Инфузионная терапия

1 час вашего внимания и калькулятор

Fluid therapy guidelines for dogs and cats 2013 АAHA/AAFP
https://catvets.com/public/PDFs/PracticeGuidelines/FluidTherapyGLS.pdf

Основные вопросы ИТ

Немного теории
Осмотическое давление – соли (60% этого давления создается NaCl)
Коллоидно-онкотическое давление (в англ. СОР) – белки (крупные молекулы, не способные в нормальном состоянии проходить через мембраны – альбумин, глобулин, фибриноген и пр.)
Гидростатическое – работа сердца и сосудов, ОЦК

Определение состояния пациента
У людей

Гиповолемический шок
Шоковый индекс/ Shock Index (SI)
SI = Heart Rate (HR)/Systolic blood pressure (SBP)
Шоковый индекс = ЧСС/Систолическое арт. давление
У здоровых собак ШИ в пределах 0,37-1.3
Более 1.3 можно считать точным указанием на шоковое состояние
(Для человека > 0.9)

Основные стратегии ИТ

Определение стратегии ИТ
Восстановление потерь
Гиповолемия (быстрые потери)
Дегидратация (долгие потери)
Поддержание (когда потерь уже нет, но пациент в состоянии «не ест и не пьет»)
Инфузионная терапия как метод введения лекарств

Тактика 2:
Коллоиды 1 полная доза быстро
Кристаллоиды 1/2 дозы быстро
После стабилизации долить оставшийся объем кристаллоидов за 6-9 часов
1 доза кристаллоидов = Кошки 55-60 мл/кг, Собаки 60-90 мл/кг
1 доза коллоидов = Кошки 2 мл/кг, Собаки 5 мл/кг
Восстановление потерь. Гиповолемия. Шок

Восстановление потерь. Дегидратация
Объем для восстановления потерь (в литрах) =
= МАССА ТЕЛА (КГ) Х ДЕГИДРАТАЦИЯ (%) / 100
Как быстро?
Тяжелый дефицит – 3 часа
Остальной дефицит – 24 часа (возможно дольше, если у пациента есть сопутствующие заболевания или потери шли очень долгий период)

Поддержание
мл/кг/час
мл/кг/час

Введение препаратов в/в
Не требует большого объема разведения
Все равно общая скорость жидкости 2-5 мл/кг/час
В этот объем добавляется та концентрация ЛС, которая необходима в час
Собака. Вес 3 кг. Абдоминальные боли. Нет дегидратации, нет потерь. Ест, пьет. Нет хронических заболеваний
Лидокаин 50 мкг/кг/мин – на 4 часа. Пересчитать и добавить в Рингер 20 мл - 5 мл/час. Соответствует ли скорость инфузии допустимой для этой собаки?

Методы введения жидкости
Per os
Подкожно
Только внутривенно
Центральный катетер, внутрикостный катетер

Патологи и нарушения состава плазмы
ОЗМ, обструкция мочеточников
ОПН
ХБП
Диабет
Преэклампсия, родовые нарушения
Порто-системный шунт
Хилоторакс
Травма общая, травма ГМ
Патологии гипофизарной системы
Рвота, диарея
Длительное голодание
И прочее…
?????

Гипокалиемия
Счетная линейка Корнелиуса
(Макинтайр Д.К., Дробатц К.Дж., Хаскингз С.С., Саксон У.Д.)
KCl 4% 0,6 мЭкв/мл, Панангин 0,25 мЭкв/мл
Скорость введения не более 0,5 мЭкв/кг/час
KCl в разведении с NaCl, скорость введения общего раствора согласно выбранной тактике

Гиперкалиемия
Уровень К+ в плазме >6 ммоль/л
Приводит к аритмиям и остановке сердца
На ЭКГ в виде изменения зубца Т (высокий и острый)
Тактика (следовать порядку!):
Гемодилюция и снижение концентрации калия на 1 объема – инфузия NACL 0.9% 5-10 мл/кг/час (если нет отека легких)
Глюконат кальция 0.5-1.5 мл/кг к.10 минут под контролем ЭКГ
Инсулины короткого действия 0.5 Ед/кг
Агонисты бета-2-адренорецепторов – «Альбутерол-спрей»
Натрия бикарбонат 1-2 мэкв/кг

