Уход при ревматизме

План
Ревматизм: актуальность проблемы, социальная значимость
Ревматизм: определение понятия, этиология, клиника, диагностика, лечение, прогноз, исход, профилактика
Основные проблемы при ревматизме. Решение проблем с позиции сестринского процесса
Решение некоторых проблем пациента

Ревматизм: актуальность проблемы, социальная значимость
болеют в основном дети и молодые люди с генетической предрасположенностью
женщины в 3 раза чаще
исходы ревматизма являются в большом проценте случаев причинами инвалидности из-за недостаточности кровообращения у лиц зрелого возраста

Ревматизм — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы.

Этиология
Бета гемолитический стрептококк группы А

Патогенез
Токсическая теория: продукты жизнедеятельности стрептококка (стрептолизины О и S, протеазы, дезоксирибонуклеазы) оказывают токсическое действие на организм

Патогенез
Иммунная: основана на том, что после внедрения стрептококка до начала заболевания проходит 3 недели, в течение которых образуются противострептококковые антитела

Патоморфология:
Стадия мукоидного набухания:
происходит накопление кислых мукополисахаридов)
длится 4 - 6 недель.
Возможно обратное развитие.

Патоморфология:
Стадия фибриноидных изменений:
дезорганизация коллагеновых волокон, т.е. нарушение их структуры, больше в эндокарде и образование фибриноида.
Длительность 4 - 6 недель.
Обратима.

Патоморфология:
Образование гранулемы Ашофф-Талалаева - морфологическая единица ревматизма. Образование группы клеток, их разрастание, среди которых выделяют особые клетки Аничкова.
Длительность 4 - 6 недель.
Обратима.

Патоморфология:
Склеротические процессы:
разрастание грубой соединительной ткани.
Необратима.
В это время формируется порок сердца, кардиосклероз.
Длительность 4 - 6 недель.

Клиника
Латентный (преморбидный) период. От начала внедрения возбудителя до явных клинических проявлений.

Клиника
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), первичная атака - период острых клинических проявлений
Повторная ОРЛ

Клиника
Исходы:
А) выздоровление
Б) Хроническая ревматическая болезнь
без порока
с пороком

Хроническая ревматическая болезнь
Клинически проявляется:
эпизодами повторной острой ревматической лихорадки (суставной синдром, поражение серозных оболочек, легких, печени, почек)
ведущим является кардит с прогрессирующей недостаточностью кровообращения.

Латентный (преморбидный)
От начала внедрения возбудителя (ангина, фарингит, пневмония, синусит…) до явных клинических проявлений ревматизма.

Латентный (преморбидный)
бессимптомно
клинические симптомы выздоровления от острой стрептококковой инфекции
симптомы затянувшегося течения острой стрептококковой инфекции: недомогание, артралгии, носовые кровотечения, бледность кожного покрова.

Латентный (преморбидный)
ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия
ЭКГ: экстрасистолия, тахикардия
Иммунный статус: увеличение титра антистрептолизина О, S.

Период острых клинических проявлений – острая ревматическая лихорадка, первичная атака
Начало: острое или подострое. Через 7-14 дней после острой стрептококковой инфекции.
Температура до 39-40° без озноба.
Особенность современного течения: лихорадка может быть не столь выражена.

Полиартрит – воспаление суставов
Общие признаки артрита (неспецифические):
боль в суставах,
отечность тканей над воспаленными суставами,

Полиартрит – воспаление суставов
Общие признаки артрита (неспецифические):
покраснение кожи
местное повышение температуры кожи (горячая на ощупь)
ограничение объёма движений в суставе

Специфические признаки:
поражение крупных суставов (коленные голеностопные, тазобедренные, локтевые, плечевые, лучезапястные)
летучесть - нарастание признаков воспаления суставов в одной группе с их угасанием в другой
симметричность - одновременное поражение суставов на одном уровне на симметричных сторонах

