Плечевое сплетение, симптомы тотального поражения

Анатомия плечевого сплетения
plexus brachialis
образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I-II грудных спинномозговых нер­вов
в межлестничном промежутке передние ветви формируют три ствола:
верхний ствол (truncus superior)
средний ствол (truncus medius)
нижний ствол (truncus inferior)
эти стволы из межлестничного промежутка выходят в большую надключичную ям­ку и выделяются здесь вместе с отходящими от них ветвями как надключичная часть плечевого сплетения

Стволы и пучки плечевого сплетения
Стволы плечевого сплетения из межлестничного пространства выходят в большую надключичную ямку, где расположены передние их разделения
Ветви разделившихся стволов вновь соединяются с образованием латерального, медиального и заднего пучков
Плечевое сплетение подразделяют на две части: надключичную и подключичную

Части плечевого сплетения
Надключичная часть плечевого сплетения отдает короткие ветви к мышцам плечевого пояса и ветви к глубоким мышцам шеи.
Подключичная часть плечевого сплетения отдает длинные ветви к мышцам и коже свободной части верхней конечности и только один короткий подкрыльцовый нерв к плечевому поясу.
В подмышечной впадине ветви подключичной части плечевого сплетения делятся на латеральный, медиальный и задний пучки, которые окружают подключичную артерию с соответствующих сторон.
По выходу из подмышечной ямки ветви сплетения располагаются между клювовидно-плечевой, подлопаточной и широчайшей мышцами.

Наружный пучок образован передними ветвями С5-С7
Внутренний пучок образован передними ветвями С8-Th2
Задний пучок образован передними ветвями С5-Th1

Короткие ветви
Дорсальный нерв лопатки (n.dorsalis scapulae) начинается от передней ветви – разветвляется в мышце, поднимающей лопатку, и ромбовидной мышце
Длинный грудной нерв (n.thoracicus longus) берет начало от передних ветвей V и VI шейных нер­вов – иннервирует переднюю зубчатую мышцу
Подключичный нерв (n.subclavius) направля­ется кратчайшим путем к подключичной мышце впереди подклю­чичной артерии

Надлопаточный нерв (n.suprascapularis) уходит латерально и назад – иннервирует над- и подостную мышцы, капсулу плечевого сус­тава
Подлопаточный нерв (n.subscapularis) идет по передней поверхности подлопаточной мышцы – иннерви­рует эту и большую круглую мышцы
Грудоспинной нерв (n.thoracodorsalis) вдоль латерального края лопатки спускается к широчайшей мышце спины, которую иннервирует
Латеральный и медиальный грудные нервы (nn.pectorales lat. et med.) начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения – заканчиваются в малой (латеральный) и большой (медиальный) груд­ных мышцах

Длинные ветви
Латеральный пучок находится снаружи от подключичной артерии. Из него формируются:
• латеральный корешок срединного нерва
• мышечно-кожный нерв
Медиальный пучок локализован с внутренней стороны от подключичной артерии. Из него формируются:
• медиальный корешок срединного нерва
• локтевой нерв
• медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья
Задний пучок размещается сзади относительно подключичной артерии. Из него формируются:
• лучевой нерв
• подмышечный нерв

Латеральный пучок
Мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus) начи­нается в подмышечной ямке позади малой грудной мышцы. Направляется латерально и вниз, прободает плечеклювовидную мышцу.
Между задней поверхностью двуглавой мышцы плеча и передней поверхностью плечевой мышцы (отдав им мышечные ветви) выходит в латеральную локтевую борозду.
Спускается на пред­плечье как латеральный кожный нерв предплечья.
Конечные ветви этого нерва распределяются в коже переднелатеральной поверхности предплечья до возвы­шения большого пальца.

