцированное
лечение
Консервативное лечение. Снижение проницаемости сосудистой стенки, предупреждение лизиса тромба, активация тромбопластина – эпсилон-аминокапроновая кислота по 5%-100 мл. 1-2 раза в сутки в течение 3-5 дней.
Хирургическое лечение.
Основной метод – краниотомия.
При глубоких гематомах используют метод – стереотаксической аспирации.

Реабилитация
Предупреждение формирования контрактур
ЛФК
Физиолечение – электростимуляция
Массаж
Занятия с логопедом
Препараты, нормализующие АД, свертывающие свойства крови, ноотропные средства.