Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы
Поджелудочная железа представляет собой продолговатый, призматический по форме непарный многодольчатый орган, расположенный забрюшинно и лежащий почти поперёк задней стенки брюшной полости. Она располагается перед позвоночным столбом, позади желудка в забрюшинном пространстве и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезёнки. Длина органа колеблется от 10 до 23 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. Масса поджелудочной железы составляет в среднем 60-80 г.
В поджелудочной железе условно различают головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, соединяясь особенно тесно с нисходящей её частью.

Острый панкреатит
Острый панкреатит - одно из наиболее тяжелых экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля.

В 15-20% случаев заболевание носит деструктивный характер, а у 70-80% больных происходит инфицирование очагов некроза.
Результаты лечения больных панкреонекрозом неутешительные. Послеоперационная летальность без дифференциации ее клинических форм достигает 23-26%, а доля гнойных осложнений среди причин смертности у больных некротическим панкреатитом составляет 80%.

У врачей-хирургов и анестезиологов-реаниматологов имеется большой арсенал консервативных способов интенсивного лечения острого панкреатита и его осложнений. С их помощью купируют боль, нормализуют гемодинамические нарушения, обеспечивают функциональный покой поджелудочной железе, проводят детоксикацию, осуществляют антибиотико-профилактику и антибиотикотерапию гнойно-септических осложнений и т. д.
Для решения вопроса о сроках и объеме оперативного вмешательства важно объективно оценить степень и границы поражения поджелудочной железы с использованием ультразвуковых и рентгенологических компьютерных технологий. Выполнение операции при отечной форме острого панкреатита лишь ухудшает состояние больного, а поздняя диагностика осложнении, неадекватный выбор хирургического и консервативного методов лечения приводят к высокой летальности.

Интенсивная терапия острого панкреатита
Лечебная тактика при остром панкреатите зависит:
- от формы заболевания
- наличия и характера осложнений
- выраженности эндотоксикоза
- органной недостаточности.
Больные с отечным (интерстициальным) острым панкреатитом должны лечиться в экстренном хирургическом отделении, а с панкреонекрозом и осложненным острым панкреатитом - в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Однако в клинической практике нередко трудно дифференцировать интерстициальный острый панкреатит от панкреонекроза, поэтому всем пациентам показана базисная терапия.
Если после проведения базисного лечения состояние больного не улучшается в течение 48-72 часов, нарастают признаки эндогенной интоксикации и органной дисфункции, то следует заподозрить развитие деструкции в поджелудочной железе и интенсифицировать проводимое лечение.

Лечение отечного (интерстициального) панкреатита включает в себя:
для создания функционального покоя поджелудочной железе больной прекращает прием пищи на 2-6 суток. Голод снижает выработку и высвобождение панкреатических энзимов. Кормление больных per os начинается постепенно с назначения щадящей поджелудочную железу диеты, так как раннее и нерациональное питание может способствовать рецидиву и прогрессированию заболевания. Прием пищи сочетают с заместительной терапией панкреатическими ферментами: дигесталом, панзинормом, триферментом, фесталом и др., которые принимают перед едой. Положительное влияние на процесс пищеварения оказывают креон, панцитрат и пролипаза, выпускаемые в микрокапсульной форме.
В период голодания, через 48 часов с момента поступления, необходимо начать полное парентеральное питание или раннее зондовое энтеральное питание.
При стойком парезе желудочно-кишечного тракта, наличии тошноты и рвоты необходимо зондирование желудка с периодическим промыванием его ледяной водой и введением в просвет желудка по 100 мл 40% раствора глюкозы дважды в день для предотвращения развития острых язв.

Блокада экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшение секреции панкреатического сока достигается введением антиметаболитов, синтетических аналогов естественного соматостатина, нейропептида даларгина. Цитостатики-антиметаболиты 5-фторурацил и фторафур избирательно накапливаются в поджелудочной железе, угнетают синтез белков в ней и поэтому являются эффективными ингибиторами фермен-топродуцирующей активности панкреацитов. Раннее однократное или двукратное применение инфузии 5-фторурацила в дозе 10 мг/кг массы тела больного в сутки в сочетании с другими компонентами комплексной терапии приводит к регрессу клинических симптомов заболевания и снижению ферментемии - по амилазе, трипсину, аминотрансферазам, лактатдегидрогеназе и др. Однако эти препараты обладают выраженным токсическим действием, поэтому они должны применяться короткими курсами.
Внутривенное введение панкреатической рибонуклеазы в дозе 2-3 мг/кг массы тела нормализует биосинтетические процессы в клетках железы, создает функциональный покой органа. Препарат оказывает отчетливое болеутоляющее действие, снижает ферментную токсемию, уменьшает развитие парапанкреатических осложнений.