Срединный нерв
Срединный нерв (n.medianus) на плече ветвей не дает.
Образуется латеральным и медиальным корешками. Оба корешка, соединяясь под острым углом, образуют петлю.
На предплечье он иннервирует своими мышечными вет­вями все мышцы передней поверхности предплечья, кроме локтевого сгибателя кисти и медиальной части глубокого сгибателя пальцев.
Наиболее крупная ветвь – передний межкостный нерв иннервирует глубокие мышцы передней поверхности предплечья и от­дает ветвь к передней части лучезапястного сустава.
Конечными ветвями срединного нерва являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn.digitales palmares communes.

Медиальный пучок
Локтевой нерв на плече ветвей не дает.
На предплечье локтевой нерв иннервирует локтевой сгиба­тель кисти и медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, отдавая к ним мышечные ветви, а также локте­вой сустав.
Тыльная ветвь локтевого нерва идет на заднюю по­верхность предплечья между локтевым сгибателем кисти и локтевой костью.

Медиальный кожный нерв плеча (n.cutaneus brachii medialis) начинается от медиального пучка плечевого сплетения, сопровождает плечевую артерию. Двумя - тремя веточками прободает подмышечную фасцию и фасцию пле­ча и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
Медиальный кожный нерв предплечья (n.cu­taneus antebrachii medialis) выходит из подмышечной ямки, прилегая к плечевой артерии. Иннервирует кожу переднемедиальной поверх­ности предплечья.

Задний пучок
Подмышечный нерв (n.axillaris) начинается от заднего пучка плечевого сплетения – иннервиру­ет дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава.
Конечная ветвь подмышечного нерва —верхний лате­ральный кожный нерв плеча огибает задний край дельтовидной мышцы и иннервирует кожу, покрывающую заднюю поверхность этой мышцы и кожу верхнего отдела заднелатеральной области плеча.

Лучевой нерв (n.radiаlis) начинается от заднего пучка плечевого сплетения на уровне нижнего края малой грудной мышцы между подмышечной артерией и подлопаточной мышцей.
Вместе с глубокой артерией плеча лучевой нерв про­ходит в так называемом плечемышечном канале, огибает пле­чевую кость и покидает канал в нижней трети плечу на лате­ральной его стороне. Далее нерв прободает латеральную меж­мышечную перегородку плеча и идет вниз между плечевой мыш­цей и началом плечелучевой мышцы.
На уровне локтевого суста­ва лучевой нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует ладонные пальцевые нервы срединного нерва.
На плече лучевой нерв иннервирует мышцы задней группы плеча (трехглавая мышца плеча и локтевая мышца) и сумку плечевого сустава.
В плечемышечном канале от лучевого нерва отходит зад­ний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachia posterior,- иннервирует кожу задней поверхности нижнего отдела плеча и кожу задней поверх­ности предплечья.

Симптомы тотального поражения
Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности
Утрата сгибательно-локтевого, разгибательно-локтевого и карпорадиального рефлексов
Кожно-трофические нарушения
При высоких поражениях – присоединение поражения лопаточных мышц и симптома Горнера

Причины поражения
Наиболее частыми причинами поражений плечевого сплетения (плексопатий) являются:
травма при вывихе головки плечевой кости
ножевое ранение
высоко наложенный на плечо жгут на длительный срок
травма сплетения между ключицей и I ребром или головкой плеча во время операций под ингаляционным наркозом с заложенными за голову руками
давление ложки акушерских щипцов на сплетение у новорожденных или растяжение сплетения при родоразрешающих манипуляциях

Поражение С5-6 корешков или верхнего первичного пучка
Паралич Дюшенна-Эрба
Выпадении функций подкрыльцового (m.deltoideus), кожно-мышечного (m.biceps brahii, brachialis) и частично лучевого (mm.brachioradialis, supinator) нервов
При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции лопаточных мышц, угасает сгибательно-локтевой и может быть ослаблен карпорадиальный рефлексы
Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев
В этом случае распределение анестетической зоны по корешковому типу на наружной поверхности плеча и предплечья