Management of Potassium Disorders
University of Tennessee, USA

Гипернатриемия
Необходимо введение свободной воды
Медленно!
Для нормализации:
Объем 5% декстрозы = [(текущий Na/норм. Na)-1] х 0.6 х вес (кг)
Скорость введения 2-5 мл/кг/час

Гипокальциемия
Анализ ионизированного кальция
0.5-1.5 мл кг час или даже медленнее
Под контролем ЭКГ

Гипоальбуминемия
Но! Коррекция требуется только при проявлении клинических симптомов – отеки, асцит и пр. или предстоит инфузия кристаллоидами (или операция) и возможно количество альбумина еще упадет и появятся симптомы в самое не подходящее время
Плазма – дорого и малоэффективно – для восстановления альбумина на 5 единиц требуется до 25 мл/кг плазмы
Альбумин – вызывает острые или отсроченные реакции (васкулиты)
Коллоиды – сосудистые реакции и усилении «утечки» через мембраны
Если необходимо выбор колеблется между введением альбумина и ИПС коллоидов
Если вы решите коллоиды: 10-20 мл/кг/сутки, скорость не более 1-2 мл кг час + питание пациентов!!!
Легкая – 20-26 г/л – слабое проявление клинически
Средняя – 15-20 г/л – слабое проявление клинически
Тяжелая – менее 15 г/л – периферические отеки, отек легких, асцит, выпот в плевральную полость, гиповолемия и пр.

Гипоальбуминемия
Плазма – дорого и малоэффективно – для восстановления альбумина на 5 единиц требуется до 25 мл/кг плазмы
Альбумин – вызывает острые или отсроченные реакции (васкулиты)
Коллоиды – сосудистые реакции и усилении «утечки» через мембраны
Самое важное – восстановить питание пациентов!!!
Если необходимо выбор колеблется между введением альбумина и ИПС коллоидов
Если вы решите коллоиды: 10-20 мл/кг/сутки, скорость не более 1-2 мл кг час
Если альбумин, то 10-20%: 400-800 мг/кг

Типы растворов

Типы растворов

Кристаллоиды

Фармакологическая группа
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС в комбинациях
Физ. р-р
Рингер
Рингер Лактат (Хартмана р-р)
Рингер Ацетат
Рингер Локка
Дисоль
Трисоль
Ацесоль
Йоностерил

Фармакологическая группа
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС в комбинациях

Ацетат. Плюсы
Как альтернатива лактата натрия применяется ацетат натрия
На каждый моль окисляемого ацетата производится один моль бикарбоната
Расход O2 для образования бикарбоната ниже при использовании ацетата по сравнению с лактатом. На каждые два моля потребляемого O2 производится только один моль CO2
По сравнению с лактатом ацетат метаболизируется значительно быстрее - концентрация HCO3 (ощелачивание) –увеличивалась через 15 мин после начала вливания ацетата
Метаболизм ацетата не меняется у пациентов с диабетом
Превращение ацетата не показало каких-либо зависящих от возраста различий.
Ацетат является источником энергии, поставляющим 209 ккал/моль
Ощелачивающий эффект ацетата впервые был описан в 1910 г. при лечении холеры

Ацетат. Но!!!
Ацетат метаболизируется в мышечных клетках
Способность организма к метаболизму ацетата напрямую зависит от развитости и функционирования мышечной системы тела
Мышечная масса у больных, длительно находящихся без активного движения, снижается, что затрудняет метаболизм ацетата в организме

Натрия гидрокарбонат = СОДА
Казнить нельзя помиловать.
Использовать только при:
Гипонатриемии, гиперкалиемии, только у пациентов с нормальной вентиляцией, при PH<7,1
NaHCO3 ? Na + H2O + CO2
Неадекватное применение вызывает:
Усиление ацидоза, гиперволемию, сдвиг катионно-анионного равновесия и усиление ацидоза