С целью купирования альтерации и отечно-деструктивных процессов в поджелудочной железе целесообразно использование блокаторов Са2+-каналов и прямых ингибиторов перекисного окисления липидов. В комплексную терапию включают верапамил (изоптин, финоптин): 10 мг на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия как болюс, а затем 25 мг препарата в разведении капельно в течение 3 часов под контролем ЭКГ-монитора. Через 16-18 часов эта доза может быть повторена, а затем переходят на дозы 15 мг на 2-3-й сутки с момента начала применения верапамила. Сочетание верапамила, а-токоферола (по 200 мг 2-3 раза в день) и унитиола (по 5 мл 2-3 раза в день) нормализует частоту сердечных сокращений, восстанавливает моторику желудочно-кишечного тракта, снижает перекисное окисление липидов.
Аллопуринол (аллоцим, золирак, урозин) в дозе 300-600 мг в сутки подавляет активность ксантиноксидазы, играет роль антиоксиданта и оказывает влияние на выраженность системной воспалительной реакции.

Эффективным средством профилактики и патогенетического лечения деструктивных форм острого панкреатита является применение регуляторных пептидов соматостатина (сандостатина, стиламина), кальциотонина (карила), 5-лейэнкефалина (даларгина).
Сандостатин вводят по 50-100 мг подкожно с интервалом 8-12 часов на протяжении 2-3 дней.
Стиламин в связи с коротким периодом полувыведения (2-3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии: его вводят на протяжении 12 часов через отдельный инфузионный тракт в центральную вену со скоростью 3-3,5 мкг/кг массы тела больного в час, т. е. в среднем 250 мкг/ч взрослому пациенту.

В первые часы заболевания рационально внутривенное применение поливалентного ингибитора апротинина (гордокс, контрикал, трасилол). Препараты инактивируют синтезированные и циркулирующие в кровотоке ферменты, оказывая положительное влияние на течение заболевания.
Начальная доза контрикала (апротинина) составляет 100-200 тыс. ЕД, суточная - 300-400 тыс. ЕД препарата.
Начальная доза трасилола равна 500 тыс. ЕИК, а затем его вводят внутривенно медленно по 200 тыс. ЕИК с интервалом 4 часа.
Гордокс вначале вводят внутривенно капельно в дозе 500 тыс. ЕД, а затем по 50 тыс. ЕД каждый час, суточная доза составляет 1,5 млн. ЕД. В последующие 5-7 дней дозу гордокса уменьшают до 300 тыс. ЕД.
Мощным ингибитором самых различных протеаз является габексата мезилит, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7-8 мл в мин 1-3 раза в сутки.

Блокаду гастродуоденальной секреции осуществляют введением селективных блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидина (0,05-0,1 г внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 часов), циметидина (200 мг внутримышечно или внутривенно каждые 4-6 часов), кваматела (20 мг в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 100 мл 5% раствора глюкозы капельно 2 раза в сутки); применение блокатора М1-холинорецепторов гастроцепина (5 мг в 5% растворе глюкозы внутривенно капельно или внутримышечно каждые 12 часов в течение 2-3 дней); пероральным приемом ингибитора протонной помпы омепразола (20-60 мг/сутки).
Борьба с болью и нейровегетативными расстройствами при остром панкреатите осуществляется с помощью парентерального введения ненаркотических анальгетиков: кетанола (0,1-0,2 г в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 100 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно), стадола (2 мг каждые 3-4 часа внутривенно или внутримышечно), трамала (0,05-0,1 г через каждые 6 часов внутривенно или внутримышечно), баралгина (2 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки).

Снятие болей особенно эффективно при сочетании брадикининовых препаратов с инъекциями спазмолитиков (атропина - 1 мл 0,1% раствора, 0,1% раствора метацина - 1 мл подкожно или внутривенно через 6 часов, но-шпы - по 2 мл через 4 часа, платифиллина – 1-2 мл 0,2% раствора 2 раза в день) и нитроглицерином. Последний назначают в виде подъязычных таблеток или медленной инфузии (5-10 мг нитрополь или перлинганита на 400 мл солевого раствора) под контролем системного артериального давления.
При выраженном болевом синдроме показано применение промедола (1 мл 1-2% раствора под кожу), новокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в 1 мин), паравертебральных блокад на уровне ТV-ТVII, блокад чревных нервов, блокад круглой связки печени, длительной эпидуральной блокады. Продленный эпидуральный блок оказывает хорошее обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника и уменьшает динамический илеус.