Специфические признаки:
сравнительно быстрый эффект от противовоспалительных препаратов, признаки воспаления исчезают даже самостоятельно, без лечения через 8-10 суток
не остается деформации после стихания воспалительного процесса

Кардит – воспаление эндокарда и миокарда
Ревматическим процессом охватываются все слои:
эндокардит - воспаление эндокарда
миокардит - воспаление миокарда
кардит – воспаление эндокарда и миокарда
перикардит – воспаление перикарда
панкардит – воспаление всех трёх оболочек

Эндокардит - воспаление эндокарда
изменение систолического шума на верхушке спустя 2-3 недели от начала острых проявлений:
более интенсивный
усиливается при перемене положения
сопровождается волной лихорадки с ознобом.
Исход: формирование порока сердца.

Миокардит – воспаление миокарда
3 формы (степени тяжести) кардита
Легкая : нет увеличения размеров сердца и нет застойной сердечной недостаточности.
Средняя : увеличение размеров сердца - кардиомегалия, нет застойной сердечной недостаточности.
Тяжелая : кардиомегалия, признаки сердечной недостаточности и тяжелые нарушения ритма.

Виды миокардита по площади поражения:
очаговый
диффузный миокардит

Очаговый миокардит
состояние средней тяжести,
признаки сердечной недостаточности отсутствуют (редко одышка)
слабая боль и неприятные ощущения в области сердца
сердцебиение

Очаговый миокардит
АД - норма
сердце в размерах не увеличено
тоны сердца могут быть слегка приглушены (1 тон)
мягкий систолический шум

Диффузный миокардит
тяжелое общее состояние
выраженная слабость
признаки острой сердечной недостаточности
выраженная тяжесть, боль в области сердца
нарушение ритма и частоты (ТК, БК, синусовая аритмия)

Диффузный миокардит
верхушечный толчок слабый
увеличение сердца (при перкуссии левая граница смещена влево)
аускультация: глухость тонов, патологические 3 и 4 тоны, систолический шум у верхушки (мышечный)
кожный покров бледный или цианоз
Исход: ревматический кардиосклероз

Ревматический перикардит – воспаление перикарда
Виды перикардита:
Сухой
Экссудативный

Сухой перикардит (фибринозный)
постоянная боль в области сердца, больше по левому краю грудины
аускультация: шум трения перикарда по левому краю грудины

Экссудативный перикардит
повышение лихорадки, ухудшение состояния
жалобы на боль, давление в груди
одышка, усиливается в положении лежа
верхушечный толчок не пальпируется
границы сердца увеличены влево

Исход перикардита
Спаечный процесс в перикарде

Поражение других органов и систем
В основе их лежит иммунное воспаление и ревматический васкулит – воспаление сосудов.

Нервная система - малая хорея
В детском и юношеском возрасте. Протекает с рецидивами, но к 17-18 годам заканчивается.

Нервная система - малая хорея
Клиника:
внезапное изменение психического состояния ребенка: плаксивость, эмоциональная неустойчивость, пассивность, повышенная утомляемость,

Нервная система - малая хорея
двигательное беспокойство с гиперкинезами (гримасничанье, невнятность речи, дизартрия, нарушение почерка, насильственные вычурные движения туловища)
мышечная слабость с гипотонией: симптом «дряблого плеча», невозможность удержать ложку

Малая хорея
Малая хорея (ревматическая хорея, хорея Сиденгама). Хорея – от греческого «пляска». В 15 веке в Европе широко распространился вид истерии, которую называли пляской Святого Витта. В 1686 году Сиденгам назвал этим термином описанную им ревматическую хорею. Непроизвольные движения при попытке держать руки прямо перед собой. Пальцы сгибаются, голова отклоняется, кисти поворачиваются. Движения быстрые, беспорядочные, плавные и размашистые, сопровождаются подёргиванием мимических мышц. Хорея развивается через несколько месяцев после стрептококковой инфекции, в основном у детей и подростков, чаще у девочек. Хореические движения развиваются постепенно и могут захватывать все группы мышц. Малая хорея продолжается несколько месяцев и после 18 лет, как правило, прекращается.

