Анафилактический шок. Неотложная помощь

Постановление МЗ РБ от 01.06.2017г. № 50
Об утверждении клинических протоколов «Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией», «Диагностика и лечение системной токсичности при применении местных анестетиков»

Анафилактический шок или анафилаксия
Тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, вызывающих угрожаемые для жизни нарушения жизненно важных органов и систем.
Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20 % случаев летально.

Анафилаксия
Термин был введён французским физиологом Шарлем Рише, который в 1913 году за исследование анафилаксии получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.
Термин «анафилаксия» означает «беззащитность» (греческое ana - обратное, противоположное действие и phylaxis — охранение, защита).
Скорость возникновения анафилактического шока — от нескольких секунд или минут
до 2 часов от начала контакта с
аллергеном.

Основные аллергены, вызывающие АШ
Лекарственные средства: антибиотики, местные анестетики, йодсодержащие соединения, витамины, плазмозаменители и др.
Чужеродные белки: вакцины, сывортки, донорская кровь, фракции плазмы, экстракты органов, стрептокиназа и аспарагиназа, полипептидные гормоны, яды насекомых, змеиный яд.
Пищевые продукты
Воздействие холода
Латекс

Патогенез АШ
В реализации аллергической реакции немедленного типа участвуют несколько органов и систем:
Сердечно - сосудистая
Дыхательная
Нервная
Эндокринная
Кожа

Анафилаксия вероятна, когда встречаются все 3 критерии:
1. Внезапное начало и быстрый прогресс клинических проявлений
2. Опасные для жизни проблемы с дыханием и/или с проходимостью дыхательных путей и/или с кровообращением
3. Изменения кожи и/или слизистых оболочек (гиперемия, крапивница, отек Квинке)
Подтверждает диагноз контакт с известным для пациента аллергеном.

Внезапное начало и быстрое прогрессирование симптоматики
Пациент пожалуется на внезапное развитие плохого самочувствия
· Большинство реакций развиваются через несколько минут. Изредка, начало реакции может быть несколько замедлено.
· Время начала анафилактической реакции зависит от типа пускового механизма. Внутривенно введенный аллерген вызовет более быстрое начало реакции, чем укусы насекомых, которые, в свою очередь, имеют тенденцию вызывать более быстрое начало, чем перорально принятый триггер.
Пациент обычно беспокоится и может испытать "чувство страха смерти".

Проблемы с дыхательными путями:
Отек дыхательных путей, например, глотки и языка (фарингеальный/ларингеальный отек). Пациент имеет затруднения при дыхании и глотании и чувствует, что гортань перекрывается.
· Охриплость голоса.
· Стридор - это дыхательный шум высокой частоты, вызванный обструкцией верхних отделов дыхательных путей (петушиный крик).

Проблемы с дыхательными путями:
1. Одышка (увеличение частоты дыхания)
2. Стридор 3. Заторможенность пациента - спутанность сознания, вызываемая гипоксией
4.Цианоз (это, обычно, последний признак
5. Остановка дыхания.

Проблемы с кровообращением:
Симптомы шока - бледность, влажность кожных покровов.
· Увеличение частоты пульса (тахикардия).
· Понижение давления (гипотензия) - ощущение слабости (головокружение), коллапс.
· Понижение уровня сознания или потеря сознания.
· Анафилаксия может вызвать ишемию миокарда
· Остановка сердца.

Изменения кожи и/или
слизистых оболочек
Зачастую они – первый признак, сопровождающий более 80 % анафилактических реакций.
· Они могут быть незначительными или существенными.
· Возможны изменения только кожи, только слизистых или и кожи и слизистых оболочек.
· Возможна эритема - очаговая или генерализованная красная сыпь.
· Возможна крапивница (также называемая сыпью или папулами), которая может появиться на теле где угодно. Высыпания могут быть бледными, розовыми или красными, а также могут быть похожими на укусы насекомых или ожоги крапивой. Они могут быть различных форм и размеров, и часто сопровождаются гиперемией лица и зудом.
· Отек Квинке сходен с крапивницей, но сопровождается отеком глубжележащих тканей, обычно век и губ, и, иногда, рта и глотки.

Кожные проявления анафилаксии

Типичная клиническая картина АШ
Возможные начальные симптомы шока:
Зуд кожи головы
Чувство жара
Зуд всего тела
Жжение в области языка и под языком, в глотке, на ладонях и подошвах
Крапивница или эритема кожи и слизистых оболочек
Аллергический отек различной локализации

Развернутая клиническая картина АШ
Падение артериального давления, пациент внезапно бледнеет, «обмякает», перестает реагировать на окружающее, пульс становится нитевидным, тахикардия.
Возникает серия клонических судорог и потеря сознания.

Принципы неотложной терапии
Блокирование поступления аллергена в кровоток
Купирование острых нарушений функции кровообращения, дыхания и ЦНС
Компенсация возникшей адренокортикальной недостаточности
Нейтрализация и ингибирование биологически активных медиаторов аллергии
Поддержание жизненно важных функций организма. В случае терминального состояния или клинической смерти – реанимация.

Неотложная помощь
Первоначальная терапия
Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию.
1. (немедленно!) Вводят внутримышечно ЭПИНЕФРИН 00,1мл\кг (максимально до 0,5 мл) в середину передне-латеральной поверхности бедра (при наличии венозного доступа внутривенно).
Если состояние пациента не улучшается, то дозу можно повторить через 5 минут. Иногда повторные дозы требуется вводить несколько раз, особенно когда улучшение носят кратковременный характер.
2. Инфузия. При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. вначале вводят струйно (250-500 мл за 15-30 минут), затем капельно, ориентируясь на АД и диурез, изотонический раствор натрия хлорида 1000 мл

Неотложная помощь
Вторичная терапия
1. Кортикостероиды не оказывают немедленного действия. Рекомендуется вводить в/в преднизолон 90-120 мг, или гидрокортизон 125-250 мг. Эти дозы можно повторять каждые 4 часа до купирования острой реакции.
2. Антигистаминные препараты лучше назначать после восстановления гемодинамики, т.к. они могут понижать артериальное давление (хлоропирамин, супрастин,клемастин,тавегил).
3. Бронхолитики. При бронхоспазме, который не купируется адреналином, могут оказаться полезными ингаляции с помощью небулайзера (сальбутамол 2,5-5,0 мг, повторить по мере необходимости) .
Эуфиллин (в/в 6 мг/кг) используют как препарат резерва у больных с бронхоспазмом. Следует помнить, что эуфиллин, особенно в сочетании с адреналином, способен спровоцировать аритмии, поэтому назначают его только при необходимости.

Неотложная помощь
Дополнительные мероприятия
1. Придание больному горизонтального положения с приподнятыми ногами (для увеличения венозного возврата) и выпрямленной шеей (для восстановления проходимости дыхательных путей).
2. Если возможно, то необходимо устранить причинный фактор (удалить жало насекомого) или замедлить всасывание (наложить венозный жгут выше места инъекции, укуса на 30 минут, приложить лёд).

Профилактика АШ
Постановка инъекций строго по назначению врача.
Полноценный сбор аллергического анамнеза.
Соблюдение технологии введения лекарственных средств ( переносимость, совместимость,
доза и т.д).

Укладка для оказания экстренной помощи при анафилаксии