Модуль 3.3: Происшествия в любой клинике

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Авария / происшествие
Авария:
Любое непреднамеренное событие, включающее в себя ошибки во время эксплуатации, отказы оборудования и другие неполадки, реальные или потенциальные последствия которого не могут игнорироваться с точки зрения защиты или безопасности.
Происшествие:
Любое непреднамеренное событие, включающее в себя ошибки во время эксплуатации, отказы оборудования, исходные события, события – предшественники аварии, события, близкие к аварийной ситуации или другие неполадки, а так же несанкционированные действия, в том числе злоумышленные и незлоумышленные, реальные или потенциальные последствия которого не могут игнорироваться с точки зрения защиты или безопасности.
(Источник: Глоссарий МАГАТЭ по вопросам безопасности, 2007)

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Аварии:
Примеры
Девять случаев аварийного облучения представлены в модулях 2.1 – 2.9
Много случаев представлено также в модулях 2.10, 3.1 и 3.2
Авария / происшествие

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Происшествия:
Примеры
Некоторые случаи представлены в модулях 3.1 и 3.2
Происшествия, представленные в данном модуле 3.3
Авария / происшествие

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
МКРЕ 62 - “... Даже 5% разница в дозе может привести к ощутимому изменению в отклике со стороны опухоли, а также изменить риск возникновения осложнений.”
Важность происшествий
Контроль над опухолью
Повреждение нормальных тканей
Доза
Отклик

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Различие в величине влияния:
У многих происшествий (например, ошибка в вычислении мониторных единиц для отдельного больного) величина влияния может быть различна (например, для одного пациента ошибка приведёт к 5% разнице в дозе, для другого это же самая ошибка приведёт к 50% разнице в дозе).
Важность происшествий

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Ещё примеры:
Происшествия являются более многочисленными, чем аварии, т.е. существует больше возможностей для изучения и улучшения безопасности, чем только глядя на крупные аварии.
Важность происшествий

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Реальное происшествие:
Непреднамеренное событие повлияло на лечение пациента
Потенциальное происшествие :
“Событие близкое к аварийной ситуации” - Непреднамеренное событие, которое было обнаружено и исправлено до того, как оно могло повлиять на лечение пациента.
Происшествия

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
В этом модуле:
Представлены и проанализированны данные из клиники, где происшествия случились в процессе планирования лечения и вычисления дозы
Клиника хорошо оснащена, как с точки зрения оборудования так и персонала – т.е. «если это случилось здесь, это может случиться где угодно»
Происшествия

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Клиническая среда
Около 4500 новых пациентов в год
Шесть линейных ускорителей
Oдна 3-х мерная система планирования

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Клиническая среда
Пациентов в год
год
Число планов
Увеличивающееся число компьютеризированных расчётов

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Система безопасности для процесса планирования лучевой терапии: Множество этапов контроля для обеспечения “качественного выхода” из планирующей системы
Клиническая среда

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Система безопасности для процесса планирования лучевой терапии: Данные происшествий, представленных в этой лекции: найдены до начала лечения с помощью первичных и вторичных проверок (потенциальные происшествия) или посредством еженедельных проверок и бдительностью во время лечения (реальные происшествия)
Клиническая среда

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Данные клинических происшествий
Категории из базы данных МАГАТЭ по
аварийным облучениям:
Конструкция аппарата
Калибровка пучков
Обслуживание
Планирование лечения и вычисление дозы
Симуляция
Укладка пациента и подведение дозы

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Общее:
Данные за пять лет по проверке планов облучения и вычисления дозы
Около 28000 планов / вычислений:
Ручной расчёт планов (вычисление мониторных единиц без использования планирующей системы)
Компьютеризированное планирование и расчёт (вычисление мониторных единиц с использованием планирующей системы)
Данные клинических происшествий

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Сколько происшествий происходит при планировании?
Первичный контроль выявил ~3 % случаев незапланированных “потенциальных происшествий” от общего числа планов.
Вторичный контроль (после первичного) выявил ~ ½ % случаев незапланированных “потенциальных происшествий” от общего числа планов.
Реальных происшествий произошло ~¼ % от всех случаев
Во время контроля вычислений было найдено, что на каждое реальное проишествие приходится ~14 потенциальных происшествий
Данные клинических происшествий

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Какого типа происшествия происходят при планировании?
Потенциальные происшествия были найдены в ~2.6 % случаях простых ручных расчётов
Потенциальные происшествия были найдены в ~3.4 % случаях более сложных компьютеризированных расчётов
Данные клинических происшествий

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Типы совершённых ошибок (в 17503 ручных расчётах)?
Данные клинических происшествий
Процентные глубинные дозы 86
Факторы выхода 62
Мощность дозы 22
Размер поля 18
ОТМ 15
Назначенная глубина 10
Запись более одного поля в столбик 9
Аппарат 8
Энергия 6
Не полные записи 6
Фактор выхода для пучка электронов 3
РИП/РИО 1
Фактор обратного рассеяния 1
Аппликатор для электронного поля 1
Фактор блока 1
ВСЕГО 114 1.4%

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Данные клинических происшествий
Типы совершённых ошибок (в 17503 ручных расчётах)?
(В) Ошибки во время ввода данных в ручную
Эквивалентные поля 36
Среднее разделение 15
ВСЕГО 51 0.3%
(С) Ошибки во время вычислений в ручную
Арифметические 77
Фактор подставки 33
Доза за фракцию 27
РИП поправка 10
Вычисление одного или двух встречных полей
2
ВСЕГО 149 0.8%

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Данные клинических происшествий
Типы совершённых ошибок (в 10327 компьютеризированных расчётах)?
(А) Ошибки при переносе данных в ручную
МЕ не того поля 40
РИП/РИО 23
Размер поля 12
Имя клина 11
Не полные запси 11
Аппарат 8
Энергия 6
Угол коллиматора 6
Болюс 6
РИП поправка 4
Изоцентричное смещение 3
Сдвиги 3
Положение пучка 2
Положение мишени 2
Неразбериха с этапами лечения 2
Положение спинного мозга 1
ВСЕГО 142 1.4%

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Данные клинических происшествий
Типы совершённых ошибок (в 10327 компьютеризированных расчётах)?
(В) Ошибки во время ввода данных в СПЛ
Название поля 14
Объём 8
Положение пациента 4
Направление клина 1
Позиция изоцентра 1
Добавление дозного плана 1
ВСЕГО 29 0.3%
(С) Ошибки во время вычислений в ручную для СПЛ
Арифметические 110
Фактор подставки 94
Доза за фракцию 30
Изодозная кривая 27
Сложение открытых и клиновидных МЕ
8
Эквивалентное поле 2
ВСЕГО 271 2.6%

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Общее:
1.4 % «потенциальных происшествий» при планировании возникали в процессе ручной передачи данных
1.8 % «потенциальных происшествий» при планировании возникали в процессе создания или вычисления данных
Данные клинических происшествий

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Выводы
В обычной клинике частота происшествий может составлять 3%. Благодаря хорошей системе безопасности большинство этих потенциальных происшествий может быть остановлено до того, как они перерастут в реальные происшествия (14 : 1).
Вероятность контроля опухоли указывает на то, что происшествие в несколько процентов может негативно сказаться на качестве лечения.
Многие происшествия имеют различную величину влияния: в следующий раз это происшествие может перерасти в аварию.

Prevention of accidental exposure in radiotherapy
Происшествия гораздо многочисленней и разнообразней аварийных облучений …
… Во избежании аварии убедитесь в том, что вы учитесь на происшествиях, имеющих место в вашей клинике!
Выводы