Гнойно-воспалительные заболевания женских половых органов

Тубоовариальный абсцесс – гнойное образование придатков

Причины-провокаторы гнойного воспаления
ВМК
Известен также «фитильный эффект» нитей ВМК:
способность усиков к восходящему и
персистирующему распространению инфекции

Тубоовариальный абсцесс

Тубоовариальный абсцесс. Клиника.
- особая тяжесть на фоне ВМК
- извлечение ВМК усугубляет состояние
- волнообразность течения
(обострения, ремиссии)
Субъективно
- боли
- повышение t
- нарушение менструального цикла
- гнойные бели (признак гнойного эндометрита)
- симптомы тяжелой гнойной интоксикации
(слабость, снижение работоспособности, нарушение сна, анорексия)

Тубоовариальный абсцесс. Клиника.
Объективно
- придатки с маткой пальпируются в едином конгломерате - нечеткие контуры, неравномерная консистенция, резкая болезненность, полная неподвижность
- матка отдельно не пальпируется
- вовлечение в процесс параметрия, паравезикальной клетчатки, задне-боковой параметрит
- конгломерат доходит до стенок таза

Полиорганные нарушения при тубоовариальных абсцессах
Длительному течению гнойного процесса сопутствует нарушение функции практически всех органов и систем.
Печеночная недостаточность: гипопротеинемия
диспротеинемия
Почечная недостаточность: «мочевой синдром»
протеинурия
лейкоцитурия
микрогематурия
цилиндрурия
Кровь: анемия
гиперкоагуляция

Диагностика тубоовариального абсцесса
Анамнез (развитие): ВМК
Жалобы: упорно нарастают во времени с периодическим улучшением и ухудшением
Бимануальное исследование конгломерат до стенок таза
Прямокишечно-влагалищное исследование: вовлечение слизистой, её отечность, неподвижность, деформация (выпячивание)
Дополнительные методы: УЗИ, КТ,МРТ

Эхография – основной дополнительный метод диагностики
Эндометрит (включения с нечеткими контурами – микроабсцессы)
Спаечный процесс в малом тазу
Придатковые образования фиксированы к ребру и задней поверхности матки
В малом тазу – единый конгломерат без четких контуров
Форма неправильная
Размеры S – 20-30 см
Внутренняя структура гнойника неоднородна, отсутствие сосудистой сети
Диагноз раньше, чем клинически!

УЗИ-диагностика

Диагностика тубоовариального абсцесса
Компьютерная томография
- самая высокая информативность (100%)
- возможности ограничены - содержат полости с гнойным содержимым
(от 1 до 5)
- толщина капсулы до 1 см!
- вовлечение соседних органов, клетчатки
- лимфаденит – 50%
- лапароскопия
- пункция
- кульдоцентез
Инвазивные методы диагностики
неинформативны и противопоказаны

КТ диагностика

Осложнения тубоовариального абсцесса
Перфорация гнойника
Разлитой гнойный перитонит
Сепсис, септический шок
Перфорации гнойника предшествуют:
Ухудшение общего состояния
Повышение t0 до 38-390С
Ознобы
Нарастающие боли внизу живота пульсирующего характера
Появление тенезмов, жидкого стула
Учащенное мочеиспускание

Тубо-овариальный абсцесс (гнойное мешотчатое образование придатков)
Интубационный наркоз
Нижнесрединная лапаротомия
Гистерэктомия с трубами, (яичники- на операционном столе)
Лечение сепсиса

Перитонит
В акушерско-гинекологической практике (вторичный)
диффузный воспалительный процесс брюшины любой этиологии,формы локализации, степени выраженности

Перитонит
Акушерский (после кесарева сечения)
- ранний (2 сутки) – хориоамнионит
- средний (4-5 сутки) – парез кишечника
- поздний (7-12 сутки) – несостоятельность швов на матке
Гинекологический (вторичный)
- тубоовариальный абсцесс (перфоративный)
- послеоперационный