Кожный покров - ревматический дерматит
Кольцевидная эритема: бледно-розовые с синеватым оттенком кольцевидные высыпания, не возвышаются над покровом кожи, легко исчезают при надавливании, не оставляют пигментации, шелушения

Кожный покров - ревматический дерматит
Ревматические узелки в коже, сухожилиях, фасциях сосудах. На 2-3 неделе ревматической атаки около суставов пальцев рук, ног, коленных, локтевых, на разгибательных поверхностях
Экссудативная эритема

Кольцевидная эритема
бледно-розовые с синеватым оттенком кольцевидные высыпания, не возвышаются над покровом кожи, легко исчезают при надавливании, не оставляют пигментации, шелушения

Экссудативная эритема

Лёгкие
ревматические пневмониты: клиника пневмонии
ревматический плеврит: сухой или экссудативный.
Нет эффекта от лечения антибиотиками.
Положительный эффект от лечения НПВП.

Почки
кратковременная протеинурия
микрогематурия
редко цилиндрурия
клиника гломерулонефрита без отёков и высокого АД

Органы пищеварения
абдоминальный синдром: приступообразная боль в животе, с мышечным напряжением, метеоризмом, рвотой, поносами или запорами
нарушение функции поджелудочной железы
нарушение функции печени (диффузный гепатит)

Полисерозит – воспаление серозных оболочек
плеврит – воспаление плевры
перикардит – воспаление перикарда
перитонит – воспаление брюшины

Диагностика

Большие диагностические признаки - признаки Киселя — Джонса – это совокупность признаков, при наличии которых диагноз достоверен
Ревматический анамнез: стрептококковая инфекция: ангина или фарингит, или скарлатина + латентный период 10-14 дней
Ревматический кардит
Ревматический полиартрит
Ревматическая хорея
Ревматическая кольцевидная эритема
Узелковая эритема

Малые диагностические признаки – это совокупность признаков, при наличии которых диагноз вероятен
повышение температуры
адинамия
утомляемость
раздражительность
слабость
носовое кровотечение
абдоминальный синдром
артралгия

Лабораторные показатели
Специфические:
увеличение титра антистрептококковых антител:
АСЛ-О, АСЛ-S, АСК,
Фибриноген,
Серомукоид,
ДФА

Лабораторные показатели
Неспецифические:
ОАК: Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гипохромная анемия, эозинофилия
БАК: Диспротеинемия, С-РБ высокий, альфа-2 и гамма-глобулины

Хроническая ревматическая болезнь сердца
с пороком сердца
без порока на фоне:
кардиосклероза: нарушение проводимости и ритма
дистрофии миокарда

ЛЕЧЕНИЕ
1 этап - стационарный — лечение активной фазы;

ЛЕЧЕНИЕ
2 этап — послебольничное лечение в местном санатории, загородном стационаре или в поликлинике (завершение лечения, начатого в стационаре);

ЛЕЧЕНИЕ
3 этап — лечение в поликлинике и длительное многолетнее диспансерное наблюдение ревматологом.

Режим
Постельный :
при тяжелом кардите — около 2 недель,
при кардите средней тяжести — примерно 10 дней,
при легком кардите — 5 дней,
постепенное расширение режима, присоединение ЛФК.
К моменту выписки больной должен быть переведен на свободный режим.

Диета
поваренная соль не более 3—6 г/сут,
углеводы до 200 г/сут,
белки до 2 г/кг • сут
Желательны овощи, фрукты, богатые витаминами группы В, С, Е, соли калия,
противопоказаны аллергизирующие продукты (цитрусовые, мед, шоколад, кофе, какао, клубника)

Медикаментозная терапия
1. Антибактериальные средства
Цель: ликвидация очага стрептококковой инфекции в носоглотке.

