Анемії у дітей

Анемія - це клініко-гематологічний симптомокомплекс, який проявляється клінічно блідістю шкіри та слизових оболонок, порушенням кровопостачання внутрішніх органів, зменшенням кількості еритроцитів та вмісту гемоглобіну в одиниці об'єму крові.

Згідно з даними ВООЗ
анемією слід вважати
зниження еритроцитів до 3,8 Т/л і нижче,
гемоглобіну - до 110 г/л і нижче.

КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕМІЙ

Залежно від кількості ретикулоцитів ( Ret )
АНЕМІЇ
мегалобластні
( vit B12- і фолієводефіцитні )
залізодефіцитні
гемолітичні
( спадкові і набуті )
апластичні

Спадкові форми
Синдром Імерслунд-Гресбека
Набуті форми
Норморегенераторна анемія
Мегалобластні анемії
vit B12-, фолієводефіцитні
спадковий дефіцит транскоболаміну ІІ
мальабсорбція фолатів
вигодовування козячим молоком
синдром мальабсорбції
↑ потреба у фолатах ( гемоліз, хр.інфекції )
медикаментозні ( протисудомні препарати )

Клініко-лабораторні особливості мегалобластних анемій
Анемія гіперхромна к.п. ≥ 1,0 ( Hb ↑ і Ер ↓ )
Легка жовтяничність шкіри та склер
“Лаковий язик”
Незначне збільшення селезінки
Лейкопенія та тромбоцитопенія (без геморагічного синдрому)
Незначна непряма білірубінемія
Мегалобластний тип еритропоезу у кістковому мозку
Пам’ятка: - Хворий з підозрою на мегалобластну анемію повинен бути скерований до гематолога.
- Не слід призначати vitB12 та фолієву кислоту до виконання кістково-мозкової пункції !
Одна ін’єкція vitB12 призводить до повної трансформації мегалобластного типу еритропоезу в нормобластичний протягом 24 год.

Дефіцит vit B12
парентеральне застосування vit B12 3-5 мкг/кг/добу в/м;
при спадкових формах – підтримуюча терапія впродовж життя.
Лікування мегалобластних анемій
Фолієводефіцитні стани
прийом фолієвої кислоти 5-10 мг/добу per os ( при вродженій мальабсорбції фолатів – парентеральне введення ).

Спадкові
Набуті
Гіперрегенераторні анемії
Гемолітичні анемії
імунні
неімунні
мембранопатії
ферментопатії
гемоглобінопатії

Клініко-лабораторні особливості
спадкового мікросфероцитозу
Субіктеричність з раннього віку
Спленомегалія
Стигми дизембріогенезу
Сімейний анамнез
Непряма білірубінемія
Нормохромна анемія,
мікросфероцити,
ретикулоцитоз
↓ ОРЕ

Гемолітичний криз
Симптоми загальної інтоксикації
Повторне блювання
Анемія
к.п. 0,85 – 1
ретикулоцитоз
нормоцити у периферичній крові
Біль в животі
Оссалгії (диференціювати з гемобластозами)
Жовтяниця ( непряма білірубінемія )
Темна сеча, інтенсивно забарвлений кал
Збільшення селезінки
Пам’ятка: Кожний хворий з підозрою на гемолітичну анемію повинен бути скерований у гематологічний стаціонар !

Спадкова
анемія Фанконі
(з вродженими аномаліями розвитку)
Набута
Гіпорегенераторні анемії
Апластична анемія
вірусіндуковані
( вірус гепатиту В, парвовіруси )
медикаментозні ( левоміцетин )
анемія Блекфана-Даймонда
(парціальна червоноклітинна аплазія)

Клінічна картина апластичної анемії
Анемічний синдром
Геморагічний синдром
Відсутність лімфопроліферативного синдрому
( диф. діагностика з гемобластозом )
Супутні інфекції

Особливості периферичної крові
при апластичній анемії
Анемія к.п. 0,85 – 1,0
Макроцитоз
Зменшена кількість ретикулоцитів чи їх відсутність
Нейтропенія
Тромбоцитопенія
Лікування у спеціалізованому гематологічному стаціонарі

Залізодефіцитні анемії
згідно з даними ВООЗ ЗДА становлять близько 80% усіх анемій
у дітей перших трьох років життя
.

МЕТАБОЛІЗМ ЗАЛІЗА
За своєю значимістю для живих істот залізо є унікальним елементом.
Незважаючи на невеликий вміст у організмі людини,
(4,5 - 7 г у дорослого і 300 -400 мг уновонародженого)
залізо бере участь у життєдіяльності кожної живої клітини, знаходячись у біологічно активних сполуках, залучених у транспорті кисню, електронів, руйнуванні перекисних сполук. За участю заліза здійснюється окислювальне фосфорилювання, метаболізм порфірину, синтез колагену, функція лімфоцитів і гранулоцитів.
Основна маса заліза представлена гемовим залізом, що входить до складу гемоглобіну, міоглобіну, цитохромів, мієлопероксидази та інших ферментів. Негемове залізо входить у неферментні сполуки, фермент металфлавопротеїн і запасні форми:
феритин і гемосидерин.

Функціональні фонди заліза
Залізо еритрону -67% (нормобласти і еритроцити)
Запасне залізо - 27%(феритин,гемосидерин внутрішніх органів)
Тканинне залізо -5,9%(міоглобін, ферменти )
Метаболізм заліза в організмі є одним із самих високоорганізованих процесів, при якому практично все залізо, що вивільнюється при розпаді гемоглобіну та інших залізовмісних білків, знову утилізується. Тому, незважаючи на те, що щодня абсорбується й виводиться лише дуже незначна кількість заліза, його метаболізм в організмі є надзвичайно динамічним
У дітей абсорбція заліза повинна перевищувати його втрати, забезпечуючи потреби росту, під час якого дитина накопичує більше ніж 4 г заліза.
Внутрішньоутробно основна маса заліза переходить від матері до плоду у другій половині вагітності, і його кількість багато у чому залежить від перебігу вагітності, а саме від таких факторів:
гестози,
хронічні захворювання,
залізодефіцитна анемія,
передчасні пологи,
багатоплідна вагітність.
При достатньому надходженні заліза від матері дитина повністю використовує його до кінця першого півріччя життя, а подальші потреби у залізі забезпечуються тільки їжею. У недоношених дітей і дітей, народжених від багатоплідної вагітності, внутрішньоутробно отримане залізо витрачається вже через 1,5 - 2 місяця життя, у зв'язку з чим потреба в харчовому залізі у них зростає значно раніше!

НЕДОСТАТНІСТЬ ЗАЛІЗА
супроводжується різноманітними морфофункціональними, тканинними й органними змінами, зниженням захисних сил організму, розвитком анемії. Це несприятливо позначається на рості, розвитку дитини, його шкільній успішності й захворюваності, що ставить проблему сидеропенії у ряд актуальних в охороні здоров'я багатьох країн світу.
Дефіцит заліза виникає тоді, коли в організм поступає його недостатня кількість по відношенню до потреб. Ця недостатність може розвиватись внаслідок неадекватного споживання заліза, низької біодоступності заліза, недостатнього вмісту в їжі, збільшеної потреби в залізі або хронічної крововтрати. Коли ці процеси є довготривалими, дефіцит заліза призводить до ЗДА
(клінічно виражений дефіцит заліза )

ВСМОКТУВАННЯ ЗАЛІЗА
Здатність організму виводити залізо є дуже обмеженою. Загалом, абсорбується лише незначна частина заліза, яке міститься у продуктах.
Залізо всмоктується як у вигляді гему (10 % заліза, що поглинається), так і у негемовій формі (9 %) за допомогою ворсинок верхньої частини тонкого кишечнику. У збалансованій щоденній дієті міститься біля 5 - 10 мг заліза (гемового й негемового), але всмоктується лише 1-2 мг.
Гемове залізо добре всмоктується як залізопорфириновий комплекс за допомогою спеціальних рецепторів –СD71 (20 - 30%),
Негемове залізо - значна частина харчового заліза - (воно міститься у листових овочах) всмоктується у вигляді заліза, що утворюється з комплексів Fе (III). Велика частина тривалентного заліза Fе (III) утворює нерозчинні солі, наприклад, із фітином, таніном і фосфатами, що містяться у продуктах харчування, і виводиться з калом. На процес його абсорбції у кишечнику впливає ряд чинників: концентрація солей заліза, харчові продукти, рН, лікарські препарати. Всмоктування негемового заліза знаходиться під впливом обміну таких залізозв'язуючих білків, як трансферин, муцини, інтегрини й мобілферин.
Оксигеназа гему- спеціальний фермент, що стимулює розпад комплексу заліза й порфірину. Кальцій пригнічує абсорбцію як гемового, так і негемового заліза. Даний ефект здійснюється на загальному транспортному етапі у клітинах кишечника.

ТРАНСПОРТ ЗАЛІЗА
У клітинах слизової оболонки тонкого кишечнику під час процесу всмоктування закисне залізо (Fе(II)) перетворюється на окисне залізо (Fе(ІІІ) для того, щоб бути включеним до складу трансферину і транспортуватися по всьому організму. Трансферин синтезується печінкою. Він відповідає за транспортування не тільки заліза, що всмокталося в кишечнику, але й заліза, що поступає зі зруйнованих еритроцитів для повторного використання. При фізіологічних умовах зайняті не більш ніж ЗО % залізозв'язуючих рецепторів трансферину плазми. Це визначає загальну залізозв'язуючу здатність плазми, яка становить 100-150 мкг/100 мл ; концентрація трансферину в плазмі -10,8-28,8 мкмоль/л. Молекулярна вага залізотрансферинового комплексу дуже велика, щоб він міг виділятися нирками, тому він залишається у кровоносному руслі.

ЗБЕРІГАННЯ ЗАЛІЗА
Залізо зберігається в організмі у вигляді феритину й гемосидерину. З цих двох білків на частку феритину доводиться велика частина заліза, що зберігається, у вигляді гідроксиду/окису заліза у білковій оболонці -апоферитин. Феритин знаходиться практично у всіх клітинах, забезпечуючи легкодоступ-ний резерв для синтезу залізовмісних сполук і, представляючи залізо у розчинній, неіонній і, безумовно, нетоксичній формі. Найбільш багаті феритином попередники еритроцитів у кістковому мозку, макрофаги і ретикулоендотсліальні клітини печінки. Гемосидерин розглядають як зменшену форму феритину, в якій молекули втратили частину їх білкової оболонки і згрупувалися разом. При надлишку заліза його частина, яка зберігається у печінці у вигляді гемосидерину, збільшується.
Запаси заліза витрачаються й поповнюються
повільно, і тому вони недоступні для екстренного синтезу гемоглобіну при компенсації наслідків гострої кровотечі або інших видів крововтрат

РЕГУЛЯЦІЯ МЕТАБОЛІЗМУ
ЗАЛІЗА
Коли організм насичений залізом, тобто ним "заповнені" всі молекули апоферитину і трансферину, рівень всмоктування заліза у шлунково-кишковому тракті зменшується. