Анатомия и гистология шейки матки

Цилиндрический эпителий(ЦЭ)
Представлен многочисленными складками и гребнями, которые формируют крипты глубиной 4мм;
Канал выстлан однослойным ЦЭ лежащим на базальной мембране;
Под ЦЭ расположены полипотентные резервные клетки(обеспечивают физиологический процесс регенерации эпителия);
При кольпоскопии ЦЭ красного цвета, ввиду его тонкости и просвечивающихся подлежащих сосудов.

Плоскоклеточная метаплазия и зона трансформации(Squamous metaplasia and transformation zone)
Физиологический процесс, при котором ЦЭ покрывается МПЭ;
Процесс происходит в переходной зоне;
Формирование МПЭ происходит в результате роста и дифферренцировки резервной клетки;
Гистологически метапластический эпителий(МЭ) – не полностью дифферренцированный плоский эпителий разной степени зрелости;
Процесс метаплазии может привести к возникновению эпителия разных типов, в том числе атипического;
Зона трасформации – уязвима для любого внешнего влияния, особенно для ВПЧ(90%).

Плоскоклеточная метаплазия и зона трансформации(Squamous metaplasia and transformation zone)

Зона трансформации.
Переходная зона визуализируется;
Красное или розовое пятно с сосочковым рельефом(ЦЭ);
Определяются древовидной формы сосуды;
Определяется нежный метаплазированый эпителий;
Вокруг устья желез определяется узкое или широкое, плоское беловатое кольцо(доброкачественный процесс)
Незакончена зона трансформации (НДЗТ)

Законченная зона трансформации(ЗДЗТ)
Слизистая оболочки Ш/М покрыта МПЭ;
Могут визуализироваться в единичные или множественные ретенционные кисты( OV. Naboti);
На уксусе – не реагирует;
Проба Шиллера – положительная.

Врожденная зона трансформации(ВЗТ)
Эндоцервикальный эпителий подвергается влиянию материнских эстрогенов во внутриутробном периоде и раннем периоде новорожденного – поддерживаютя процессы метаплазии;
Цитологически – тип1;
Кольпоскопически – оцетобелый эпителий, мозаика, лейкоплакия;
Граница или стык ВЗТ с МПЭ четкая, может распространяться на своды влагалища;
Отсутствие гликогена делает этот участок йоднегативным.
Цитология – тип 1.
Гистологически – утолщение стромальных папилл, подразделяющихся и ветвящихся внутри;

Классификация зоны трансформации (ЗТ)
Визуализация удовлетворительная;
Зона стыка визулизируется: четкая, ровная, циркулярная;
На повехности эктоцервикса определяется четко очерченное, ярко-розовое или красное пятно различной величины с блестящей поверхностью и бархатистым рельефом;
Расширенная КСП: по типу «красной икры», «розовых виноградных ягод»;
На уксусе – светлеет. Проба Шиллера слабоотрицательная.
Зона трансформации 1

Зона трансформации 2
Слизистая эктоцервикса покрыта МПА;
Стык МПА с ЦЭ находится на уровне наружного зева;
Поверхность МПЭ гладкая, блестящая, светло-розового цвета;
Выводные протоки желез отсутствуют;
Реакция на уксус отсутствует;
Проба Шиллера положительная;
Сквозь МПЭ выявляются сосуды равномерно расположеные, спиральные, анастамозирующие друг с другом.

Зона трансформации 3
Визуализация не удовлетворительная;
Зона стыка не визулизируется;
Расширенная КСП: эпителий гладкий бледно-розового цвета;
На уксусе – не реагирует. Проба Шиллера положительная.

Задачи кольпоскопии
Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища;
Выявить очаг поражения(дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности);
Осуществить прицельное взятие мазков и биопсии, что существенно повышает информативность(биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не обнаруживает имеющиеся внутриэпителиальные повреждения);
Оценить динамику развития процесса при выборе консервативной тактики ведения пациентки.

