ACLS (Advanced Cardiac Life Support)

Цель лекции
По завершению лекций вы должны будите уметь:
Диагностировать внезапную коронарную смерть по основным клиническим признакам
Проводить расширенные реанимационные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности на догоспитальном этапе
Знать критерии эффективности проведения СЛР

Факторы риска
АГ
Гиперхолестеринемия
Курение
Ожирение
Снижение толерантности к глюкозе
Психоэмоциональные нагрузки
В основе внезапной коронарной смерти лежит VF предшественник которой VT

Основные механизмы внезапной коронарной смерти
Желудочковая тахикардия
Желудочковая фибриляция
Трепетание желудочков
Электромеханическая диссоциация
Асистолия

Ларингиальная маска

Интубация трахеи

ACLS расширенная BLS с использованием медикаментов
СЛР-АНД (анализ ритма)-шоковый ритм (VT или FV)
–1 шок- разряд 200дж СЛР 2мин (доступ к в/в)-анализ ритма – шоковый ритм (VT или FV)
- 2 шок разряд 260дж (в/в струйно адреналин 1мг-1мл, промыть 100 мл 0,9% физ. Р-ра + ларингиальная маска + капнограф)- СЛР 2 мин- анализ ритма- шоковый ритм (VT или FV)
-3 шок разряд 300 дж (5% амиодорон 300 мг - 6мл вместо амиодорона можно дать кордарон 300 мг на 5% глюкозе в/в струйно )- СЛР 2 мин- анализ ритма- шоковый ритм (VT или FV)
С 2018 года в протокол вернули 1-2% лидокаин в дозе 1,0-1,5 мг/кг (в среднем 120мг 2%-6мл) вместо амиодорона если есть аллергия на препараты йода, повторная доза при необходимости в дозе 0,5-0,75 мг/кг (60 мг 2%-3мл) max доза лидокаина 3мг/ кг с интервалом 5-10 мин.
ПОДУМАЙ о ПРИЧИНЕ нарушения ритма!!!
-4 шок разряд 360 дж (5% амиодорон 150мг -3мл+1мг адреналина -1мл) – СЛР 2 мин – анализ ритма-шоковый ритм
- 5шок разряд 360 дж (не снижаем)-СЛР 2 мин- анализ ритма-шоковый ритм
-6 шок разряд 360 дж (адреналин 1 мг каждые 3-4мин)
вводим адреналин при VF для того чтобы мелковолновые колебание перевести в крупноволновые

Алгоритм при остановки сердца
качественная СЛРкомпрессии 2 руками на глубину 5 см. с частотой 100-120 мин
минимизация интервалов между компрессиями
избегать гипервентиляции
меняться каждые 2 мин, если вы устали
чередовать 30/2 компрессии к вдохам
контролировать капнографию PetCO2<10mmHg. Необходимо улучшить качественную СЛР
Внутриартериальное давление, если диастолическое давление<20mmHg необходимо улучшить качественную СЛР
Дефибриляция Бифазная от 120-200 джоулей. последующие дозы могут быть эквивалентны можно расмотреть и более высокие дозы. Монофазный -360J
Лекарственная терапия: эпинефрин 1мг каждые 3-5 мин. Амиодорон первая доза 300мг. Вторая 150мг
Эндотрахеальная интубация для продвинутой Airway
Мониторинг капнографии
1 дыхание каждые 6 сек (10 в мин) c непрерывно проводимой компрессией
Спонтанное востановление кровообращения ROSC- появление пульса и АД, с постоянным мониторингом и PetCO2> 40mmHg
Обратимые причины; гиповолемия, гипоксия, ацидоз, гипер или гипокалемия, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, токсины, ТЭЛА, тромбоз коронарный артерий

ROSC- возврат спонтанной циркуляции (появление пульса)
Если после разряда появился пульс, а дыхания самостоятельного нет
Алгоритм при ROSC
Оптимизация вентиляции и оксигенации (поддерживать сатурацию О2>92-98%), поддерживать продвинутую Airway и поддерживать нормальную капнографию, не допускать гипервентиляции
Лечение гипотонии; болюсное введение вазопрессоров. Лечение основного заболевания
12 канальное ЭКГ - STEMI – на коронарографию
Следуйте коммандам, управление температурой (гипотермия)
Расширенный уход
Вентиляция оксигенация 10 дыханий в 1 мин. PetCO2 35- 40mmHg, SpO2>92%
1-2 литра физраствора или лактат рингера
Капельное вливание эпинефрина 0,1-0,5 мгр/кг в минуту ( 70 кг -7-35 мгр в мин)
Поддерживать АД > 90 мм рт ст, при падении АД<90 препаратами выбора являются норадреналин (при тахикардии) и допамин (брадикардия)
Лечение обратимых причин

- адреналин (1мг/мл) 0,1-0,5 мкг/кг в мин (вес 70 кг 7-35мкг в мин)
- 4% Допамин (в 1 мл-40 мг) разводят 10 мл- 400 мг в 250 мл физ.р/ра и вводят со скоростью 5-10 мкг/кг в мин
- Норадреналин (1мг/мл) 0,1-0,5/кг в мин при весе 70 кг от 7-35 мкг в мин:
1. Капельница: к 40 мл препарата 1 мг/мл необходимо добавить 5% раствор декстрозы в объеме 460 мл;
2. Шприцевая инфузионная помпа: к 4 мл препарата 1 мг/мл необходимо добавить 5% раствор декстрозы в объеме 46 мл.

Когда вводить в гипотермию?
Если пациент в сознании то не вводит в гипотермию, без сознания - гипотермия до 32 -36 градусов на 24 часа. (снижение температуры приводит к снижению обменных процессов и снижению потребления О2, снижение выработки молочной кислоты, которая попадая в кровяное русло приводит к отравлению).
- Гипотермию проводят только в госпитальных условиях одевают скафандр с термометром 32-34 градуса.
- Время взять анализы ( тропонин тест, электролиты, другие анализы)

Остановка сердца у беременных
ПРИЧИНЫ:
Осложнение после применения анестезии
Кровотечения
Сердечно-сосудистые заболевания
Реакция на ЛС
Эмболия
Повышение температуры тела
Общие причины не связанные с беременностью (обратимые причины)
Гипертензия

Остановка сердца у беременных
Восстановление проходимости дыхательных путей для вентиляции и оксигенации
Отказ от наблюдения за состоянием плода
Если пациента до остановки сердца получала инфузию сульфата магния, следует ее прекратить и в/в ввести кальций хлорид или кальций глюконат

Остановка сердца у беременных
2020 г. (новая информация). Так как беременные более подвержены гипоксии, во время реанимации беременных при остановке сердца следует в первую очередь провести оксигенацию и восстановить проходимость дыхательных путей.
2020 г. (новая информация). Из-за возможных помех для реанимации матери при остановке сердца следует отказаться от наблюдения за состоянием плода.
2020 г. (новая информация). Мы рекомендуем поддерживать заданную температуру беременных, находящихся в состоянии комы после реанимации при остановке сердца.
2020 г. (новая информация). Во время поддержания заданной температуры беременной следует непрерывно контролировать появление брадикардии плода, а также обратиться за консультацией к акушерам и неонатологам.
Основания. Рекомендации по реанимации при остановке сердца у беременных были пересмотрены в обновленных рекомендациях от 2015 г. В научном докладе AHA от 2015 г.7 Из-за ускорения метаболизма у беременных и снижения функциональной остаточной емкости легких из-за беременной матки при СЛР особенно важно восстановить проходимость дыхательных путей и выполнить вентиляцию и оксигенацию, чтобы снизить риск поражения головного мозга плода.
Оценка сердечного ритма плода во время остановки сердца матери не дает преимуществ и может отвлекать реаниматоров от выполнения реанимационных процедур. При отсутствии противоположных данных следует поддерживать заданную температуру беременных, перенесших остановку сердца, как и всех остальных пациентов в таком состоянии, учитывая состояние плода в утробе.

Лечение и поддержка во время восстановления
2020 г. (новая информация). Мы рекомендуем предоставить выжившим после остановки сердца и осуществляю­щим уход лицам комплексный план выписки, созданный с привлечением специалистов разного профиля. В план следует включить рекомендации относительно медицинского и реабилитационного лечения, а также прогноз восстановления активности и возобновления работы.
2020 г. (новая информация). Мы рекомендуем провести структурированную оценку тревожности, депрессии, посттравматического стресса, утомляемости у выживших после остановки сердца и осуществляющих уход лиц.
Основания. Восстановление после остановки сердца продолжается долгое время после первичной госпитализации. Во время этого периода пациентам требуется поддержка, чтобы обеспечить их оптимальное физическое, когнитивное и эмоциональное состояние восстановить их ролевое социальное функционирование. Этот процесс должен начинаться во время первичной госпитализации и продолжаться требуемое время.

