Ишемический инсульт

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Инсульт - это клинический синдром острого сосудистого поражения мозга.
Инсульт является исходом различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов, сердца, крови.
Транзиторная ишемическая атака – < 24 часов
Ишемический инсульт – > 24 чаc

Основные типы инсультов
Геморрагический
инсульт
Ишемический
инсульт
Субарахноидальное
кровоизлияние
Внутримозговая
гематома

ТЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА
Острейший период – 3-7 дней
Острый период – до 21-х суток
Ранний восстановительный период – 21 сут – 6 мес.
Поздний восстановительный период – 6 мес – 2 года

Патогенетические варианты ишемического инсульта
Атеротромботический
Кардиоэмболический
Лакунарный
Другой этиологии
(гемодинамический)
Неизвестной этиологии
ИШЕМИЯ
Классификация TOAST

Алгоритм реакций ткани мозга
на снижение мозгового кровотока
K.A. Hossmann, 1989, 1994

Клеточные ферменты:
киназы, кальмодулин, nNOS,
протеазы,липазы
Образование Rad-
Эксайтотоксины
Ионный дисгомеостаз
Na+, Ca2+, Cl-,K+
Активация φ-зависи-
мых Ca2+ канало
Реверсия Na+-Ca2+
обменника
NMDA
AMPA
Ca2+ эффузия
Вход Ca2+
Гибель клетки
Повреждение
органелл
ПОЛ
Воспаление

Проницаемость
Энзимная активность
Ионный транспорт
Синаптическая пере-
дача
Phospholipid alteration
Нормальный ФЛ состав:
ФХ
ФЭА
ФС
ФИ
СМ
ХС
Протеазы
Липазы
Ca2+
Деградация
Своб. ЖК
ЛизоФЛ
Диацилглицерол
Апоптоз
ФС
ФС
СМ
СМаза
церамид

Некроз и апоптоз: выбор механизма
Апоптоз
- Низк. конц.
эксайтотоксинов
Низк. конц. .Ca2+
Незрелые клетки
(BAF)
Недостаток
трофики
Спустя 1-2ч от
начала ищемии
Max на 2-3 день
Церамид
Некроз
Выс. конц.
эксайтотоксинов
- Выс. конц. Ca2+
- Зрелые клетки

Формирование инфаркта мозга
Ядро инфаркта
Область «полутени»
Тромб

Ранняя МРТ-диагностика
церебральной ишемии
(4 часа после окклюзии мозговой артерии)
Появление
клинических
симптомов

МРТ-динамика инфаркта мозга (1)
12 часов
3-и сутки
21-е сутки
2 месяца
7-е сутки
6 месяцев
1 год

100
75
50
25
0
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
50%
70%
80%
Динамика увеличения объема инфаркта
головного мозга
(по данным МРТ)
«терапевтическое окно»
длительность
ишемии, мин
%

Постепенное (прогредиентное) развитие инсульта днем
Часто развивается ночью
Связан с атеросклерозом магистральных артерий головы
ТИА в анамнезе
Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)
Клиническая картина атеротромботического инсульта

Причины атеротромботического инсульта-бляшки (атеромы)
На атеросклеротической бляшке может формироваться тромб
Атерома суживает сосуд
Может развиться артерио-артериальная эмболия (изъязвленные бляшки)

Внезапное начало
Быстрое появление очаговых и общемозг-ых симптомов
Нередко геморраг-ое пропитывание инфаркта
Обязательное наличие кардиогенного источника эмболии!
Очаги более 15 мм на МРТ (КТ)
Клиническая картина кардиоэмболического инсульта

Кардиальные источники эмболии
Искусственный клапан
Митральный стеноз с мерцательной аритмией
Мерцательная аритмия (постоянная и пароксизмальная формы)
С-м слабости синусового узла
Инфаркт миокарда (до 6 мес)
Дилятационная кардиомиопатия
Инфекционный эндокардит
Пролапс митрального клапана
Незаращенное овальное отверстие
Застойная сердечная недостаточность

Клиническая картина лакунарного инсульта
Наличие «лакунарного» синдрома: «чистый двигательный» или «чувствительный инсульт»
Быстрый регресс симптомов, иногда по типу малого инсульта
Стереотипные ТИА-20%
Нет общемозговых с-ов, нарушений ВМФ
Очаги менее 15 мм на МРТ-КТ, могут отсутствовать

Причины лакунарного инсульта
Закупорка мелких артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга, что определяет локализацию инфаркта-базальные ганглии, внутренняя капсула, таламус, мост, мозжечок
Изменяет артерии гипертоническая микроангиопатия (артериосклероз)

Клиника лакунарных синдромов
Чисто двигательный инсульт
Чисто сенсорный инсульт
Сенсомоторный инсульт
Атактический гемипарез (сочетание слабости и дискоординации в одних и тех же конечностях)
Дизартрия-неловкая кисть