Критерий оценки ткани при КС
Цвет эпителия;
Состояние сосудистого рисунка;
Поверхность эпителия(рельеф);
Локализация и характер стыка эпителиев(удовлетворительность КС);
Размеры образований;
Наличие и форма желез;
Реакция на раствор уксусной кислоты;
Реакция на раствор Люголя;
Характер границ образований.

Кольпоскопическая терминология

Аномальные кольпоскопические картины
Ацетобелый эпителий(АБЭ) – называется любой участок эпителия Ш/М, который приобретает белый цвет той или иной интенсивности в ответ на воздействие уксусной кислотой(характерный признак для всех);
Йоднегативная зона(ЙНЗ) – отсутствие окраски эпителия после воздействия люголем(проба Шиллера);
Пунктация – зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий.

Аномальные кольпоскопические картины
Пунктация – зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий (аномалия сосудов).
Неравномерно увеличивающиеся межкапиллярные расстояния – неблагоприятный признак;
Проба Шиллера – отрицательная;
Диф.диагноз:
очаговый цервицит(окрашивается люголем);
после хирургического лечения Ш/М участки линейной нежной пунктации характеризуют процесс репарации(окрашивается люголем).

Аномальные кольпоскопические картины
Мозаика:
Участки слизистой оболочки разделенные на многоугольные или овальные сегменты, разграниченные непрерывными линиями красного цвета и напоминающие сетчатую мраморность;
Гистологически – разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри;
Найболее часто встречается по периферии зоны трансформации;
На уксусе рисунок и границы становятся более четкими в виде сети бледно-красных линий;
Проба Шиллера – отрицательная;
Границы четкие, процесс возвышается над поверхностью(чаще малигнизация).

Аномальная кольпоскопическая картина
Атипические сосуды:
При бурном росте эпителия возникает адаптивная пролиферация сосудов – сосудистая атипия;
Хаотически расположенные анастомозирующие сосуды причудливой формы;
При обработке уксусной кислотой – сосуды не сокращаются, следствие отсутствия нормального мышечного слоя(признак атипии);
При кольпоскопии использовать цветные фильтры.

Атипическая зона трансформации
Инвазивная карцинома
Клинически:
гипертрофия Ш/М
Деформация Ш/М
Выраженные аномальные признаки на Ш/М с грубой реакцией на уксусную кислоту
Бесструктурная ткань, местами со стекловидным буллезным отеком, признаками некроза, язв и кровоизлияниями, атипические сосудистые разрастания;
Тенденция к кровотечению(положительная проба Хробака);
Кольпоскопически – неровная бугристая поверхность, возвышающаяся над окружающей тканью с атипией сосудистого рисунка;
Грубого микрокапиллярного АБЭ с быстрой реакцией на уксусную кислоту;
Проба Шиллера – отрицательная;
Сосуды на уксусе не исчезают.

Полипы шейки матки
Стромальные выросты, покрытые эпителием(пролиферация эндоцервикса), разной конфигурации.
Гистологически: железистые, фиброзные, железисто-фиброзные( в зависимости от соотношения стромального и эпителиального компонентов);
Сосудистые полипы(сосудистая ножка), грануляционные(после оперативных вмешательств), децидуальные полипы(при беременности);
Полип может быть покрыт ЦЭ, МПЭ, МЭ, атипическим эпителием.

Кератоз (лейкоплакия)
Белое пятно с четкими границами(шейка матки, влагалище, вульва) визуализируется при простой кольпоскопии;
м.б. может быть приподнято над поверхностью либо быть на одном уровне с МПЭ;
Различают нежную(легко снимающуюся) и грубую(спаянную с тканью) лейкоплакию;
Проба Шиллера – отрицательная
Биопсия обязательна, так как под лейкоплакией степень поражения непредсказуема;
Гистологически: паракератоз, гиперкератоз;

CIN;
РШМ;
Хр.травма;
Незрелая метаплазии;
Кольпоскопически лейкоплакия;