Одновременно больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной инфузионной коррекции .
На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители.
Оптимальным следует считать сочетание декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) и желатиноля 1:1. Препараты крахмала (гелофузин, инфукол, оксиамал, волекам) оказывают хорошее волемическое действие, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию в тканях и функции почек, инертны к системе гемостаза. Исходя из этого им следует отдавать предпочтение перед препаратами декстрана, которые способны нарушать функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокритного числа (0,43-0,45 л/л) возможно применение глюкозированных полиионных растворов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внутривенно инфузируют 7 мл/кг кровезаменителей в течение 20-30 мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10-15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет 3,0 л и выше. Вливание кровезаменителей осуществляется под контролем частоты сердечных сокращений, ЦВД (60-120 мм вод. ст.), диуреза (40-60 мл/ч), АД (не ниже 88 мм рт. ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови. Трансфузия эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы показана при снижении гематокрита ниже 20%.

Для улучшения функции миокарда, увеличения сердечного выброса, повышения АД целесообразно применение адреналина, допамина, добутамина, а затем с целью ликвидации спазма артериол, капилляров и вен - ганглиоблокаторов (гексоний, пентамин, арфонад).

Для устранения катаболических белковых процессов рекомендуется введение больших доз глюкозы (100-200 г в сутки) и инсулина из расчета 1 ЕД на 3-5 г глюкозы. Глюкоза служит основным энергетическим субстратом, предупреждающим распад белка. С этой же целью вводят аскорбиновую кислоту (500-1000 мг в сутки), никотиновую кислоту (100 мг), тиамина хлорид (50-100 мг), цианокобаламин (500-1000 мг), АТФ (1мл 1-2 раза в день), кокарбоксилазу по 150-200 мг, субстратные антигипоксанты - мафусол, натрия оксибутират по 2-4 г или лития оксибутират по 400 мг. Антирадикальную активность восстанавливают применением инфузии унитиола по 7-8 мг/кг массы тела в сочетании с аскорбиновой кислотой по 3 мг/кг массы тела, верапамила (финоптина) по 30 мг в сутки.
Одновременно принимают меры по респираторной поддержке, улучшению транспорта кислорода: оксигенотерапию 4 л/мин через носовые катетеры или маску, аэрозольные ингаляции бронхо- и муколитиков. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) должно быть не ниже 60 мм рт. ст., а сатурация гемоглобина - не менее 90%.

Детоксикационная инфузионная терапия
- изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы
- полиионные растворы, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат, рингер-ацетат, хлосоль, ацесоль и др.)
- коллоидные кровезаменители (гемодез, неогемодез, полидез, желатиноль) увеличивают плазменный объем и улучшают микроциркуляцию.

Форсированный диурез
проводится при отсутствии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращения на инфузионную нагрузку, гиперволемию и гемодилюцию. Время от начала ферментопродукционной эндогенной интоксикации должно составлять не более 24 часов, оптимальным следует считать срок 6-8 часов. В проведении форсированного диуреза выделяют три этапа: этап гидратации и гемодилюции достигается поочередным введением в катетеризированную центральную вену солевых кристаллоидных растворов (Рингера-Локка, лактасол, ацесоль) и глюкозированных полиионных растворов с одновременной стабилизацией плазменного объема крови гемодезом и желатинолем, а при выраженной гиповолемии - альбумином или протеином, препаратами оксиэтилкрахмала (волекам или оксиамал), реже - полиглюкином и реополи-глюкином. Этот этап завершают буферированием внутренней среды вливанием натрия гидрокарбоната или трисаминола. Этап непосредственного форсирования мочеотделения осуществляется 15-20% раствором маннита или сорбита в дозе 1,0-1,5 г вещества на 1 кг массы тела больного, а при отсутствии надлежащего эффекта дополнительно вливают салуретики (фуросемид или лазикс) в дозе 1-3 мг/кг массы тела. Детоксикационный эффект форсированного диуреза достаточно хорош, если темп мочеотделения не менее 4-5 мл/кг массы тела в час. Третий этап - поддержание диуреза - осуществляется инфузией полиионных растворов и состоит в поддержании гомеостаза, точном учете диуреза. Задержка воды в организме за один сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% массы тела больного.

