Первичная и вторичная профилактика инсульта с позиций доказательной медицины

Проблема инсульта в Европе
Вторая причина смерти: 10,9%, около 200 000 смертей в год

Виды инсультов
Ишемический инсульт
(или инфаркт мозга)
Внутримозговое
кровоизлияние
Субарахноидальное
кровоизлияние
Соотношение ишемического и геморрагического инсультов 4:1—5:1

Инсульт – актуальная проблема
является наиболее частой причиной инвалидности – 76%, деменции и эпилепсии
у пациентов, перенесших инсульт высока вероятность повторного инсульта (5-14% в год)

Немодифицируемые факторы риска
Возраст > 45 лет
Мужской пол
Низкая масса тела при рождении < 2,5 кг

Модифицируемые Ф.Р.
АГ
Курение
Сахарный диабет
Дислипидемия
Фибрилляция предсердий
Бессимптомный стеноз сонной артерии
Оральные контрациптивы
Диета и питание
Недостаточная физическая активность
Ожирение

Потенциально модифицируемые Ф.Р.
Мигрень
Метаболический синдром
Алкоголь, наркотики
Апноэ во время сна
Повышенная свертываемость крови
Воспаление и инфекции
Повышенный уровень липопротеина (а)
Гипергомоцистеинемия

Вклад различных факторов риска
в развитие инсульта
Asplung, 1999
С.Ю. Марцевич

Повышение АД увеличивает риск инсульта
MacMahon et al., Hypertens, Res 1994a;17
С.Ю. Марцевич

Peixoto. WhiteKidney Int 2007;71:855-860

Muxfeldt E.S., et al; 2009
У больных non-dipper
риск сердечно-сосудистых событий
больше в 2 раза vs dipper

Препараты, рекомендованные ESC/ESH для терапии АГ
Бета-блокаторы
Диуретики
Ингибиторы АПФ
АРА-II (сартаны)
Антагонисты кальция

Основные результаты исследования
Исследование JIKEI HEART показало, что применение ВалсартанА по сравнению с обычной терапией приводит к достоверному снижению риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (первичная конечная точка) на 39%
У пациентов, принимавших Валсартан, в сравнении с обычным лечением, отмечено достоверное уменьшение риска следующих индивидуальных компонентов первичной конечной точки:
- 40% снижение риска первичного или повторного инсульта
- 65% снижение риска госпитализации по причине стенокардии
- 47% снижение риска госпитализации по причине СН
- 81% снижение риска расслаивающей аневризмы аорты

R.M. Nixon et al. Int J Clin Pract 2009; 63 (5): 766–775.
Сравнение антигипертензивного действия сартанов
САД
ДАД
Cнижение АД , мм рт. ст.

Cнижение АД , мм рт. ст.
R.M. Nixon et al. Int J Clin Pract 2009; 63 (5): 766–775.
Сравнение антигипертензивного действия сартанов

Торговое наименование: Нортиван®
МНН: Валсартан
Лекарственная форма: таблетки покрытые
пленочной оболочкой с риской
Состав и форма выпуска:
Валсартан 40 мг N 30
Валсартан 80 мг N 30
Валсартан 160 мг N 30
Нортиван®

Биоэквивалентность препарата Нортиван® оригинальному валсартану

Лизиноприл – самый назначаемый иАПФ
IMS, `000 SU
периндоприл

Диротон®: уникальные особенности
Единственный ИАПФ 3-го поколения – максимальная эффективность и безопасность
Активное лекарственное средство – высокая эффективность при минимальных дозировках
Не депонируется в жировой ткани – лечение пациентов с повышенной массой тела
Не требует метаболизма в печени – препарат выбора при заболеваниях печени, при жировом гепатозе, у пожилых пациентов

Амлодипин – широко изученный антагонист кальция
Амлодипин снижает смертность и осложнения АГ
Снижает риск инсульта на 50%
Амлодипин уменьшает прогрессирование атеросклероза
PREVENT