Децидуоз ШМ
Образуется за счет увеличения васкуляризации, интерспециального отека, децидуализация, как следствие усиливаются процессы плоскоклеточной метаплазии, микрожелезистой гиперплазии;
Децидуоз – опухолевый;
Структура – аморфная, желтого или розового цвета с сосудами;
полиповидный;

Децидуоз шейки матки

Цервицит
Слизистая отечно, ярко-красного цвета;
Легко травмируется и кровоточит;
Обильное выделение;
В мазке – лейкоцитоз, дистрофические изменения клеток с вакуолизацией цитоплазмы и ядер;
Кольпоскопически:
Диффузная пятнистость, на уксусе несколько светлеет, проба Шиллера – окрашивается неравномерно;
Биопсия подозрительных участков производится после лечения воспалительного процесса.

Кондиломы
Разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые ПЭ, имеют тонкую ножку и широкое основание;
В виде экзо-,эндофита;
На уксусе кондилома резко белеет(симптом «жемчужины»);
Сосуды кондиломы сокращаются равномерно(в раковой опухоли сосуды не реагируют на тест, могут разветвляться внутри одного выроста);
Гистологически: от простой кондиломы до CIN;
Всегда необходима биопсия.

Эндометриоз ШМ
Имплантация эндометриальных клеток на месте травмы слизистой шейки матки;
Кольпоскопически: темно-красные или синюшные, разной формы и размеров(м.б. ретенционная киста с геморрагическим содержимым) образования с гладкой поверхностью;
Темно-красное выделение из очагов эндометриоза перед месячными

Атрофия

Стеноз
Стеноз цервикального канала – стриктура внутреннего зева шейки матки.
Может быть как врожденным, так и приобретенным. Наиболее распространенные причины развития:
Менопауза
хирургические операции на шейке матки (каутеризация, конизация),
аблация эндометрия для лечения патологии матки, вызывающей меноррагию,
рак шейки матки и рак тела матки,
Лучевая терапия.
Стеноз цервикального канала может быть полным или частичным. Это может привести к гематометре (скоплению крови в матке) или – у пациенток пременопаузального периода – к ретроградному забросу менструальной крови в малый таз, что может вызвать эндометриоз. Может развиться пиометра (скопление гноя в матке), особенно у женщин с раком шейки матки или тела матки.

Язвы
На фоне истинной эрозии может быть язва:
Сифилитическая язва – образование с плотными краями, плоским блестящим дном и белой полосой по периферии,
Инвазивный рак – кратерообразная язва с некротическим налетом, хорошо видна на фоне резко деформированной и гипертрофированной ш/м деревянной плотности, края приподняты в виде валика, атипия сосудистого рисунка,
Декубитальная язва
Туберкулезная язва

Тактика ведения женщин з доброкачественными поражениями
Полипы ШМ – раздельное диагностическое выскабливание (золотой стандарт - гистероскопия )(риск малигнизации) с последующим патогистологическим исследованием;
Эндометриоз – прицельная биопсия з удалением гетеротопий лазером или другими деструктивными методами на фоне гормонотерапии.
Эрозии(язвы) – консервативное лечение в зависимости от этиологического фактора. При наличии эрозии на фоне злокачественного заболевания лечение осуществляет онкогинеколог.
Воспалительные заболевания ШМ – этиотропная терапия. Обязательное лечение полового партнера.
Ретенционные кисты – при наличии ЗТ с большим количеством ретенционных кист больших размеров, их рекомендуется вскрыть, удалить содержание и закоагулировать дно.

Синдром коагулированной шейки матки – на поверхности ш/м красные полоски и мелкие пятнышки (сосудистые образования, покрытые МПЭ).
Грануляции – вид полиповидных, плоских образований ярко-красного цвета , легко-кровоточащих при контакте. Поверхность неровная, в толще содержатся крупные сосуды. Дифференцировать с полипами. Подлежат удалению и гистологической верификации.

Протокол кольпоскопического заключения