гной в брюшной полости

Клиника.
Субъективно
- усиление болей в животе
- одышка
- тошнота, рвота
- жидкий стул
- жар, озноб
- сухость во рту, жажда
- бели, выделения ихорозные
- отсутствие отхождения газов

Клиника.
Объективно
- бледность с цианозом
- язык сухой, обложен
- гемодинамика АД, Ps
- живот не участвует в акте дыхания
- живот вздут
- парез – перистальтики нет
- пальпация живота болезненная во всех отделах

Клиника.
Объективно
- живот напряжен даже при поверхностной пальпации
- глубокая пальпация невозможна
- симптомы напряжения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя положительны)
- перкуторно – жидкость в брюшной полости
- нависание сводов влагалища
- адинамия, спутанность сознания
- лицо «маска Гиппократа»
Возвратность симптомов в акушерстве

Фазы перитонита
Реактивная
Токсическая
Терминальная

Перитонит. Диагностика.
Локальная и распространенная боль в животе
Локальная или распространенная болезненность при пальпации живота
Локальная или распространенная мышечная защита (напряжение – «дефанс») при пальпации
Положительная перитонеальная симптоматика

Диагностика.
Общие признаки перитонита.
диспептический синдром
тошнота, рвота, застойное содержимое в желудке, вздутие живота, парез, отсутствие отхождения кала, газов
признаки дегидратации гиповолемии, эндотоксикоза
сепсис (SIRS) абдоминальный
полиорганная недостаточность

Перитонит.
Дополнительные диагностические критерии.
Лабораторные исследования
Кровь.
- лейкоцитоз – нарастание
- сдвиг формулы влево – нарастание (юные)
- лейкоцитарный индекс интоксикации – нарастание
- «токсическая зернистость»
- анемия
- гипоальбуминемия (гипопротеинемия)
- гипербилирубинемия
- повышение уровня креатинина
- показатели системы коагуляции (признаки ДВС)

Перитонит.
Дополнительные диагностические критерии.
ЭКГ – снижение вольтажа
УЗИ брюшной полости – жидкость
Обзорная R-графия легких – билатеральные инфильтраты

Перитонит.
Лечение.
Основой комплекса лечебных
мероприятий является своевременное
оперативное вмешательство с
обязательной ликвидацией источника
перитонита, качественной санацией
брюшной полости и адекватным
дренированием.
Перитонит является абсолютным
показанием к экстренному (срочному)
оперативному вмешательству

Перитонит после кесарева сечения
Гинекологический перитонит
Нижнесрединная лапаротомия
Аспирация содержимого
Ревизия органов м/т, брюшной полости
Гистерэктомия с трубами
Разъединение сращений
Санация. Дренирование

Перитонит.
Ведение в послеоперационном периоде
в условиях отделения реанимации и ИТ
адекватное обезболивание инфузионная терапия (по показаниям)
препараты инотропного действия
(допамин, норадреналин, сердечные гликозиды)
антибиотики (β-лактамные пенициллины, цефалоспорины III поколения, карбопенемы)

Компоненты терапии
Эмпирическая рациональная антибактериальная терапия
Противовоспалительная
Дезинтоксикационная
Иммуномодулирующая
Десенсибилизирующая
Симптоматическая (вспомогательная)

Антибактериальная терапия
Воздействие на аэробов, анаэробов
Учесть грам(+) и грам(-)возбудителей
Элиминация внутриклеточных (ИППП)
Профилактика раневой и нозокомиальной (госпитальной) инфекции-резистентные формы
Обеспечить перекрытие всего спектра возбудителей
Принципы:

Эмпирическая терапия
Максимальные разовые и суточные дозы
Ступенчатая терапия(парентерально, -энтерально)
Длительность терапии 5-10 сут.(до N t +48 ч)
При угрозе материнской смертности, тяжелых осложнениях- а/б резерва
(цефалоспорины IVп. карбапенемы)
Комбинированная терапия
НЕ применять незащищенные пенициллины!