Разбор действий для реаниматоров
2020 г. (новая информация). После случаев остановки сердца для непрофессиональных реаниматоров, бригады скорой медицинской помощи или медицинских работников больницы может быть полезно провести разбор действий и обеспечить их дальнейшее наблюдение для получения эмоциональной поддержки.
Основания. После проведения или непроведения БСЛР у реаниматоров может возникать тревожность или посттравматический стресс. У работников больницы могут также проявляться эмоциональные или психологические эффекты от ухода за пациентами с остановкой сердца. Разбор действий в команде позволяет проверить качество выполнения процедур (образование, повышение качества), также определить естественные источники стресса, связанные с уходом за пациентом, находящимся в предсмертном состоянии.

Лечение обратимых причин 5Н и 5Т
6Н 6Т
1.Гипоксия
2. Гипотермия
3.Гиповолемия
4. Гипо или гипер К+
5. Ацидоз
1.Токсины
2.Томпонада сердца
3.Тромбоз коронарных сосудов
4.ТЭЛА
5.Напряженный пневмоторакс

АСИСТОЛИЯ
Если после разряда произошла асистолия
Как можно быстрее в/в или в/костно адреналин
Капнография
Продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ
Одновременно наладить в/в инфузию
Интубация трахеи
Продолжать непрямой массаж сердца и ИВЛ
Постоянно думать о причине!!!

Электромеханическая диссоциация
Продолжить непрямой массаж сердца и ИВЛ
Наладить в/в инфузию
Адреналин 1 мг в/в струйно
Интубация трахеи
Продолжать непрямой массаж сердца и ИВЛ

Каждое изменение в состоянии пациента в ACLS анализируется по системе АВС
A - airway (проверка проходимости дыхательных путей -отсосать мокроту
В - breath (обеспечение дыхания -подключение к ИВЛ, + О2 поднять сатурацию выше 94%)
С - circulation ( проверить кровообращение измерить АД- обычно низкое в первую очередь:- в/в раствор Рингера лактат или 0,9% физ. р-р в дозе 1-2 литра струйно. Если АД не поднимается даем допамин или норадреналин) Допамин поднимает пульс - тахикардия. если итак тахикардия допамин не даем, даем норадреналин т.к. он мягче действует и тоже поднимает пульс. Норадреналин вызывает сильную местную вазоконсрикцию поэтому вводим норадреналин в центральную вену или через в/в катетер размер катетера зависит от джи - чем тоньше катетер тем больше число джи .
+ ЭКГ
+ сахар крови
В стадии С нельзя переводить пациента!!!
+Капилярное наполнение используют в полевых условиях если не возможно измерить АД

Причины гипокапнии (снижение Pet CO2)
Гипотермия
Гипотония
Резкое снижение ОЦК
Остановка кровообращения
ТЭЛА
Гипервентиляция
Бронхоспазм
Бронхообструкция
Причины связанные с оборудованием
-утечка в дыхательном контуре
-смещение носовой конюли
-изменение положения индотрахиальной трубки

Аритмии – наиболее частая причина внезапной смерти
Около 13% случаев смерти возникают внезапно, из них у 88 % была внезапная сердечная смерть (ВСС)
ВСС возникает с частотой 0,36–1,28 на 1000
Причина ВСС:
фибрилляция желудочков - 62,4 %
брадиаритмии -16,5 %
пируэт-тахикардия 12,7 %
желудочковая тахикардия - 8,3 %
Аритмии являются непосредственной причиной смерти ~ 25% больных с ОКС
требуют при развитии опасных для жизни нарушений быстрых и грамотных действий медицинского персонала
сопровождаются в тяжелых случаях расстройствами функции жизненно важных органов
сопровождаются высоким % врачебных ошибок
вызывают страх и у пациента и у врача

Строение
проводящей системы сердца
Левая ножка
пучка Гиса
Передняя
ветвь
Сино-
атриальный
узел
Атрио-
вентрикулярный
узел
Правая ножка
пучка Гиса
Задняя
ветвь

Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением
ритма сердца
Сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда)
Воспалительные (миокардиты, инфекционный эндокардит)
Травма
Хирургическое вмешательство
Растяжение (пороки сердца)
Опухоли
Облучение
Медикаментозные нарушения (сердечные гликозиды и др.)
Эндокринные или метаболические нарушения
Бронхолегочные заболевания

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Наличие
признаков застойной сердечной недостаточности
дыхательных нарушений
артериальной гипертензии или гипотензии
дефицита пульса
шумов в сердце
патологии щитовидной железы
и т.д.

