Актуальные проблемы в лечении сифилиса

Актуальность проблемы
Сифилис – занимает значительное место в структуре ИППП.
Является важной медико-социальной проблемой, т.к. не только вредит здоровью и репродуктивной функции человека, но и представляет серьезную угрозу экономическому и человеческому потенциалу страны.
Заболеваемость сифилисом, его тяжелое клиническое течение, более частое в настоящее время развитие неврологической и висцеральной патологии, нарастание скрытых форм сифилиса, увеличение чистоты случаев серорезистентности и замедленной негативации даже после адекватного лечения – все это определяет высокую социальную значимость этой инфекции.

Цель исследования:
Определение современных тенденций течения сифилитической инфекции.
Определение актуальных проблем в лечении сифилиса.
Задачи к цели:
Провести анализ заболеваемости сифилисом в г. Братске.
Провести анализ заболеваемости по формам сифилиса.
Провести анализ лечения и диспансерного наблюдения больных скрытыми формами сифилиса, нейросифилиса, серорезистентностью за 2015г.

Сифилис - инфекционное заболевание, вызываемое Treponema pallidum, передаваемое преимущественно половым путем, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, нервной системы.
Классификация сифилиса /МКБ-10/
А50. Врожденный сифилис
А51. Ранний сифилис
А51.0. Первичный сифилис половых органов
А51,1. Первичный сифилис анальной области
А51.2. Первичный сифилис других локализаций
А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
А51.4. Другие формы вторичного сифилиса
А51.5. Ранний сифилис скрытый
А51.9. Ранний сифилис неуточненный
А52. Поздний сифилис
А52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы
А52.1. Нейросифилис с симптомами
А52.2. Асимптомный нейросифилис
А52.3. Нейросифилис неуточненный
А52.7. Другие симптомы позднего сифилиса
А52.8. Поздний сифилис скрытый
А52.9. Поздний сифилис неуточненный
А53. Другие и неуточненные формы сифилиса
А53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или позд­ний
А53.9. Сифилис неуточненный

Пути инфицирования сифилисом

Диагностика сифилиса

Серологические методы диагностики рекомендуемые для исследования сыворотки крови
Нетрепонемные тесты (НТТ)
МР (или РМП) – микрореакция с плазмой и инактивированной сывороткой
РСКк – реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном
RPR – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins)
VDRL – Venereal Disease Research Laboratory
TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test)
RST - тест отбора реагинов (Reagin Screen Test)
USR – тест определения активных реагинов плазмы (Unheated Serum Reagins)
Lues-тест – аналог МР (производства НПО «Диагностические системы»), Н.Новгород
Трепонемные тесты на сифилис (ТТ)
РСКт – реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном
РИБТ (РИТ) – реакция иммобилизации бледных трепонем (Treponema pallidum
TPI - immobilization test)
РИФ – реакция иммунофлуоресценции (Fluorescent treponemal antibody - FTA)
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
(Treponema pallidum haemagglutination assay –ТРНА), (Treponema pallidum partiсle agglutination assay - TPPA)
ИФА – иммуноферментный анализ (Enzymelynced immunosorbent assay - ELISA)
Иммуноблоттинг (Western Blot)
ИХЛ – иммунохемилюминесценции
ИХГ - иммунохроматографии

Преимущества, показания к применению
Нетрепонемные тесты
Преимущества:
Низкая стоимость;
Техническая простота выполнения;
Быстрота получения результатов
Показания:
Проведение скрининга населения;
Определение активности течения болезни (определение титров антител)
Контроль эффективности терапии (определение титров антител)
Трепонемные тесты
Преимущества:
Высокая чувствительность и специфичность (РИФ, ИФА, ИБ – становятся положительными с 3 недели от момента заражения и ранее; РПГА, РИБТ с 7-8 недели).
Показания:
Подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
Проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ,ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, кардиологических, неврологических стационаров, ВИЧ- инфицированных).
Трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии.

Диагностика нейросифилиса
Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ).
Спиномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана:
Больным сифилисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики.
Лицам со скрытыми, поздними формами инфекции.
Больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса, особенно с лейкодермой, алопецией.
Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании клинических проявлений с положительными результатами серологических тестов с ЦСЖ и изменением состава ЦСЖ : числа клеток и уровня белка.