1. Антибактериальные средства
Бензилпенициллин в течение 10—14 дней.

Препараты пенициллиновой группы:
феноксиметилпенициллин по 0,5-1,0 г 4 раза в день,
амоксициллина по 0,5 г 3 или 1,0 г 2 раза в день.

Макролиды
спирамицин (ровамицин)
азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин

Комбинированные препараты
амоксициллин-клавунат,
ампициллин-сульбактам

цефалоспорины :
Цефалексин
Цефаклор
Цефиксим

Новые противострептококковые антибиотики:
Томицид
Имудон

2. НПВП
диклофенак
ацетилсалициловая кислота
ибупрофен

3. Глюкокортикоиды
преднизолон

4. Аминохинолиновые препараты
делагил
плаквенил

5. Витаминотерапия и метаболическая терапия
большие дозы витамина С
рибоксин
милдронат
неотон, продектин (триметацидин), триметазидин (предуктал)

6. Симптоматические средства
при развитии недостаточности кровообращения : сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, препараты калия,
при развитии аритмий — антиаритмические препараты

Профилактика ОРЛ
Виды профилактики
Первичная
Вторичная

Первичная профилактика
Цель первичной профилактики — организация комплекса индивидуальных, общественных и общегосударственных мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости острой ревматической лихорадки

Первичная профилактика
санация хронического тонзиллита,
лечение родственников больных РЛ,
закаливание,
организация здорового быта,
санаторное лечение,
своевременная и адекватная терапия острых заболеваний верхних дыхательных путей (ангин и фарингитов), вызванных бета гемолитическим стрептококком группы А.

Вторичная профилактика
Цель вторичной профилактики - предупреждение рецидивов хронического ревматизма у лиц, уже перенесших ОРЛ.

Мероприятия вторичной профилактики
Пенициллины пролонгированного действия (бициллины, бензатин-пенициллин). В России они выпускаются в виде бициллина-1 и бициллина-5, содержащего 1 часть бензилпенициллина новокаиновой соли и 4 части бициллина-1. Бициллин-1 вводят внутримышечно в дозе 1,2 млн ЕД 1 раз в неделю. Бициллин-5 вводят внутримышечно в дозе 1,5 млн ЕД 1 раз в 2 недели.

Мероприятия вторичной профилактики
бензатинбензилпенициллина 1 раз в 3 недели в/м (детям до 25 кг 600 000ЕД; более 25 кг 1 200 000 ЕД; взрослым – 2 400 000 ЕД), аналогами которого в других странах являются пендепон (Чехия), тардоциллин (Германия), ретарпен (Австрия), экстенциллин (Франция), бензациллин (Болгария).

Мероприятия вторичной профилактики
Бициллинопрофилактика должна проводиться круглогодично без перерывов.
Длительность бициллинопрофилактики экспертами ВОЗ определяется в соответствии со следующими правилами:
при отсутствии клинических симптомов поражения сердца и очагов активной хронической инфекции (без кардита) — не менее 5 лет после последней атаки ОРЛ, но прекращается не ранее, чем по достижении пациентом 18 лет (по принципу: «что дольше»)

Мероприятия вторичной профилактики
после перенесенного кардита — не менее 10 лет после первой атаки или до 25-летнего возраста и более.
Больным с ХРБС и тем, кому выполнялась хирургическая коррекция порока сердца, эксперты ВОЗ рекомендуют проводить вторичную профилактику ОРЛ в течение всей жизни.

Текущая профилактика
Цель текущей профилактики:
предотвращение ОРЛ
предотвращение развития инфекционного эндокардита

Текущая профилактика
антибактериальные препараты, к которым чувствителен стрептококк, назначаются всем больным, перенесшим ОРЛ, при интеркуррентных инфекционных заболеваниях и малых операциях (экстракция зуба, аборт, тонзиллэктомия и др.)