Лабораторные исследования
Наличие
электролитных нарушений
повышения маркеров некроза миокарда
повышения маркеров воспаления
гипоксемии
нарушения функции щитовидной железы и т.д.

ЭКГ в покое
Методы обследования больных
24 –часовой мониторинг
ЭКГ по Холтеру
Пищеводное отведение
Дополнительные отведения ЭКГ
Продолжительная запись для
анализа ритма на скорости
50 мм/с

Классификация аритмий
- Синусовая аритмия
- Синусовая тахикардия
- Синусовая брадикардия*
- Эктопические комплексы и ритмы (предсердные, из АВ-узла*, желудочковые*)
- Экстрасистолы (предсердные, из АВ-узла, желудочковые*)
- Непароксизмальная тахикардия (предсердные*, из АВ-узла*, желудочковые*)
- Пароксизмальная тахикардия (предсердные*, из АВ-узла*, желудочковые*)
- Мерцание и трепетание предсердий*
- Мерцание и трепетание желудочков*
- Блокады сердца (синоартериальная блокада*, внутрипредсердная, предсердно-желудочковая*, внутрижелудочковые блокады)
- Асистолия желудочков*
- Синдром преждевременного возбуждения желудочков* (Вольфа- Паркинсона-Уайта)
* - отмечено аритмии требующие неотложной помощи

Типы аритмий по клинической картине:
1. Асимптомные аритмии (необходимо наблюдение)
2. Протекающие с наличием симптомов
- с устойчивой гемодинамикой (необходимо медикаментозное лечение)
- с нарушением гемодинамики (необходима электрическая кардиоверсия или кардиостимуляция)
3. Протекающие с клинической смертью (необходима сердечно-легочная реанимация)

Лечение
Психотерапевтическое воздействие
Антиаритмическая лекарственная терапия
Электроимпульсная терапия и электрокардиостимуляция
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора
Кардиохирургическая коррекция

Классификация антиаритмических препаратов:
Класс 1 - Блокаторы быстрых натриевых каналов
-1А - аймалин, хинидин, новокаинамид, дизопирамид;
-1В -лидокаин, пиромекаин, тримекаин, дифенин, мексилетин, токаинид;
-1C -боннекор, аллапинин, этацизин, этмозин, пропафенон.
Класс 2 - β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол)
Класс 3 – блокаторы калиевых каналов (амиодарон, бретилий, соталол)
Класс 4 – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)

Признаки гемодинамической стабильности
сознание +
АД более 90 мм рт ст.
боли нет
нет признаков шока.
нет признаков ОСН

Признаки гемодинамической нестабильности:
сознания нет
АД менее 90 мм рт ст
боли в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую сторону
Признаки шока
ОСН (отек легких)
ЕСЛИ присутствует хотя бы 1 признак - больной гемодинамически нестабилен!!!

Алгоритм АСLS при Тахикардии
ТАХИКАРДИЯ - пульс более 100 ударов в 1 мин.
Необходимо определить какая тахикардия ?
1. Синусовая тахикардия причины: при инфекции, териотоксикозе, повышение температуры, стресс, боль
На ЭКГ всегда присутствует волна Р.
Лечение этиологическое - лечим причину.

СИНУСНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Причины: физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, сердечная недостаточность, ишемия миокарда, дистрофия миокарда
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 90-180 /мин
R-R<0,60 c

Синусовая или симпатическая тахикардия (лечение).
1. Раздражение вагуса
- массаж каротидного синуса но прежде надо прослушать нет ли шума - при прослушивании шума - массаж противопоказан - тромб!!!
- попросить пациента "поднатужиться"
- подуть в узкую трубочку
- холодные компрессы на область глаз
2. Аденозин (АТФ) 6 мг. можно повторить АТФ в дозе 12 мг.
АТФ период полураспада 2 сек. не эффективен при в/м и в/в ведении поэтому вводить болюсом при этом пациент должен быть подключен к монитору

Массаж каротидного синуса

2. Наджелудочковая тахикардия и фибриляция предсердий
На ЭКГ нет волны Р
Обратить на ширину зубца QRS ( узкий- наджелудочковая тахикардия, широкий - желудочковая тахикардия)
Зубец QRS ритмичный и неритмичный
Узкий и ритмичный QRS это (SVT) - наджелудочковая тахикардия
Узкий и неритмичный QRS это (SVF) - фибриляция предсердий

При наджелудочковой тахикардии
1. Амиодорон 150 мг. в 100 мл. 5% глюкозы в течение 10 мин.
2. Бетта блокаторы ( прилы)
3. Блокаторы Са канальцев (10 мг. пропраналола, или 5 м. бисапролола, конкор -1 раз в день, метапролол) или Верапамил 5 мг в 100 мл. 0,9% физ.р-ра.

Трепетание или мерцание предсердий
1. Амиодорон поможет вернуть в синусовый ритм
2. Бетта блокаторы (карведилол, тимолол, бисопролол, небиволол, атенолол, эсмолол, пропранолол и метопролол.)
3. Блокаторы Са канальцев (бретилий, амиодарон, ибутилид, соталол, дофетилид, вернакалант и дронедарон.)
4. УЗИ сердца на наличие сгустков в камерах сердца
5. Дальше по ситуации

Тахиаритмии со стабильной гемодинамикой с широкими комплексами QRS (>=0,12 c) и регулярным ритмом:
Причина – ЖТ, СВТ с блокадой ножек п.Гиса, СВТ на фоне WPW
Правило: если при широком комплексе QRS вы сомневаетесь в том, с каким видом тахиаримии вы имеете дело (ЖТ или СВТ), необходимо выбирать тактику как при наличии ЖТ
- Амиодарон 150 мг в/в медленно, затем по 150 мг каждые 10 минут, до общей суточной дозы 2,2 г
- или Новокаинамид в/в кап 20 мг/мин, до восстановления ритма или до дозы 17 мг/кг
- или Лидокаин в/в медленно 0,5-1,5 мг/кг, можно повторять каждые 5-10 мин до дозы 3 мг/кг

Проведение электрической кардиоверсии
Показания к проведению неотложной электрической кардиоверсии:
- тахиаритмии с гипотензией
- тахиаритмии с наличием продолжающегося ангинозного приступа
- тахиаритмии с развитием острой левожелудочковой недостаточности
Энергия первого разряда:
- мерцательная аритмия 200 Дж
- трепетание предсердий 50 - 100 Дж
- суправентрикулярная тахиаритмия 100 Дж
- желудочковая тахиаритмия 100 Дж
При отсутствии эффекта от первого разряда наносятся повторные разряды 200, 300, 360 Дж.

Желудочковая фибриляция и желудочковая тахикардия без пульса (шоковые ритмы)
СЛР-АНД (анализ ритма)-шоковый ритм (VT или FV)
–1 шок- разряд 200дж СЛР 2мин (доступ к в/в)-анализ ритма – шоковый ритм (VT или FV)
- 2 шок разряд 260дж (в/в струйно адреналин 1мг-1мл, промыть 100 мл 0,9% физ. Р-ра + ларингиальная маска + капнограф)- СЛР 2 мин- анализ ритма- шоковый ритм (VT или FV)
-3 шок разряд 300 дж (5% амиодорон 300 мг - 6мл вместо амиодорона можно дать кордарон 300 мг на 5% глюкозе в/в струйно )- СЛР 2 мин- анализ ритма- шоковый ритм (VT или FV)
С 2018 года в протокол вернули 1-2% лидокаин в дозе 1,0-1,5 мг/кг (в среднем 120мг 2%-6мл) вместо амиодорона если есть аллергия на препараты йода, повторная доза при необходимости в дозе 0,5-0,75 мг/кг (60 мг 2%-3мл)
ПОДУМАЙ о ПРИЧИНЕ нарушения ритма!!!
-4 шок разряд 360 дж (5% амиодорон 150мг -3мл+1мг адреналина -1мл) – СЛР 2 мин – анализ ритма-шоковый ритм
- 5шок разряд 360 дж (не снижаем)-СЛР 2 мин- анализ ритма-шоковый ритм
-6 шок разряд 360 дж (адреналин 1 мг каждые 3-4мин)
вводим адреналин при VF для того чтобы мелковолновые колебание перевести в крупноволновые