Коллоиды

Рефортан, Волювен, HES 10% - группа ГЭК
Современные коллоиды

Альбумин
5-10-20%
Раствор 10-20% гиперонкотический и требует совместного введения с кристаллоидами 1:1
Альбумин человеческий, поэтому возможны реакции ☹ (немедленные - повышение температуры, озноб, тахикардия и пр.; отсроченные - васкулиты)

Цельная кровь и продукты крови
Цельная кровь свежая
Цельная кровь охлажденная (в банках крови)
Плазма свежая (до 1 года)
Плазма замороженная (более года)
Эритроцитарная масса
Тромбоцитарная масса
Лейкофильтрация продуктов
Группа, совместимость, реакции

Водный баланс

Методы контроля успешности ИТ
Вес – ежедневно 2 раза в сутки
Оценка дегидратации
Контроль объема выделяемой мочи (хотя бы примерно)
А также рвоты, слюнотечения
Потери жидкости при одышке и гипертермии
Наличие свободной жидкости в третьем пространстве
Контроль АД

Инфузия с постоянной скоростью (ИПС, англ. CRI)

Инфузия с постоянной скоростью (ИПС) – как правильно считать?
У нас есть формула для ЛС
Например, лидокаин 40 мкг/кг/мин
Лидокаин 2% = 20 мг/мл= 20 000 мкг/мл
Как получить объем, который необходим?
(40*вес в кг*60*количество часов, которые вы решили капать)/20 000
ИПС

ИПС
Куда добавить этот объем лидокаина?
В растворитель (например NaCl 0.9%, который вы тоже посчитали заранее – 3 мл/кг/час на такое же количество часов)
3* вес пациента в кг* количество часов, которые вы решили капать

https://www.cliniciansbrief.com/sites/default/files/sites/cliniciansbrief.com/files/0404_procedurepro.pdf

Гемотрансфузия
Абсолютные показания:
Кровопотеря 20-30% ОЦК
Гематокрит <25%, Гемоглобин <80 г/л
Относительные показания:
Хронические потери с выраженной дыхательной недостаточностью, потерей сознания и пр. признаками гипоксии
В таких случаях это терапия отчаяния
ХБП, лейкозы и прочее
Пироплазмоз?
Более чувствительны к кровопотере кошки:
Меньше крови на 1 кг (60 мл/кг)
Селезенка не является достаточным депо крови

Клинические примеры

Пример №1 Пациент с дегидратацией
Собака 35 кг, диагноз ВЗК?
В анамнезе: нарушение диеты
Гипорексия 1,5 месяца, рвота 2-3 недели, потеря веса 25 кг (!!!)
Дегидратация средней степени ~ 7 %
35 * 7/100 = 2,45 литра
Мы ее безопасно можем капать со скоростью 3-5 мл/кг/час
Это 105-175 мл/час. Можно восстановить потери за 14-24 часа!
Но если в это время собака продолжает не есть и не пить? Что же делать? А что же делать если мы подозреваем инородное тело и нужно делать диагностическую лапаротомию?

Та же собака, только она не ест и не пьет
К имеющимся потерям нужно прибавить ежедневно объем жидкости по стратегии ПОДДЕРЖАНИЕ – 2-5 мл/кг/час
На собаку весом 35 кг – это еще до минимум 70 мл/час
То есть из всего «прокапанного», мы должны учитывать, что 1700 мл литра уйдут только на ее поддержание
Тогда как восстановить дегидратацию в 2400 мл (см. предыдущий слайд)?
Увеличить общий объем = ПОДДЕРЖАНИЕ + ДЕГИДРАТАЦИЯ (полностью или частично исходя из пациента). Не обязательно дегидратацию восстанавливать за сутки!!!!
Начать с 5 литров в сутки?
Начните с 2000-2500 литров и посмотрите как будет себя чувствовать пациент?
Первые 3-4 часа можно побыстрее, далее помедленнее
Возможно, во время терапии заболевания, пациент начнет активно есть и пить и не нужно будет заботиться о «поддержании» и эти 1700 мл будут уходить на восполнение дегидратации
В любом случае оценка состояния минимум 2 раза в сутки!