Возможность повышения эффективности гипотензивной терапии
ESH/ESC Guidelines 2007/2009
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации 2010 (РМОАГ и ВНОК)
ДИРОТОН
КО-ДИРОТОН
ЭКВАТОР
Блокаторы АТ II рецепторов
АК недигид
ß-блокаторы

ДИРОТОН –
лизиноприл №1 в России
НОРМОДИПИН – самый назначаемый европейский амлодипин в России

HAMLET
trial
Hypertension therapy:
AMlodipine and Lisinopril
Evaluation Trial

Амлодипин 5 мг
Лизиноприл 10 мг
Амлодипин + лизиноприл
Экватор эффективен у
большего числа пациентов

Дозировки:
5+10 мг №10 и №30
- низкодозовая
комбинация
10+20 мг №30
- полнодозовая комбинация
ЭКВАТОР: 2 формы выпуска для индивидуального подбора терапии

Первичная профилактика инсульта
Прекращение курения – I B

Первичная профилактика инсульта. СД
Контроль АД < 130/80 мм рт.ст - I A
иАПФ или АРА для контроля АГ - I A
Статины снижают риск первого инсульта - I A
Монотерапия фибратами – IIb, B
+ фибратов к статинам неэффективно – III, B
Польза аспирина не была убедительно продемонстрирована, однако назначение аспирина целесообразно при высоком риске ССЗ - IIb, B

Статины у больных СД
Мета-анализ 2008 г. P.M. Kearney
14 рандомизированных исследований
18 686 б-х СД (1466 – 1 тип, 17 220 – 2 тип)

Первичная профилактика ишемического инсульта. Дислипидемия
Статины для первичной профилактики ИИ при ИБС или СД – I, A
Фибраты м.б.назначены при гипертриглицеридемии, НО их эффективность не установлена – IIb, C
Эффект никотиновой кислоты не доказан - IIb, C
Эзетимиб м.б. добавлен при недостижении целевого уровня ЛПНП, но эффект не доказан - IIb, C

Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза, 2011
ЛПНП на 1 ммоль/л
сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на 22%
Если экстраполировать результаты КИ,
то оптимальный профилактический эффект
дает снижение ЛПНП < 1,8 ммоль/л или
по крайней мере на 50%

Law, Wald, Rudnika BMJ 2003; 326
Эффект статинов на уровень ХС-ЛПНП
Недостаточно
для больных высокого риска
Достаточно

Jones P et al for the STELLAR study group.
Am J Cardiol 2003; 92: 152-160
Розувастатин уже в стартовой дозе 10 мг
позволяет достичь целевого уровня
ХС ЛПНП лечения у большинства пациентов

Риск развития середечно-сосудистых событий на 28% ниже при применении розувастатина по сравнению с другими статинами
Heintjes et al, Current Medical Opinion and Research, 2009

Годы
p<0,002
Розувастатин,
20 мг/сут
Плацебо
48%
n = 17 802
Кумулятивная частота возникновения (%)
Исследование JUPITER.
Розувастатин достоверно снижает
риск развития инсульта на 48%
Ridker PM, Glynn R. International Stroke Conference 2009; February 19, 2009; San Diego, CA.

Мертенил® - самый эффективный и быстродействующий статин
с полным спектром дозировок
Состав препарата:
Розувастатин кальция
Форма выпуска:
Таблетки 5, 10, 20 и 40 мг N 30

Мертенил ®
Уникальные особенности
Статин 4 поколения
– максимальная эффективность и безопасность
Быстрое начало действия
(90% эффективности через 2 недели терапии), быстрая стабилизация атеросклеротической бляшки
Отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий – препарат выбора при лечении пациентов с дислипидемией и сопутствующей патологией

Исследование SATURN
Розувастатин 40мг VS Аторвастатин 80мг/сут
1385 больных
104 недели
Розувастатин: достигнут более низкий уровень ЛПНП
ВСУЗИ коронарных артерий: ОАБ уменьшился на 6,39 мм3 vs 4,42 мм3 (р=0,01)
Регресс коронарного атеросклероза у 71,3% vs 64,7% (р=0,02)
N Engl J Med 2011;365:2078-2087.
Доказательная кардиология 1, 2012. С16-21.

