Анестезиология и реанимация (АиР) на догоспитальном этапе

Статья 31. Первая помощь
1. Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается гражданам при
несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью,
лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудниками, военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб.
2. Перечень состояний...
3. Примерные программы учебного курса...
4. Водители транспортных средств и другие лица вправе оказывать первую помощь при наличии соответствующей подготовки и (или) навыков.
ФЗ 323 «об основах охраны здоровья граждан»

Статья 32. Медицинская помощь
2. К видам медицинской помощи относятся:
1) первичная медико-санитарная помощь;
2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
4) паллиативная медицинская помощь.
ФЗ 323 «об основах охраны здоровья граждан»

Статья 32. Медицинская помощь
3. Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника;
3) в дневном стационаре;
4) стационарно
ФЗ 323 «об основах охраны здоровья граждан»

Задачи догоспитальной медицинской помощи

Задачи догоспитальной медицинской помощи
Выезд на место вызова при экстренных ситуациях
Транспортировка пострадавших в стационар
Транспортировка из стационара в стационар
Дежурства при угрозе чрезвычайных ситуаций
Медицинская сортировка

Поводами для вызова в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе:
а) нарушения сознания;
б) нарушения дыхания;
в) нарушения системы кровообращения;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
д) болевой синдром;
е) травмы любой этиологии, отравления, ранения (сопровождающиеся кровотечением, представляющим угрозу жизни, или повреждением внутренних органов);
ж) термические и химические ожоги;
з) кровотечения любой этиологии;
и) роды, угроза прерывания беременности;
КУДА ЕДЕМ?

Stay and play!
vs.
Scoop and run!
США, Канада, Британия, Япония, Китай…
Германия, Франция, Россия, Израиль…

Interior of a Mobile Intensive Care Unit (MICU) Ambulance from Graz, Austria.
1: Defibrillator/Monitor 2: Syringe driver 3: Suction unit 4: High Flow CPAP (used only for specific patients who are transported between hospitals) 5: Syringes and Needles 6: Drugs 7: Additional equipment, e.g. Infusions, Intubation equipment 8: Additional equipment, e.g. CPAP-Helmet, Immobilization equipment 9: Medical gloves 10: Stretcher 12: Oxylog 3000 ventilator 13: Emergency suitcase and backpack

Протезированы дыхательные пути
Обеспечен венозный доступ, инфузия
Обеспечен мониторинг ЭКГ, АД, SpO2
Все кровотечения под контролем
Адекватная анальгезия
Когда я «ничего не боюсь»?

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

ДОСТИЖЕНИЕ КОРРЕКТНЫХ ЦЕЛЕЙ ПРИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКЕ
- При осуществлении респираторной поддержки, в том числе ИВЛ, за редким исключением (отравление СО), нет задачи достигать значения Sp02 99-100%, так как показатель Sp02 на уровне 99-100% свидетельствует о напряжении кислорода в крови более 80 мм рт.ст. и не позволяет достоверно судить о его реальной динамике
Пример: за время транспортировки за 10 минут у пациента на фоне ухудшения функций легких произошло снижение содержания кислорода в крови с 200 мм рт.ст. до 85 мм рт.ст., мы этого не увидим, потому что сатурация в том и другом случае будет 99%.
- Достаточным уровнем Sp02 является диапазон 91-95% (за исключением ХОБЛ), что соответствует оптимальному напряжению кислорода в крови 60-80 мм рт.ст.
Гипероксигенация вредна!

Пути введения инфузионных сред
Внутривенный (основной путь)
Внутриартериальный
(используется крайне редко – много осложнений)
Внутрикостный (когда другие доступы невыполнимы)
Подкожный (ветеринария)
Внутримышечный ☺
Энтеральный

Варианты внутривенного доступа
Пункция периферической вены (инъекционная игла или игла-бабочка) - однократная кратковременная инфузия или забор проб
Катетеризация периферической вены
Катетеризация центральной вены – объемная инфузионная терапия, парентеральное питание, длительная инфузионная терапия
Периферически вводимый центральный венозный катетер

Катетеры для периферического венозного доступа
Размер обычно измеряется в G (Gauge Size)
24G – самые «тонкие» катетеры
14 G – самый «толстые»
(для коникотомии подойдут)

Катетеры для центрального венозного доступа
Могут иметь несколько портов для
введения инфузионных сред

ПРИМЕНЕНИЕ «APNEIC OXYGENATION» И «HEADS-UP CPR»
- На некоторых этапах СЛР (транспортировка в автомобиль по лестнице, выгрузка из авто) возможна непрерывная оксигенация со скоростью 15 литров на фоне работающего УАК. В данном случае при проведении пульсоксиметрии отмечается повышение сатурации и EtCO 2 даже при отсутствии ИВЛ;
- Выполнение СЛР пациента в приподнятом на 30 градусов положении с головы и туловища пациента оптимизирует перфузию. Это очень эффективный способ уменьшить ВЧД, увеличить преднагрузку и уменьшить неврологический дефицит после «оживления».

ххх хх хххххххххххххххххххххх х х х х х х х х х хх.хх.хххх
18 00 Х
х
х
18: 00 х х
18: 00 х х
18: 02 х х х
х
х
18 00
110
Головка плечевой кости слева 18:02 1 х
Медпром 4/40 6л 10 1,0 18:02
V V
V
1 0,9% NaCl V V V
х
V
Локтевая вена слева 18:01 2 х

Артериальная гипертония
Гипертонические кризы
Мерцательная аритмия
ОКСспST
ОКСбпST
Тахикардии «с узкими комплексами»
Тахикардии «с широкими комплексами»
Брадиаритмии
Электролитные нарушения
Интенсивная кардиология…

Ищи совета!
Итак, я остался один… Мечтал об уездном городе – он находился в сорока верстах от меня. Мне очень хотелось убежать с моего пункта туда. Там было электричество, четыре врача, с ними можно было посоветоваться, во всяком случае не так страшно. Но убежать не было никакой возможности, да временами я и сам понимал, что это малодушие. Ведь именно для этого я учился на медицинском факультете...
«...Ну, а если привезут женщину и у нее неправильные роды? Или, предположим, больного, а у него ущемленная грыжа? Что я буду делать? Посоветуйте, будьте добры. Сорок восемь дней тому назад я кончил факультет с отличием, но отличие само по себе, а грыжа сама по себе...»
М.А.Булгаков, «Записки юного врача».

Немного чёрной магии…
Не уверен – не бери! Транспортировка требует стабильности состояния.
А что происходит, если пациента «не довезли»?
А) Смерть в машине
Б) Смерть на территории больницы
В) «Смерть с колёс» (не всегда СМП)
Реанимационные мероприятия прекращаются после 30 минут с последней зарегистрированной эффективной электрической активности сердца!
В случае переохлаждения, утопления, электротравмы, поражения молнией, отравления наркотиками и системной токсичности местных анестетиков реанимационные мероприятия продолжают до 60 минут.
(Но смена времени в настройках дефибриллятора занимает 15 секунд)
«Больные должны умирать в больницах»