Современный обзор лечения острого ишемического инсульта
Нормальная: 60мл/100г/мин
Пенумбра: 10-20мл/100г/мин
Необратимое повреждение:<10мл/100г/мин

Принципы лечения острого инсульта
Реканализация закупоренного сосуда
внутривенный тромболизис
эндоваскулярная терапия
Улучшение коллатерального кровотока
гидратация, избегать падения АД
увеличение АД
Нейропротекция:
избегать гипертермии, гипергликемии

ВВ тромболизис
Стандарт мед.помощи для лечения острого ишемического инсульта в течение 4,5 часов с момента появления симптомов
Использование в широкой практике безопасно и эффективно
Применяется в менее 5% случаев острого инсульта
Повышает шансы на восстановление функциональной независимости на 30%

Эндоваскулярная реперфузия
Внутриартериальный тромболизис
Механическая эмболэктомия
Неотложное интракраниальное стентирование

Эндоваскулярная терапия:
преимущества
Больше терапевтическое окно
Необходимость тромболизиса уменьшена или устранена
Может быть использована в случаях с противопоказаниями для ВВ лизиса
Выше показатели реканализации
Может использоваться как мера спасения после неудачного внутривенного тромболизиса

Эндоваскулярная терапия:
недостатки
Требует опыта и специального оборудования
Шанс повреждения сосудов (рассечение, перфорация, спазм)
Риск дистальной эмболизации
Только крупные интракраниальные сосуды могут подвергаться терапии
Анестезия и интубация

Значение кровяного давления
Гипертензия это физиологический ответ на инсульт
Падение АД ассоциировано с ухудшением исхода
Колебания АД ассоциированы с ухудшением исхода ВР
Повышение может быть безопасным и эффективным по крайней мере в отдельных случаях

Важность уровня глюкозы крови
Гипергликемия при остром инсульте связана с:
Ухудшением функционального результата
Снижение частоты реканализации
Повышение частоты геморрагических осложнений
Ведутся исследования интенсивного контроля уровня глюкозы

Основные моменты
Доказана эффективность ВВ тромболизиса до 4,5часов после начала инсульта
Стойкие окклюзии крупных интракраниальных сосудов могут подвергаться эндоваскулярной терапии
Визуализация пенумбры может быть полезна для расширения терапевтического окна
Избегать резкого или значительного снижения АД

Системный тромболизис у пациентов с ишемическим инсультом: реперфузия, осложнения и прогноз
Эффективность системного тромболизиса
«…внутривенное введение rt-PA в дозе 0,9 мг/кг рекомендовано к применению у пациентов с острым ишемическим инсультом в течение первых 4,5 часов после появления симптоматики…»
Класс I, уровень доказательности А

Механизмы реперфузии
Реканализация
Активизация коллатерального кровотока
«Системный» эффект rt-PA
Улучшение микроцикруляции
Воздействие на эндотелий

Осложнения тромболизиса
Осложнения течения инсульта
Повторный инсульт/прогрессирование инсульта
Отек головного мозга
Специфические осложнения на фоне введения rt-PA
-геморрагические осложнения
-аллергические реакции
Ранняя реокклюзия/ретромбоз

Факторы, предрасполагающие к развитию симптомных геморрагических трансформаций
Время
Возраст пациента
Тяжесть инсульта
Данные нейровизуализации
АД!!!
Лабораторные данные

Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых инсультах
В последние годы благодаря качественной и своевременной нейрореанимационной и нейрохирургической помощи больные с тяжелым инсультом все чаще переживают его многочисленные неврологические осложнения – отек мозга, острую окклюзионную гидроцефалию и др.
В этих условиях на первый план начинает выступать экстрацеребральная патология.

Острая патология ССС
ОИМ – 8% (до 10сут)
ОСН-54% (10-21сут)
Эндо- и перикардиты -1%
Субэндокардиальные кровоизлияния-16%
Острые очаговые метаболические изменения миокарда – 29%

Патология органов дыхания
Бронхиты и трахеобронхиты -92%
Пневмонии - 50%
Ателектазы – 43%
Плевриты – 29%
Отек легких – 25%
Инфаркт легких – 22%
Кровоизлияния в легочную ткань – 20%
Острая эмфизема легких – 11%
ОРДС – 10%

Патология мочевой системы
ОПН – 46%
Пиелонефрит и др.восп.процессы – 5%
Инфаркты почек – 3%
Цистит – 43%

Острая патология ЖКТ
Острые эрозии и язвы – 34%
ЖКК -20%
Динамическая КН, энтероколит – 4%

Тяжелый инсульт всегда сопровождается острой экстрацеребральной патологией
Предполагаемые патогенетические механизмы СПОН:
Синдром системного воспалительного ответа с развитием цитокинемии
Микроваскулярная коагулопатия и активация эндотелия
Системная гиперметаболическая реакция
Тканевая гипоксия с развитием лактатацидоза
«Кишечная» эндотоксемия
Нарушение регуляции процессов апоптоза

СПОН при тяжелых формах инсульта развивается у 90% больных