Алгоритм интенсивной предоперационной подготовки пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность –
комплексный клинический
синдром, возникающий вследствие структурных или функциональных нару-
шений, ведущих к нарушению наполнения или изгнания крови из желудоч-
ков сердца (American Heart Association, 2009).
Причины:
• Инфаркт миокарда, ишемия миокарда
• Клапанные нарушения
• Легочная гипертензия
• Структурные нарушения стенок сердца, например дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Артериальная гипертония
• Рестриктивная кардиомиопатия
• Амилоидоз, саркоидоз

ПАТОГЕНЕЗ ХСН
ПЕРЕГРУЗКА
ДАВЛЕНИЕМ
ПЕРЕГРУЗКА
ОБЪЁМОМ
ПЕРВИЧНОЕ
ПОРАЖЕНИЕ
МИОКАРДА
СНИЖЕНИЕ МИНУТНОГО
ОБЪЁМА,УМЕНЫШЕНИЕ
ПЕРФУЗИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
РАЗВИТИЕ
ОДЫШКИ
ФОРМИРОВАНИЕ
ОТЁКОВ
АКТИВАЦИЯ
НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ СИСТЕМ
ПЕРЕГРУЗКА МА-
ЛОГО КРУГА КРО-
ВООБРАЩЕНИЯ
ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ,
ВОДЫ,УВЕЛИЧЕНИЕ
ОБЪЁМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ
КРОВИ
НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА
МАКРОЭРГИЧЕСКИХ
ФОСФАТОВ
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
ПЕРЕГРУЗКА
КАРДИОМИОЦИТОВ
ИОНАМИ КАЛЬЦИЯ
НАРУШЕНИЕ
СОКРАТИМОСТИ
КАРДИОМИОЦИТОВ
НАРУШЕНИЕ
РАССЛАБЛЕНИЯ СЕРДЦА
ДЛЯТАЦИЯ СЕРДЦА
ГИБЕЛЬ КАРДИОМИОЦИТОВ, РАЗВИТИЕ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

При первичном осмотре, особенно пациентов с ди-
агнозом ХСН, анестезиолог должен обратить внимание на:
1. Снижение толерантности к нагрузкам.
2. Задержку жидкости.
3. Проявления симптомов других кардиологических и некардиологических заболеваний
4.тахипноэ, акроцианоз, отеки нижних конечностей, возможно – кахексия. При аускультации легких можно выслушать влажные хрипы. Сердечно-сосудистая система характеризуется тахикардией в покое, аускультативно определяемым третьим тоном сердца, низким пульсовым давлением с высоким ДАД. При пальпации может отмечаться болезненность в области печени

Тропонин I
Биохимический анализ крови
Креатинин, мочевина
Электролиты крови
Билирубин и ферменты печени
Натрийуретические гормоны
Измерение АД на обеих руках
ЭКГ в 12 отведениях
Рентгенография грудной клетки
ЭхоКГ
МРТ
Коронарная ангиография
Лабораторная диагностика
Инструментальные методы исследования

В отделении реанимации
1)До операции установить центральный венозный катетер
2)Контроль оксигенации Spo2(ингаляция кислородом)
3)Респираторная поддержка (неинвазивная винтиляция с положительным давлением НВПД)
4)Мониторинг наблюдение прироста АД к ЧСС (АД-ЧСС+-40) сердочный выброс
5)Измерять ЦВД
6)Контроль диуреза

Алгоритм лечения ХСН.
Стандартное лечение
.Медикаментозное лечение:
ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды,бета-адреноблокаторы
При непереносимости ИАПФ: При продолжающейся задержке жидкости:
гидралазин и изосорбида динитрат 1) сочетание петлевых диуретиков с
тиазидными диуретиками со
спиронолактоном
2) внутривенное введение диуретиков
Отсутствие эффекта
этап лечения, варианты:

Что пишут в иностранных источников последних лет????

При отсутствии антигипертензивного лечения до операции во время анестезии часто наблюдается резкое снижение АД (за счет УОС и ЧСС), нарушения ритма и развитие ишемии!?!
-Положительный эффект периоперационного применения выявлен только у пациентов высокого риска В периоперационный период терапия должна быть продолжена
-Инициация терапии высокими дозами без адекватного подбора дозы не рекомендуется
Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов:
Риск гипотензии равен риску у пациентов, получающих бета-блокаторы и ингибиторы кальциевых каналов (у 67% пациентов) Gragasin et al, 2013
-прием утром в день операции часто приводит к тяжелым гипотензивным эпизодам во время анестезии Coriat P, 1994; Bertrand M, 2001
-при отмене за день до операции (за 10 часов)- гипотензия наблюдается редко
- вне зависимости от гипотензивного эффекта прием ингибиторов АПФ сохраняет функцию органов
-Показано что предоперационное назначение атенолола (10мг в/в за 30 минут до операции павторно после операции зачем продолжение 50-100мг сутки per os в течении 7 дней)снижает кардиальный риск независимо от того принимались ли В-блокаторы ранее (Mangano D.T et al.,1996)
β-блокаторы:

:
- применять только при управляемости побочных эффектов (снижение ОПСС, А-В блокада) (Sun Y.P. et al., 2001)
значительно снижают частоту эпизодов ишемии миокарда и наджелудочковой тахикардии (Wijeysundera D.N., Beattie W.S., 2003)
- дигидропиридины напрямую не влияют на ЧСС, дилтиазем и верапамил снижают ЧСС (Poldermans D. et al., 2008)
Продолжение приема вплоть до дня операции является безопасным
Необходима осторожность у пациентов с дисфункцией желудочков и при гиповолемии (Sear et al., 2008, Lonjaret et al, 2014)
Антагонисты кальциевых каналов

Морфин (опиоидное наркотичемкое вещество показан при раннем предоперационном терапии ХСН при наличии боли возбуждение и выроженной одышки. ) ) –доза 10мг при необходимости каждые 4-6 часов
Нитроглицирин (относится к нитратам/вазодилятатор)-доза спрей 400мкг (2 спрыска)5-10 минут, 0,3 мкг/кг/мин до 3мкг/кг/мин или 20мкг/мин до 200мкг/мин
Нитропруссид натрия-при приимущственно увелечение постнагрузуи 0,3мкг/кг до 1-5мкг/кг/мин
Добутамин (В адреномиметик)-для увелечение снрдечного выброса-доза 2-3мкг/кг/мин до 20мкг/кг/мин
Левосимендан(сердечные кликозиды и негликозидные кардиотонические средства)доза12-24мкг/кг
Адреналин(Адрено и симпатомиметики альфа-бетта,гипертензивное средство)-доза альфа темп 0,5-40 бетта темп 0,002-0,3
Клонидин (альфа-адреномиметик)
0,075-0,15 мг внутрь, затем по 0,1 мг каждый час (суммарная доза не более 0,6 мг)
Каптоприл (ингибитор АПФ)
25 мг внутрь или под язык: по показаниям повторно по 25 мг каждые 30-60 мин 25 мг внутрь
Фуросемид (петлевой диуретик)
40-80 мг

Инфузионно-трансфузионная терапия
массивная инфузия кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови для коррекции гипотензии возможна только при выраженной гиповолемии (И при нейроаксиальных блокадах.)
Пациенты с ХСН при поступлении в операционную в большинстве
случаев находятся в состоянии гиповолемии:
- чрезмерный предоперационный отказ от еды и жидкости (следует помнить, что употребление воды возможно до 2 часов перед операцией);
- уменьшение жажды, снижение способности почек задерживать соль и
воду вследствие применения препаратов, снижающих активность РААС;
- потери жидкости и электролитов вследствие использования диуретиков.
При диастолической дисфункции, значительно снижает терапевтическую ши-
роту применения инфузионных сред. Инфузионно-трансфузионная терапия
при гиповолемии у пациентов с ХСН должна основываться на целевой стра-
тегии, при этом следует ориентироваться на следующие показатели:
доставкa кислорода > 550 до 600 мл/мин/м2, сердечного индекса от 3,5 до 4,5
л/мин/м2, среднего артериального давления > 70 мм рт.ст., SvO2 > 70% .

1. Диетические рекомендации
Пища должна быть калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Ограничение употребления поваренной соли зависит от выраженности застойных явлений. Так в начальных стадиях рекомендуют ограничение до 3–4 г соли (не употреблять соленой пищи), при II ФК – не
досаливать пищу; при СН III ФК – продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли. Однако следует помнить, что диета со значимым ограничением натрия, особенно на фоне агрессивной диу-
ретической терапии, может даже достоверно увеличивать риск общей смерти и повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН.
2. Объем употребляемой жидкости не должен превышать 2 л в сутки, но при тяжелой декомпенсации, требующей внутривенного введения диуретиков, ограничение может быть более выраженным – до 1,5–1,0 литра в сутки.

Литература
Клинические рекомендации ФАР (состав рабочий группы: И.Б Заболотских) Санкт-Петербург 2015
Анестезиология и реаниматология К.М Лебединский Санкт-Петербург 2005