В проведении форсированного диуреза выделяют три этапа:
- этап гидратации и гемодилюции достигается поочередным введением в катетеризированную центральную вену солевых кристаллоидных растворов (Рингера-Локка, лактасол, ацесоль) и глюкозированных полиионных растворов с одновременной стабилизацией плазменного объема крови гемодезом и желатинолем, а при выраженной гиповолемии - альбумином или протеином, препаратами оксиэтилкрахмала (волекам или оксиамал), реже - полиглюкином и реополи-глюкином. Этот этап завершают буферированием внутренней среды вливанием натрия гидрокарбоната или трисаминола.
- этап непосредственного форсирования мочеотделения осуществляется 15-20% раствором маннита или сорбита в дозе 1,0-1,5 г вещества на 1 кг массы тела больного, а при отсутствии надлежащего эффекта дополнительно вливают салуретики (фуросемид или лазикс) в дозе 1-3 мг/кг массы тела. Детоксикационный эффект форсированного диуреза достаточно хорош, если темп мочеотделения не менее 4-5 мл/кг массы тела в час.
Третий этап - поддержание диуреза - осуществляется инфузией полиионных растворов и состоит в поддержании гомеостаза, точном учете диуреза. Задержка воды в организме за один сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% массы тела больного.

Профилактика инфекционных осложнений.
При отечном панкреатите антибактериальная профилактика показана на короткий период (48-72 ч). При выборе антибиотика учитывают его хорошую проницаемость через гемато-панкреатический барьер в поджелудочную железу и окружающие ее ткани, эффективность в отношении большинства возбудителей при панкреатогенной инфекции, минимальные побочные реакции.
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин), карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), метронидазол, а также комбинации (цефалоспорины III-IV поколений и метронидазол) обеспечивают высокие концентрации для большинства аэробных и анаэробных возбудителей, обладают надежным лечебным воздействием.

Предупреждение и лечение тромбофилических состояний осуществляют нефракционированным гепарином в дозе 10-20 тыс. ЕД в сутки, молекулярными гепаринами: клексаном (по 40 мг 1 раз в день в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса), фраксипарином (по 100 МЕ/кг 2 раза в день под кожу).
Профилактика и лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. ДВС-синдром возникает в результате обильного поступления в кровь панкреатических протеаз, тяжелых нарушений микроциркуляции, гипоксии и ацидоза, эндогенной интоксикации и иммунной агрессии.

Базисными препаратами в лечении ДВС-синдрома являются гепарин и свежезамороженная плазма. В арсенал врача входят также антиагреганты и дезагреганты, ингибиторы протеаз, кристаллоидные и коллоидные растворы для коррекции гемодинамических и метаболических нарушений, а также эритроцитная масса для восстановления кислородной емкости крови.
Раннее подключение методов активной детоксикации прерывает процесс разрушения поджелудочной железы!

Экстракорпоральную детоксикацию начинают проводить в первые 12-24 часа интенсивной терапии. Выраженным детоксикационным эффектом обладают плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция и другие методы.
Гемосорбция - это метод очищения крови от токсинов через специальные сорбенты. Метод основан на способности некоторых веществ фиксировать на себе различные соединения, молекулярная масса и размер которых соизмеримы с величиной пор сорбента.

Плазмосорбция как способ эфферентной терапии очень схожа с гемосорбцией. Метод включает предварительное выделение плазмы с помощью сепаратора, плазмофильтрации или иного способа и последующую перфузию плазмы через сорбционную колонку, заполненную активированным углем. На сорбенте происходит осаждение токсических субстанций и «очищенная» плазма вводится пациенту. Плазмосорбция, в отличие от гемосорбции, является белковосберегающей операцией, не влияет на гемодинамику, не разрушает форменные элементы крови, имеет более высокую эффективность сорбционного процесса.
Лимфосорбция - это метод удаления токсических продуктов и метаболитов из организма путем пропускания лимфы, полученной наружным дренированием грудного лимфатического протока (ГЛП), через слой адсорбентов.

Более широким детоксикационным воздействием обладает высоко-объемный плазмаферез (более 70% плазменного объема крови). В зависимости от технологий плазмаферез делится на мембранный, центрифужный и комбинированный. Среди центрифужных (гравитационных) способов различают аппаратные и дискретные. С плазмой из организма больного удаляются субстраты токсикоза и биологически активные вещества: токсины, антигены, антитела, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, белки-медиаторы воспаления и т.д. Удаленную плазму замещают кристаллоидными растворами, естественными коллоидами (5% раствор альбумина, свежезамороженная плазма), искусственными коллоидами, желатинолем, модежелем или препаратами оксиэтилкрахмала.

Из других методов эфферентной терапии хорошо зарекомендовали себя:
ксеноспленосорбция и ксеноспленоперфузия;
применение изолированных гепатоцитов;
экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови;
лазерное облучение крови;
магнитная гамотерапия;
озоногемотерапия;
применение растворов натрия гипохлорита, полученного электро-химически.

Панкреонекроз
Панкреонекрозом называют заболевание поджелудочной железы, при котором происходит отмирание ее клеток из-за развития воспалительного процесса в органе. Вследствие этого железа подвергается деструктивным (разрушительным) процессам и развивается полиорганная недостаточность. Некроз поджелудочной железы является скорее не осложнением острого панкреатита, а его стадией, и характеризуется тяжелым течением и бурным прогрессированием.

Интенсивная терапия
1. Гемодинамическая поддержка для восстановления адекватной тканевой перфузии, нормализации клеточного метаболизма, коррекции нарушений гомеостаза путём быстрого (в течение 6-8 ч) достижения целевых значений параметров: центрального венозного давления 8-12 см вод.ст., среднего артериального давления более 65 мм рт.ст., диуреза 0,5 мл/ч, гематокрита 30%, сатурации крови в верхней полой вене не менее 70%. Эритроцитарную массу вводим при концентрации гемоглобина менее 85-90 г/л. Низкое перфузи-онное давление — показание к применению препаратов, повышающих сосудистый тонус или насосную функцию сердца (допамина или норэ-пинефрина). При развитии шока используем малые дозы гидрокортизона (200-300 мг/сут).
2. Респираторную поддержку при поражении лёгких (орган-мишень!) в необходимых случаях обеспечиваем искусственной вентиляцией лёгких. Показание к интубации — респираторный индекс ниже 200.
3. Нутритивную поддержку обеспечиваем парентеральным введением жировых эмульсий для парентерального питания (липофундина) и аминокислот в первые 24 ч заболевания с переходом на интраеюнальное введение сбалансированных смесей на 5-7-е сутки благоприятного течения заболевания, стараясь обеспечить получение 25-30 ккал/кг в сутки .

Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибиотиков, которые вначале предупреждают инфицирование очагов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, а затем оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие (антибиотикотерапия).
Препаратами выбора являются:
*карбапенемы (имипенем, меропенем),
*фторхинолоны (особенно пефлоксоцин) + метронидазол
*цефалоспорины III и IV поколений + метронидазол,
*защищенные пенициллины пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат).

До получения результатов бактериологического исследования проводится эмпирическая специфическая антибактериальная терапия, обладающая активностью против аэробов и анаэробов, лоцирующихся в тонкой и толстой кишке.
Поcле получения результатов бактериологического исследования гноя (пункция очагов некроза и жидкостных скоплений под контролем УЗИ, лапароскопическая санация брюшной полости и сальниковой сумки, вскрытие инфицированного оментобурситг и флегмоны парапанкреатической клетчатки) осуществляют корректировку проводимой терапии.
Продолжительность антибактериальной терапии определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции и может достигать 30 суток. Если в течение 6-7 дней не наблюдается улучшения состояния больного, необходимо сменить схему антибиотикотерапии. Больным с тяжелыми гнойными осложнениями иногда требуется смена 2-3 антибактериальных режимов.

Для профилактики грибковой суперинфекции и борьбы с ней назначают антифунгальное средство флуконазол (дифлюкан) в течение 7 дней по 200-400 мг/сут внутривенно, а затем перорально; продолжительность лечения – 10-14 дней.
Учитывая роль транслокации кишечной микрофлоры в развитии гнойных осложнений панкреонекроза, больным показана селективная деконтаминация кишечника (СДК) нерезорбируемыми аминогликозидами (канамицин – 3-4 г/сут, тобромицин – 300-400 мг/сут) или фторхинолонами (пефлоксацин). Процедура деконтаминации включает несколько этапов: введение в кишечник назогастрального или назоеюнального зонда; лаваж тонкой кишки через зонд физиологическим раствором хлорида натрия; введение антибактериальных средств в 500 мл физиологического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы; промывание просвета зонда 60 мл физиологического раствора хлорида натрия; пережатие зонда на 1 час. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки в течение 7-14 дней.

При развитии панкреонекроза во многих случаях показана операция.
Основная задача:
- мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия),
- полноценная некрэктомия или секвестрэктомия,
- отграничение (компартментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости,
- обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определённые сроки.