Алгоритм тахикардии с пульсом
тахикардия когда сердцебиение более 150 в мин.
Поддерживать проходимость ДП
Помощь при дыхании при необходимости
Кислород при гипоксии
Контроль ритма сердца ,АД, сатурации
ЭКГ
Гипотония?, нарушение сознания?, симптомы шока? Дикомфорт, жгучая боль?
Если «да» необходима кардиоверсия перед ней седация, аденозин если регулярные узкие комплексы QRS
Если «нет» комплексы QRS >0.12 сек, аденозин если только комплексы регулярные и мономорфные, инфузия антиаритмических средств, консультация специалиста
Если «нет» комплексы не QRS >0.12 сек сделать ЭКГ, можно попробывать аденозин, бета блокаторы или блокаторы Са канальцев, консультация кардиолога
Лекартсвенные дозы; кардиоверсия:
комплексы QRS узкие и регулярные 50-100 дж.
комплексы QRS узкие и нерегулярные -120-200дж если бифазный и 200дж если монофазный.
комплексы QRS широкие и регулярные -100дж.
комплексы QRS широкие и нерегулярные – дефибриляция.
Аденозин -6 мг. Повторная доза 12мг
Инфузия антиаритмических средств если тахикардия с широкими комплексами: прокаинамид 20-50мгр в мин. Максимальная доза17мгр/кг со скорость 1-4мг в мин.
Амиодорон первая доза 150 мгр за 10 минут, повторять при ЖТ. Продолжать инфузию в течении 6 часов
Соталол 100мгр (1,5мгр/кг) 5 мин избегать если удлиняется интервал QT

БРАДИКАРДИЯ
- пульс менее 60 ударов в 1 мин
в норме у спортсменов ЧСС менее 60 в мин.
Определение тяжести состояния при брадикардии по 5 симптомам:
- гемодинамика
- сознание
- АД
- шоки
- отек легких
-Острая сердечная недостаточность
- сердечные боли
Если больной стабилен не спешим с пейсингом:
1. Подключение к монитору
2. ЭКГ
3. Анамнез
4. Анализы
Брадикардия возможна при передозировки бетта блокаторов- лечим передозировку.

Брадикардии с наличием пульса
Причина - синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, предсердно- желудочковая блокада, медленный эктопический ритм
1. Если пациент стабилен (нет симптоматики) необходимо только наблюдение
2. Если появляются симптомы, то показано медикаментозное лечение или электрокардиостимуляция

Атриовентрикулярная блокада I степени
Каждому зубцу Р соответствует один комплекс QRS, но дли-тельность интервалов PQ превышает 0.22с и зависит от ЧСС
Может быть физиологическим
явлением,встречаться у спортсменов
у молодых людей,
людей с повышенным тонусом
блуждающих нервов
Не требует специального лечения
Представляет диагностический интерес при ревмокардите
и саркоидозе сердца

Атриовентрикулярная блокада
2-й степени
Зубцы Р не всегда сопровождаются
комплексами QRS
Мобитц I
Постепенное удлинение PQ пока не произойдет выпадение одного комплекса QRS с восстановлением проводимости AV узла

Атриовентрикулярная блокада
2-й степени
Зубцы Р не всегда сопровождаются комплексами QRS
Мобитц I I
Длительность интервала PQ
остается постоянной с
периодическим выпадением
одного комплекса QRS
Блокада высокой степени:
Соотношение между P и QRS
2:1, 3:1.

Атриовентрикулярная блокада 3-й степени
Отсутствует какая-либо электрическая
связь между предсердиями и желудочками
Чем выше расположен пейсмекер, тем уже комплекс QRS и благопрятнее прогноз
При ЧСС менее 40\мин: вялость, ортостатическая гипотензия, одышка, приступы МАС (Морганьи-Адамса-Стокса)

БРАДИКАРДИЯ
АВ блокада по 1 типу (Мобиц 1) - на ЭКГ интервал PQ удлиняется и происходи выпадение комплекса QRS
АВ блокаде 2 типа (Мобиц 2) на ЭКГ интервал PQ одинаковый но происходит выпадение комплекса QRS в 1-2 циклах по тяжести тяжелее
АВ блокада 3 типа на ЭКГ присутствует волна Р, зубец QRS редкий т.к. происходит из пучков Гисса