Первичная профилактика инсульта. ФП
Скрининг – IIa, B
Варфарин [МНО 2,0 – 3,0]: I, A
Аспирин при низком/умеренном риске инсульта - I, A
Аспирин + клопидогрел повышает риск серьезных кровотечений – IIb, B

Оральные контрацептивы
При табакокурении у принимающих КОК высок риск ТЭЛА – III, C

Аспирин для первичной профилактики инсульта (1)
Оправдан, если польза выше риска (10-летний риск сердечно-сосудистых событий 6 – 10%): I, A
81 мг/сут или 100 мг через день м.б. полезно при достаточно высоком риске первого инсульта, если польза выше риска – IIa, B
Нецелесообразно при низком риске инсульта – III, A
Нецелесообразно при СД или бессимптомном заболевании периферических артерий в отсутствии ССЗ – III, B

Тромбо АСС
Таблетки
ацетилсалициловой кислоты,
покрытые кишечнорастворимой
пленочной оболочкой,
в дозе 50 мг и 100 мг,
в упаковке 30 таблеток

Аспирин в первичной профилактике инсульта
Аспирин 100 мг ч-з день VS плацебо, 10 лет
Снижение ОР первого инсульта на 17% (р=0.04)
ОР ИИ на 24% (р=0.009)
ТИА на 22% (р=0.01)
Женщины > 65 лет: ОР инсульта снизился на 30%
В.С. Задионченко и соавт. «Медицинский совет» №11-12 2011

Аспирин для первичной профилактики инсульта (2)
Женщины: ОР ИИ на 24% (р=0.02) без влияния на частоту ГИ (-2 ИИ на 1 000 пролеченных в теч.6,4 лет)
Мужчины: ОР ИИ на 69% (р=0.03)
Увеличение ОР крупных кровотечений у женщин на 68% (р=0.01), у мужчин на 72% (р<0.001)
Т.е. для развития 1 крупного кровотечения надо лечить 400 женщин и 303 мужчины на протяжении 6,4 лет

Профилактика инсульта у лиц, перенесших инсульт или ТИА

АГ (1)
Снижение АД рекомендуется перенесшим ИИ или ТИА более 24 ч назад – I, A
Поскольку это полезное воздействие распространяется как на пациентов с АГ, так и на лиц без данных о повышенном АД в анамнезе, следовать этой рекомендации целесообразно в отношении всех пациентов, перенесших ИИ или ТИА, у которых считается обоснованным снижение АД (IIa, B)

АГ (2)
Абсолютный целевой уровень и степень снижения АД не вполне определены и должны быть индивидуализированы, однако благоприятное воздействие было связано с его снижением примерно на 10/5 мм рт. ст., а нормальный уровень АД был определен как < 120/80 мм рт. ст. (руководство JNC 7) (IIa, B)
Модификация образа жизни ассоциирована со снижением АД и обоснованно считается частью комплексной антигипертензивной терапии (IIa, С)

АГ (3)
Оптимальная схема фармакотерапии для снижения АД до целевого уровня четко не определена, т.к. возможности прямого сравнения различных режимов ограничены. Накопленные данные свидетельствуют об эффективности диуретиков или комбинации диуретиков и ИАПФ (I, А)
Выбор препаратов д.б. индивидуальным и основываться на фармакологических свойствах, механизмах действия препаратов, а также специфических характеристиках пациента, которому могут быть показаны конкретные препараты (например, при почечной недостаточности, кардиальной патологии и СД) (IIa, B)