Та же собака, но она пойдет на операцию
Если мы все таки предполагаем инородное тело в кишечнике и идем на лапаротомию
Собака дегидратирована довольно сильно для операции
Ее нужно восстановить сначала
Частая причина гибели пациентов с инородным телом в кишечнике – невосстановленная дегидратация во время операции (хотя бы до 4-5%)
До анестезии - 3-4 часа усиленной инфузии до 10 мл/кг/час , остальное уже более медленно во время и после операции
350-400 мл в час, 3-4 часа = 1000-1600 мл !!!! Уже хорошо ☺

Пример № 2 Пациент с ХБП
Кошка, 16 лет, вес 3 кг, в анамнезе ХБП, креатинин 450
В последний месяц более вялая, гипорексия, потеря веса
Дегидратация 5-6%
3*6/100 = 180 мл для восстановления
Стома или принудительное кормление в полном объеме – не нужно проводить инфузию для поддержания – это значительно облегчит процесс восстановления
2-3 мл/кг/час – физиологичный объем инфузии
2*3 кг = 6 мл/час – итого на 30 часов
Или например 3 дня по 10 часов инфузии
Или 1 сутки инфузии, далее подкожно
Альбумин?
Калий?
Определят выбор растворов для ИТ

Пример №3 Пациент с ОЗМ и ОПП (ОПН)
Кот, 2 года, 5 кг, ОЗМ 2 дня
Дегидратация 5%, Гиперкалиемия 6.5, креатинин 1000, состояние средней тяжести
Требуется ускоренная гемоделюция, усиление диуреза
До постановки уретрального катетера инфузия только для стабилизации гемодинамики (количество в зависимости от наполнения МП) – 5-20 мл/кг (болюс)
После постановки уретрального катетера и опорожнении мочевого пузыря – инфузия 10 мл/кг/час первые 2-3 часа, далее 3-5 мл/кг/час
Выбор раствора – Натрия Хлорид 0.9%
50 мл/час первые 2-3 часа, далее 15-20 мл/час
Контроль количества мочи и общего состояния

Пример №4 Пациент с ОРЖ
Собака, 30 кг, 9 лет, шарпей
Общее состояние средней тяжести
ЭКГ в пределах нормы
Инфузионная терапия:
Начало сразу при поступлении
Выбор – кристаллоиды, 10 до 20 мл/кг/час
300-600 мл/час Рингера или Натрия Хлорида (в зависимости от уровня калия)
При нестабильной гемодинамике возможна тактика «ВОЗМЕЩЕНИЯ» как при гиповолемии
При этом внимательно следить за количеством мочи и нет ли перераспределения в легкие

Пример №5 Пациент на экстренное внеплановое кесарево сечение
Собака, 5 лет, вес 20 кг в родах уже 6 часов
ЧСС плодов 160
Инфузия любого кристаллоида 5 (до 10) мл/кг/час сразу при поступлении
Матка не регулирует свой кровоток и он напрямую зависит от АД мамы. Улучшение кровоснабжения мамы поможет избежать гипоксию у плодов
Второй момент активной инфузии – при эвакуации матки во время операции
Следить за качеством дыхания, возможно перераспределение в легкие

Пример №5 Пациент после осложненного кровопотерей КС
Резкая бледность
Тахикардия
Тахипноэ
Потеря сознания или длительный послеоперационный сон
Гипотензия (слабый пульс на бедре)
Показана гемотрансфузия ~20 мл/кг

Пример №7 Щенки с диареей
Щенок, 2 кг, 2 месяца
Вирусная инфекция?
Дегидратация 8%
Состояние тяжелое, вынужденная поза, не ест, не пьет
Анемия выраженная (гематокрит 15, гемоглобин 65)
Гемотрансфузия от 20 мл/кг
Поддержание 3-5 мл/кг/час = 6-10 мл/час
Дефицит 160 мл (-40 мл крови) = 120 мл на 24 часа, скорость 5 мл/час
Дефицит + Поддержание = 11- 15 мл/час
Коррекция исходя из состояния (рвота, диарея или наоборот купирование симптомов и появление аппетита)

Пример № … Ожоги
Принципы ИТ при ожогах:
Первые 8 часов – кристаллоиды
Далее – плазма или альбумин (5-20% в зависимости от потерь белка)
В первые 8 часов 50% расчетной дозы, далее остальное за 16 часов