Вероятность диагноза нейросифилиса
Наличие у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии.
Отрицательный результат РМП с цереброспинальной жидкостью
Наличие неврологической (психиатрической), офтальмологической, отологической симптоматики, которая не может быть объяснима иными причинами.
Наличие плеоцитоза (более 5 клеток в 1мм3 ликвора) и/или повышение уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Динамика заболеваемости сифилисом за 40 лет в городе Братске
Динамика сифилиса по формам
В 2015году отмечается снижение заболевания сифилисом на 28% в сравнении с 2014г.
В структуре заболеваемости сифилисом 2015г. преобладают скрытые формы- 76%.
ИО заболеваемость сифилисом в 2015г. - 58,4

Распределение заболеваемости сифилисом по возрасту и полу
В 2015 г. наиболее пораженной возрастной группой является 30-39 лет 38,7%.
В 2015 г. заболеваемость сифилисом у мужчин выше, чем у женщин на 10%.
Распределение по социальному составу и пути выявления

Дизайн исследования
В условиях амбулаторно-поликлинической практики был проведен анализ:
Заболеваемости сифилисом в г. Братске за 2015г.
Анализ лечения больных скрытым сифилисом, нейросифилисом, серорезистентностью.
Сроки проведения исследования: 8 недель.
Распределение больных по группам:

Анализ лечения больных скрытым сифилисом, нейросифилисом, серорезистентностью
Диагноз подтверждался на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных.
Все пациенты были обследованы:

Анализ скрытого сифилиса
В г. Братске зарегистрировано в 2015г.- 57 случай скрытого сифилиса, в 2014г -67 случаев, снижение на 15%.
Преобладание скрытых форм сифилиса связано:
С поздней обращаемостью пациентов;
С недостаточным санитарным просвещением;
С самостоятельным бесконтрольным применением антибиотиков;
В г. Братске отмечается повышенное количество население с иммунодефицитами (частые ОРВИ, другие вирусные инфекции);
Из всех 57 случая скрытого сифилиса имели случайные половые связи 39 пациента, что составляет – 68,4%.

Анализ заболеваемости нейросифилисом в г. Братске
С диагнозом нейросифилис состоит на учете на конец 2015г. - 47 человек.
Нейросифилисом наиоболее поражены больные старшего трудоспособного возраста /старше 60 лет/- 50% и трудоспособного возраста 31-40 лет - 38% .
Из числа заболевших нейросифилисом в 2015году:
мужчины - 75 %, женщины- 25%.
50% нейросифилис диагностирован у пациентов со скрытыми формами сифилиса, серорезистентностью.
У 75% больных нейросифилисом давность заражения сифилисом, которых не превышает 6-12 месяцев (ранний скрытый).
Все случаи разобраны на ВК, диагноз поставлен совместно с неврологом, обосновано, лечение проведено в стационаре по схеме раннего и позднего нейросифилиса.

Анализ серорезистентности
Серорезистентность при сифилисе - это сохранение стойкой позитивности РМП или отсутствие снижения титра антител в 4 и более раз в течение года после проведенного полноценного специфического лечения.
Феномен серорезистентности связан со многими причинами:
На учете состоит 44 человека с серорезистентностью из них женщин 16-36,3%, мужчин -28-63,7%.
По социальному составу: неработающих-25 чел-56,8%, рабочие 16-36,4%, служащих 3-6,8%.

:
Условия развития серорезистентности при сифилисе

Схемы проводимой терапии
Все больные переведены на КСК
Дополнительное лечение серорезистентности проведено 100% в стационаре по схеме бензилпенициллина натривая соль по 1млн ЕД в/м каждые 4 ч. 6 раз в сутки 20 дней.

Врачебная тактика дерматовенеролога на современном этапе
С 1 января 2016г. врачи дерматовенерологи ОГБУЗ «Братский ОКВД» руководствуются:
«Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных сифилисом Москва 2015г.»
В которых меняется схема лечения больных ранним и поздним нейросифилисом:
ранний нейросифилис:
Бензилпенициллина натриевая соль 12 млн. ЕД * 2 раза в сутки в/в капельно 14 суток
по окончанию курса - 3 инъекции Бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД *1 раз в 5 дней
поздний нейросифилис:
Бензилпенициллина натриевая соль 12 млн. ЕД * 2 раза в сутки в/в капельно 20 суток
по окончанию курса - 2 инъекции Бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД *1 раз в 5 дней
Затем через 5 дней после последней инъекции Бициллина-1 проводят 2 курс лечения по аналогичной схеме, завершаемый 3 инъекции Бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД *1 раз в 5 дней

Заключение
Проблема лечения сифилиса в наши дни так же актуальна как и много лет назад.
В течение последних лет наблюдается тенденции к повышению удельного веса скрытых форм сифилиса на фоне общего снижения эпидемической волны заболеваемости этой инфекцией.
Современные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию стандартных серологических реакций, что приводит к серорезистентности при сифилисе.
Течение сифилиса в настоящий момент более агрессивное, с поражением нервной системы.
При наличии данных клинических и лабораторных исследований, подтверждается сифилитическое поражение нервной системы, отсутствует единый подход к лечению этой патологии со стороны врачей: неврологов, окулистов, дерматовенерологов.
В лечении нейросифилиса в соответствии «Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных сифилисом Москва 2015г.» возникает сложность:
По организации и ведению пациентов в связи с удлинением схемы лечения.
Условия прохождения полного непрерывного курса лечения - в стационарных условиях или стационарное +амбулаторное лечение ???
Введение 2 лекарственных препаратов.
Необходимо усиление санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам сексуального поведения, профилактики ИППП, формированию ответственного отношения к своему здоровью.