Острый тонзиллофарингит

Симптомокомплекс острой боли в горле

Острый тонзиллофарингит – инфекционное воспаление слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, склонное к спонтанному разрешению, но в ряде случаев осложняющееся развитием гнойных процессов в окружающих тканях, а при стрептококковой этиологии – также острой ревматической лихорадкой или гломерулонефритом.

тонзиллофарингит
Тонзиллофарингиты относятся к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей в различных возрастных группах, но преимущественно поражают детей дошкольного и школьного возраста
2—30% визитов детей
Shulman S.T. et al. CID 2012; Sep:1-17

Основными возбудителями тонзиллофарингитов являются бактерии и вирусы.
Среди вирусов наиболее часто встречаются риновирусы, вирусы парагриппа, коксакивирусы, коронавирусы, вирус простого герпеса, цитомегаловирусы. При этом цитопатическое действие вирусов является основным предрасполагающим фактором для присоединения бактериальной флоры.
Среди бактериальных возбудителей наиболее важным является S. pyogenes (b-гемолитический стрептококк группы А), вызывающий до 15–30% случаев острого тонзиллофарингита у детей в возрасте 5–15 лет

Факторы, предполагающие вирусную этиологию тон-
зиллофарингита:
• возраст до 2-3 лет;
• постепенное развитие заболевания;
• отсутствие высокой лихорадки;
• наличие везикулярной энантемы;
• отсутствие регионарной лимфаденопатии;
• нормализация температуры за 1-2 дня;
• сопутствующие конъюнктивит, ринорея, осиплость
голоса, стридор, кашель, диарея.
Следует помнить, что у детей в возрасте до 2-3 лет
при остром тонзиллофарингите боль в горле как жалоба
не характерна.

Рисунок 1. Везикулярная энантема –
клинический признак вирусной инфекции

Клинические признаки БГСА-тонзиллофарингита:
• острое начало заболевания;
• высокая лихорадка с первого дня заболевания;
• гнойный экссудат на миндалинах (при фарингите
отсутствует);
• гиперемия и отек uvula;
• регионарная шейная лимфаденопатия;
• отсутствие кашля;
• отсутствие ринорреи;
• отсутствие везикулярной энантемы;
• длительность высокой лихорадки при отсутствии
антибиотикотерапии около 5-7 дней.
и

БГСА-тонзиллофарингит
Проф. Б.С. Белов, 2010

РОЛЬ БАЛЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ШКАЛЫ)
В ИДЕНТИФИКАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ БГСА
Балльная система (шкала) помогает выявить пациентов с более высокой вероятностью БГСА
Чаще цитируется как шкала McIsaac
Pelucchi C. et al. Clin Micr Infect, 2012; April; 18:1:1-27

ШКАЛА McIsaac ДЛЯ БГСА-ТОНЗИЛЛИТА
Таблица 1.
Баранов А.А., Страчунский Л.С. “Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике“ Практические рекомендации. КМАХ – 2007, Том 9, №3: стр. 200-210

Шкала McIsaac для БГСА-тонзиллита
Алгоритм назначения АБТ при отсутствии условий для микробиологического исследования:
0 -1 балл – АБТ не показана
2 балла – АБТ по усмотрению врача
3-4-5 баллов – АБТ
Баранов А.А., Страчунский Л.С. “Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике“ Практические рекомендации. КМАХ – 2007, Том 9, №3: стр. 200-210

Является ли культуральное исследование необходимым для диагностики БГСА?
Основной недостаток – получение результата не ранее 18-24 часов
Необходимость повторного исследования отрицательных результатов посева спустя 48 часов инкубации
Адекватные результаты культурального исследования могут быть получены только при заборе материала до начала АБТ
Pelucchi C. et al. Clin Micr Infect, 2012; April; 18:1:1-27

Для диагностики острого тонзиллофарингита (ОТФ) зарубежные авторы предлагают широко использовать Стрептатест, который представляет экспресс диагностическую систему для быстрого определения наличия β-гемолитического стрептококка группы А в ротовой полости. Использование простого теста, проведение которого занимает 5 минут, позволяет избежать необоснованного назначения системного антибиотика в 80% случаев вирусного ОТФ и не пропустить момент назначения системного антибиотика при стрептококковом ОТФ. Чувствительность метода составляет 90%, а специфичность 90%. Главной задачей при проведении Стрептатеста является определить наличие бета-гемолитического стрептококка при клинических симптомах ОТФ. Положительный тест при наличии двух и более клинических критериев Centor является показанием к системной антиботикотерапии. В России эта диагностическая система появилась 3 года назад и пока используется не во всех клиниках. Кроме того, проведение Стрептатеста не входит в национальные стандарты диагностики ОТФ. Однако необходимо понимать значимость использования важного простого, недорого метода диагностики бактериального ОТФ и предпринять все возможности для включения Стрептатеста в ежедневную работу оториноларинголога. и педиатра

Коммерческие тесты для экспресс-диагностики БГСА
Высокая специфичность ≥ 95%
Высокая отрицательная прогностическая значимость 95%
Высокая чувствительность 90%
Забор необходимо проводить с задней стенки глотки и обеих миндалин
Pelucchi C. et al. Clin Micr Infect, 2012; April; 18:1:1-27

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТЕРАПИИ БГСА-ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА, IDSA = ESCMID
Pichichero M.E. Ped Otolaryn Clin, 2009
-Адекватный антибиотик
-Адекватная дозировка
-Стандартный курс терапии 10 дней
Shulman S.T. et al. CID 2012; Sep:1-17

препарата-
ми выбора в лечении стрептококкового тонзиллофарингита
является пенициллин и амоксициллин.амоксициллин\клавулановая кислота.
Рекомендована
исключительно пероральная терапия. Учитывая мень-
шую кратность приема и меньшую частоту возможных
побочных действий, преимущества имеет амоксициллин.
Препарат назначается в суточной дозе 50 мг/кг в три
приема независимо от употребления пищи.

ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛОР-ОРГАНОВ
ОСТРЫЙ ФАРИНГИТ:
Вирусы !!!
ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ:
S.pyogenes (БГСА)
S.aureus,
H.influenzae,
M.catarrhalis, N.gonorrheae, M.pneumoniae, C.pneumoniae
вирусы - реже
- до 30%
Препарат выбора:
Феноксиметилпенициллин
Амоксициллин (Флемоксин)
Амоксициллин/клавуланат (Флемоклав)
Альтернатива:
ЦС (Цефиксим (Супракс)), Макролиды (Джозамицин (Вильпрафен))

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S.pneumoniae
В РФ (ПЕГАС I – III)
Козлов Р.С. и соавт. ПеГАС 1999-2009, КМАХ, 2010, Том 12, №4, стр. 329–341.

Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита
отказ от микробиологического исследования;
необоснованное предпочтение местного лечения в ущерб системной антибактериальной терапии;
недооценка клинической и микробиологической эффективности и безопасности пенициллинов;
назначение сульфаниламидных препаратов (ко-тимоксазола), тетрациклина;
сокращение курса антибиотикотерапии при клиническом улучшении.

Антибиотики не применяемые при тонзиллофарин-
гите:
• аминогликозиды;
• фторхинолоны;
• тетрациклины;
• сульфаниламиды

ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИНА ПРИ БГСА-ТОНЗИЛЛИТАХ
-низкая исполнительность пациентов
-продукция бета-лактамаз микробами-ко-патогенами
-недостаточное проникновение препарата в ткани миндалин
-носительство БГСА
-повторное реинфицирование БГСА
Проф. Б.С. Белов, 2010

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ S.pyogenes
К ПЕНИЦИЛЛИНУ
На протяжении десятилетнего периода исследования ПеГАС не было выявлено ни одного штамма, резистентного к пенициллину.
Все штаммы S.pyogenes, включенные в исследование, были чувствительны к пенициллину
Азовскова О.В., Козлов Р.С., Кречикова О.И. и соавт.
КМАХ, 2012, Том 14, №4, стр. 309-321
Все штаммы S.pyogenes чувствительны
к амоксициллину
и амоксициллину/клавуланату

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S.pyogenes К МАКРОЛИДАМ В РФ
(ПеГАС III), 2006-2009 гг.
Азовскова О.В., Козлов Р.С. и соавт. Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2012; 14(4):309-321
Джозамицин обладает наибольшей активностью (96,0%) в отношении S.pyogenes по сравнению с другими макролидами и может служить альтернативой использованию бета-лактамов

ПРЕИМУЩЕСТВА АНТИБИОТИКОВ В ФОРМЕ ДИСПЕРГИРУЕМЫХ ТАБЛЕТОК СОЛЮТАБ®
Cortvriendt WR, Verschoor JS, Hespe W. Bioavailability study of a new amoxicillin tablet designed for several modes of oral administration. Arzneimittelforschung. 1987 Aug;37(8):977-9.
Фармакокинетическая кривая при приеме различных форм амоксициллина
Высокая биодоступность амоксициллина (93%), сопоставима с инъекциями, что обеспечивает высокую эффективность терапии при инфекциях дыхательных путей

Биодоступность двух компонентов Флемоклав Солютаб® (амоксициллина и клавулановой кислоты) выше, чем биодоступность оригинального Амоксициллина/клавуланата
За счет быстрого всасывания отмечается снижение медикаментозной нагрузки на нормальную микрофлору кишечника
Способствует более полному соблюдению комплаентности
Уменьшение индивидуальных колебаний концентраций клавулановой кислоты (в 2 раза)
по сравнению с оригинальным Амоксициллина/клавуланатом
Стабильный и предсказуемый уровень концентрации клавулановой кислоты по сравнению с оригинальным Амоксициллина/клавуланатом
Более надежная защита амоксициллина
Снижение риска развития резистентности
Снижение частоты побочных реакций со стороны ЖКТ
Sourgens H, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2001 Feb;39(2):75-82.

Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В. и соавт. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике: Российские практичекие рекомендации. Москва: Издательство "Пре100 принт", 2014. - 121 с. Раздел 7.
Джозамицин 1,0 г 2 р/с или 0,5 г 3 р/с – 10 дней
Рецидивирующий БГСА-тонзиллит – Амоксициллин/клавуланат (Флемоклав) – 0,625 г 3 р/сут или 1,0 г. 2 р/сут.
Алтернатива – Цефиксим (Супракс)– 0,4 г. 1 р/сут
У детей в зависимости от тяжести
и локализации инфекции назначается:
Флемоксин в дозе 40-60 мг/кг в сутки в 2-3 приема
Флемоклав в дозе 20-60 мг/кг в сутки (по амоксициллину) в 2-3 приема
Вильпрафен в дозе в дозе 40-50 мг/кг в сутки в 2-3 приема
Супракс в дозе в дозе 8 мг/кг в сутки
в 1-2 приема