Анафилактический шок у детей

Анафилактический шок – острая тяжелая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (УАО)): снижение систолического артериального на 30% от исходного уровня), приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Код МКБ-10 :
Т78.0 — анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;
Т78.2 — анафилактический шок, неуточненный;
Т80.5 — анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;
Т88.6 — анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
— анафилактический шок вызванный патологической реакцией на ужаления насекомых.

Этиология
лекарственные средства (особенно пенициллины, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, новокаин, йодосодержащие препараты, витамины группы В)
вакцины, сыворотки
кровь, плазма
местные анестетики
препараты для кожных проб и специ­фической гипосенсибилизации.
пищевые аллерге­ны
реакция на яд жалящих насекомых.
Аллерген может поступать в организм парентерально, перорально, ин-галяционно, через кожу. Вероятность развития шока повышается при по­вторном введении аллергена.

Стадии анафилактического шока
1. Иммунологическая
на этой стадии формируется сенсибилизация организма
Охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм, образование антител и/или сенсибилизированных лимфоцитов и соединение их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном.
Длительность стадии — 5–7 суток.

2. Иммунохимическая
взаимодействие аллергена с двумя фиксированными на рецепторах лаброцитов или базофильных гранулоцитов молекулами IgE в присутствии ионов кальция высвобождение лаброцитами и базофильными гранулоцитами гистамина, серотонина, брадикинина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, гепарина, простагландинов, которые воздействуют на гладкомышечные клетки и мембраны системы микроциркуляции (артериолы, капилляры и венулы), бронхиолы.

3.Патофизиологическая
Характеризуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, органы, ткани организма с развитием патофизиологических синдромов

Основные медиаторы анафилактической
реакции и их действие

Клиника
В зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилактического шока:
1. Молниеносная — шок развивается в течение 10 мин;
2. Немедленная — дошоковый период длится до 30–40 мин;
3. Замедленная — шок проявляется через несколько часов.

Клинические варианты АШ
Гемодинамический
Асфиктический
Абдоминальный
Церебральный
Дермальный

Гемодинамический
наиболее распространенный. На первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, ослабленные тоны сердца). Иногда выраженная резкая бледность кожи (причина — спазм периферических сосудов), в других случаях отмечается мраморность кожи (причина — нарушение микроциркуляции). На электрокардиограмме — признаки ишемии сердца. Нарушение дыхательной функции не наблюдается.

Астмоидный или асфиктический вариант
Дыхательная недостаточность проявляется бронхоспазмом. Может развиться отек альвеолокапиллярной мембраны, блокируется газообмен. Иногда удушье обусловлено отеком гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета.

Церебральный вариант.
Наблюдаются: психомоторное возбуждение, чувство страха, сильная головная боль, потеря сознания, тонико-клонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В момент судорог может наступить остановка дыхания и сердца.

Абдоминальный вариант
Протекает с преимущественным поражением органов брюшной полости. Характерна симптоматика «острого живота» (резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины). Болевой абдоминальный синдром возникает обычно через 20-30 мин после первых признаков шока.

Дермальный
Протекает с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек. Больной испытывает сильный зуд с последующим развитием крапивницы или отека Квинке. Одновременно могут возникать симптомы бронхиоспазма или сосудистой недостаточности

Неотложная помощь
При первых признаках шока следует позвать на помощь. Помощник должен измерить АД, подсчитать пульс. Ребенка следует уложить на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами. Для профилактики аспирации рвотными массами голову повернуть на бок. Необходимо обеспе­чить доступ свежего воздуха, согреть пострадавшего
Немедленно прекратить дальнейшее поступление аллергена в орга­низм, блокировать его всасывание. При инъекционном поступлении аллер­гена сдавить пальцами участок инъекции, если возможно, наложить жгут проксимальнее места его введения. В случае укусов насекомыми (пчелами, осами и др.) пчелиное жало, не выдавливая, осторожно удалить пинцетом. С целью замедления всасывания аллергена к месту инъекции (укуса) при­ложить пузырь со льдом.

3. Одновременно и очень быстро обеспечить респираторную поддерж­ку: освободить дыхательные пути и подать увлажненный 100% кислород. По показаниям ввести воздуховод, интубировать трахею (выполняет врач) и начать ИВЛ. При невозможности интубации пунктируют трахею 6 игла­ми с широким просветом или выполняют коникотомию, трахеостомию.
4. Немедленно обеспечить надежный доступ к вене (при введении ал­лергена в вену не извлекать из нее иглы) и ввести: кристаллоидные и кол­лоидные (но не белковые!) растворы, вазопрессорные вещества при арте­риальной гипотонии (адреналин, норадреналин, добутамин).

5. При выраженной гипотонии препаратом выбора является 0,01 % рас­твор адреналина (из расчета 0,1 мг/год). Его назначают внутривенно мед­ленно. Предпочтение отдается введению препарата методом титрования (0,04-0,11 мкг/кг мин) до стабилизации АД. При отсутствии дозатора необ­ходимо 0,5 мл 0,1% раствора адреналина смешать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить шприцем по 0,2-1 мл этой смеси каж­дые 30-60 с. Дозу можно увеличить до 4 мл/мин. в зависимости от состоя­ния пострадавшего и клинического эффекта.
Инъекции адреналина можно повторять через 15-20 мин.
При сохраняющейся гипотонии на фоне тахикардии переходят на вве­дение норадреналина, в палатах интенсивной терапии для поддержания гемодинамики используют 4% раствор допамина или добутрекс. Препара­ты вводят методом титрования (стартовая доза 5 мкг/кг мин.). Перед вве­дением препараты смешивают с кристаллоидом.

6. Ввести глюкокортикоиды (дексазон, гидрокортизон, преднизолон), обладающие антиаллергическим и противовоспалительным действием в дозе 2-5 мг/кг.
7. В зависимости от клинического варианта шока проводится посиндромная и симптоматическая терапия. При появлении признаков отека гортани используются сальбутамол или беротек в аэрозоле (2 вдоха). В случае бронхоспазма после ликвидации критического снижения АД внут­ривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) в дозе 5-6 мг/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 4-6 ч.