Липиды
Статины с выраженным липидснижающим действием (I, B)
Для получения максимальной пользы при лечении пациентов, перенесших ИИ или ТИА на фоне атеросклероза, но не имеющих явных проявлений ИБС, целесообразно снизить у них содержание ЛПНП по крайней мере на 50% или достичь целевого уровня ЛПНП < 70 мг/дл (IIa, В)
При низких ЛПВП м.б. рассмотрено назначение никотиновой кислоты или гемфиброзила (IIb, B)

Курение
Отказ от курения (I, C)
Избегать пассивного курения (IIa, C)
Эффективны любые средства лечения табачной зависимости (I, A)

Алкоголь
Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, злоупотребляющим алкоголем, следует уменьшить его потребление или отказаться от него (I, С)
Допустимо небольшое или умеренное потребление (не > 2 порций алкоголя в день для мужчин и 1 – для небеременных женщин); непьющим пациентам не рекомендовано начинать употреблять алкоголь (II b, B)

Физическая активность
Пациентам с ИИ или ТИА в анамнезе, способным на физическую активность, рекомендованы упражнения средней интенсивности (достаточные для того, чтобы пациент вспотел или у него значительно повысилась частота сердечных сокращений) длительностью по крайней мере 30 мин 1-3 раз в неделю (например, быстрая ходьба, занятия на велотренажере). Такие нагрузки снижают факторы риска и облегчают течение сопутствующих заболеваний, что снижает вероятность развития повторного инсульта (II b, С)

Фибрилляция предсердий у перенесших ИИ или ТИА (1)
Пароксизмальная/ постоянная ФП: варфарин, целевое МНО 2.5, диапазон 2.0 – 3.0 (I A)
Пациентам, которые не могут принимать пероральные антикоагулянты, рекомендована монотерапия аспирином (I, A)
Риск кровотечений клопидогрел + аспирин = варфарин, поэтому такая комбинация не рекомендована больным с геморрагическими противопоказаниями к приему варфарина (III, B)

Фибрилляция предсердий у перенесших ИИ или ТИА (2)
ИИ/ ТИА в предшествующие 3 мес. и временная необходимость прекращения приема варфарина--- НМГ п/к (IIa, C)
Альтернатива варфарину:
Прадакса на 35% эффективнее
Ксарелто: недостоверно ниже риск инсульта+ системной эмболии на 51%,
тенденция к более низкой частоте внутричерепных кровотечений и смерти из-за кровотечений

Антитромботическая терапия при некардиогенном инсульте/ ТИА
Антиагреганты предпочтительнее антикоагулянтов (I,A)
Для начальной терапии:
? Аспирин 50 – 325 мг/сут (I, A)
? Аспирин 25мг + дипиридамол 200мг 2 р/сут (I, B)
Клопидогрел (IIa, B)
Не рекомендовано: аспирин + клопидогрел из-за повышенного риска кровотечений (III, A)
Аллергия на аспирин – назначить клопидогрел (IIa, C)
Нет доказательств в пользу того, что повышение дозы аспирина пациентам, у которых инсульт произошел на фоне приема аспирина, является полезным

Аспиринорезистентность (АР)
Встречается у 16 – 30% лиц
Резистентность к аспирину в 4 раза повышает риск фатальных и нефатальных цереброваскулярных событий
Не модифицируется приемом других антитромбоцитарных препаратов
Эффективность аспирина в общей популяции ~ 25%
Тем не менее, практикующим врачам необходимо продолжать профилактическое назначение аспирина
Krasopoulos G., Brister S.J., Beattie W.S. et al. Aspirin “resistance” and risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta-analysis. BMJ. January 26, 2008;336;195-198

Медикаментозные вмешательства с доказанной эффективностью
Терапия АГ
Комбинированная терапия АГ

Медикаментозные вмешательства с доказанной эффективностью
Терапия АГ
Комбинированная терапия АГ
Статины
Антиагреганты, антикоагулянты