Показания к неотложной чрескожной электрокардиостимуляции
брадикардии с гипотензией или обмороком
брадикардии с наличием продолжающегося ангинозного приступа
брадикардии с развитием острой левожелудочковой недостаточности

Электрокардиостимуляция
Возможность программированного управления
Долговечность
Разработка помехоустойчивых схем

При гемодинамической нестабильности
1. Атропин 1,0 мг. каждые 3-5 мин но не более 3 раз, максимальная доза 3 мг. (Атропин - блокатор парасимпатической системы)
2. при Атриовентрикулярной блокаде (AV блокаде) атропин не поможет.
3.при АВ блокаде 2 типа (Мобиц 2 вводится атропин и если не помогает и состояние ухудшается не даем все 3 раз атропин
4. если АД низкое менее 60/20 даем допамин от 5- до20 мкг/кг в мин (вес 70 кг- 2 мл. в час), Если вес более 70 кг -100 мг доза допамина увеличивается до 1,5 раза
5. если АД выше 60/20 даем адреналин 2-10мкг в/в в 1 мин. не зависит от веса
6. переходим на пейсинг - автоматический разряд дефибрилятора для востановления ритма, но сначала седатация брузепамом
5. На дефибриляторе устанавливаем частоту 70, мощность - первоначально70дж.
6. нет реакции на мониторе (после полочки нет комплекса QRS) повторяем пейсинг увеличиваем частоту и мощность до 80 дж. результат на мониторе положительный (после полочки должен появиться комплекс QRS)
7. Закрепляем результат добавляя мощности разряда до 85 дж

Алгоритм Брадикардии с пульсом
Брадикардия когда сердцебиение менее 50 в мин.
Поддерживать проходимость ДП
Помощь при дыхании при необходимости
Кислород при гипоксии
Контроль ритма сердца, АД, сатурации
ЭКГ
Гипотония<90?, нарушение сознания?, симптомы шока? Дикомфорт, жгучая боль?
Если «нет» то контроль и наблюдение
Если «да» в/в атропин, допамин, адреналин
Консультация специалиста. Трансвенозный доступ
Лекартсвенные дозы;
атропин первоначальная 1,0 мг каждые 3-5мин. максимальная доза-3мг. Промыть 20.0 физраствором Со второй дозой атропина подключаем к электростимулятору
Допамин 2-20 мгр/кг в мин. Титровать медленно,
адреналин 2-10мгр в минуту титровать до ответа со стороны пациента

ЗАПОМНИ !!!
При нарушении сердечного ритма
1. при гемодинамической стабильности назначаем медикаменты
2. при гемодинамической нестабильности ЭИТ (дефибриляция,кардиоверсия, пейсинг)

Прекращение СЛР возможно если:
Неэффективность реанимационных мероприятий через 30 мин. после зафиксированной асистолии
Отказ от проведения СЛР возможен:
Терминальные стадии неизлечимого заболевания
Значительное травматическое разрушение головного мозга
Наличие ранних (помутнение и высыхание роговицы, симптом «кошачьего глаза») и поздних признаков биологической смерти (трупные пятна и трупное окоченение)
Документированный отказ пациента от реанимации
Пребывание в состояние клинической смерти более 20 мин.

В случае появления признаков восстановления функции ЦНС ( как минимум сужение зрачков ) – реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или повторного исчезновения признаков восстановления функции ЦНС

В настоящее время непрямой массаж сердца является «золотым стандартом » СЛР
Результативность реанимационных мероприятий определяется четкой последовательностью применения приемов С А В
При возможности перед началом проведения реанимационных мероприятий следует отметить время
Возраст больного не может рассматриваться как основание от отказа от реанимации

Контроль эффективности СЛР
Изменение цвета кожных покровов (менее бледные и цианотичные)
Сужение зрачков с появлением реакцией на свет
Появление пульса на сонной или бедренной артерии
Возможно появление самостоятельного дыхания

ПРОГНОЗ
Благоприятный исход СЛР в условиях стационара колеблется от 22% до 57%
Частота выписки выживших пациентов 5-29% из этого числа в 50% уходят с неврологическим дефицитом
Исход на догоспитальном этапе на порядок ниже