Острые осложнения СД

Острые осложнения СД
Диабетический кетоацидоз (ДКА)
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС)
Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз)
Гипогликемия и гипогликемическая кома

Диабетический кетоацидоз
Острая декомпенсация СД
Требует экстренной госпитализации
Причина: абсолютная или выраженная инсулиновая недостаточность
Провоцирующие факторы: интеркуррентные заболевания, травмы, пропуск приема Инсулина больными, ошибки в технике инъекции, недостаточный самокнтроль гликемии, хроническая терапия стероидами и др препаратами, беременность.
Клиника: полиурия, жажда, дегидратация и гиповолемия(↓АД, олиго/анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дых. Куссмауля, нарушение сознания различной степени

Клиника ДКА
Симптомы инсулиновой недостаточности
Симптомы дегидратации
Симптомы кетоза и ациода
Абдоминальный синдром
Церебральная недостаточность

Классификация ДКА по степени тяжести

Лечение
Догоспитальный этап/приемное отделение:
Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела
0,9% р-р NaCl в/в кап. 1л/ч
Лаб. Мониторинг
Экспресс анализ гликемии-ежечасно до ↓ГП до 13 ммоль/л, затем 1р/3часа при условии стабильности
моча/плазма на кетоновые тела - 2р/сут (первые 2 сут)→1р/сут
ОАК/ОАМ: исходно, затем 1р/2сут
Na+, К+ плазмы: min 2р/с, при необходимости - каждые 2 часа до разрешения ДКА
Рассчет эффективной осмолярности
БАК: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонаты, лактат- исходно, затем 1р/3сут
Газоанализ и рН(можно венозной крови): 1-2р/суи до нормализации КЩС
Инструментальное исследование
Катетеризация ЦВ
Почасовой контроль диуреза, контроль ЦВД, АД, пульс, t - 1р/2часа
ЭКГ 1р/сут(или ЭКГ мониторинг)
Пульсоксиметрия
Поиск возможного очага инфекции
Терапевтические мероприятия
в/в Инсулинотерапия- режим малых доз
Начальная доза ИКД (ИУКД): 0,1-0,15 ЕД/кг в/в болюсно. 1 мл вводить очень медленно вводить - 2-3 мин
В последующие часы: ИКД(ИУКД) по 0,1 ЕД/кг/ч (чарез инфузомат непрерывно 0,1 ЕД/кг/ч, либо в/в болюсно 1р/час)
При невозможности В/В, проводится в/м инсулинотерапия: 0,2ЕД/кг→в/м по 5-10 ЕД/ч

Регидратация
0,9%р-р NaCl( скорр.Na+плазмы <145 ммоль/л);
При ГП≤ 13ммоль/л: 5-10% р-р глю (+3-4 ЕД ИКД/20г глю)
Коллоидные плазмозаменители(при гиповолемии- САД<80 или ЦВД<4см.в.ст.)
Восстановление электролитных нарушений
в/в инф К+ начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью:

Коррекция метаболического ацидоза
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови <6,9 или ур-нь стандартного бикарбоната <5 ммоль/л
Вводится 4 г бикарбоната натрия(200мл2%р-ра в/в медленно за 1 ч)
Maх доза - не более 8 г(400мл2%р-раза 2ч)
Баз определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!!!
Критерии разрешающие ДКА:
ГП<11 ммоль/л
И как минимум 2 из 3 показателей КЩС: бикарбонат ≥18ммоль/л, венозный рН≥7,3, анионная разница ≤12ммоль/л

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние
Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность+резкая дегидратация
Провоцирующие факторы: рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания, пожилой возраст, прием ГКС, половых гормонов, аналогов соматостатина, эндокринопатии
Клиника: выраженная полиурия, выраженная жажда, слабость, гол.б., выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: ↓тургор, мягкость глазных яблок, тахикардия, позднее - ↓АД, затем- недостаточность кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока. Сонливость, сопор, кома.
Полиморфная неврологическая симптоматика!
КРИТЕРИИ:
1. отсутствие кетоза и ацидоза
2. резко выраженная гипергликемия >35 ммоль/л
3. высокая осмолярность плазмы
4. резко выраженная дегидратация

Лечение
В ОРИТ.
Лабораторный мониторинг
Расчет скорр. Na+(для выбора р-ра для инфузии)
Желательно- определить ур-нь лактата(частое сочетанное наличие лактатацидоза)
Коагулограмма(min- протромобиновое время
Инструментальное исследование: как при ДКА
(если после снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показата КТ гол.м)
Терапевтические мероприятия
Как при ДКА, со след особенностями
В первый час - 1л 0,9% р-ра NaCl, затем- в зависимости от ур-ня Na+:
Особенности инсулинотерапии:
В начале инфузионной терапии инсулин не вводят(высокая чувствительность к инсулину при ГГС) или вводят в очень малых дозах 0,5-2ЕД/ч(maх 4ед/ч в/в)
Если одновременно с началом регидратации 0,45%NaCl ошибочно вводят высокие дозы ИКД (>6ед/ч), возможно быстрое ↓ осмолярности плазмы→отек легких и отек мозга
на догоспитальном этапе:
1. экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела
2. 0,9 р-р NACl в/в кап 1л/ч
Ур-нь ГП не следует снижать быстрее, чем 4 ммоль/л/ч,
осмолярность плазмы- не более, чем на 3-5 мосмоль/л/ч,
а уровень натрия - не более, чем на 10ммоль/л/сут

Молочнокислый ацидоз
Метаболический ацидоз с большой анионной разницей >10ммоль/л; ур-нь молочной кислоты>4ммоль/л
Причина: ↑образование и ↓утилизации лактата и гипоксия
Провоцирующие факторы: прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА, почечная и печеночная недостаточность, алкоголизм, в/в R-контрасты, тканевая гипоксия, острый стресс, старческий возраст, передозировка нуклеозидных аналогов, бета-АМ, пропофола, парацетамола, отравление спиртами и тд., беременность
Клиника: миалгии, не купир. анальгетиками, боли в сердце, не купир. антиангиальными ср., боли в животе, гол.б., тошнота, рвота, слабость, адинамия, ↓АД, ↑ЧСС, ↑ЧДД, впоследствии д.Куссмауля, науршение сознания от сонливости до комы.

Лечение
Догоспитально: в/в инфузия 0,9% р-р NaCl
В ОРИТ: лаб-инструментальный мониторинг как при ДКА, с более частым мониторированием ур-ня лактата
Терапевтические мероприятия
↓лактат: ИКД по 2-5 ЕД/ч в/в, 5%р-р глю по 100-125 мл/ч
Удалени остатков лактата и бигуанидов(если применялись):гемодилиз с безлактатным буфером. При острой передозировке метформина- акт уголь/др сорбенты внутрь
Восстановление КЩС
-ИВЛ в режиме гипервентиляции (цель : рСО2 25-30 мм.рт.ст.)
-Введение бикарбоната натрия- только при рН<6,9, крайне осторожно(опасно парадоксальное усиление внутриклеточного ацидозаи продукции лактата), не более 100 мл 4% р-ра однократно в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при в/в введении бикарбоната
↓образование лактата
Выведение из ор-ма лактата и метформина
Борба с шоком,гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями
Устранение провоцирующих факторов

Гипогликемия
↓ГП до уровня 2,8 ммоль/л при наличии симптоматики, или до уровня 2,2 ммоль/л вне зависимости от симптоматики
Причины, связанные с терапией: передозировка гипогликемических препаратов, изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов, ↑чувствительности к инсулину
Причины связанные с питанием: пропуск своевременного приема пищи, незапланированные физ.нагрузки, прием алкоголя, голодание, беременность 1 триместр и кормление грудью

Классификация
Уровень 1: значения ГП 3.0-3.9 ммоль/л у больных с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купировании гипогликемии независимо от наличия симптомов
Уровень 2: значения ГП <3 ммоль/л- клинически значимая гипогликемия, требуется немедленно купировать
Уровень3- тяжелая гипогликемия- гипогликемия впределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных ф-ий(включая потерю сознания, те гипогликемическую кому)
Лабораторное исследование

Лечение
Прем 1-2 ХЕ быстро усваеваемых углеводов: сахар(2-4 куска по 5 г растворить), ст.ложку меда , фруктовый сок. Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить.
Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулиином, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваеваемых углеводов
Тяжелая гипогликемия:
Уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания не вливать в полость рта сладкие растворы!
в/в струйно 40-100мл 40% р-р глю, до полного восст.сознания
Альтернатива - 1мг (маленьким детя 0,5мг) глюкагона п/к или в/м
Если сознание не восстановилось после 2 пункта, начать в/В кап 5-10% р-р глю и госпитализировать
Если причина передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в кап введение 5-10% р-ра глю продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из ор-ма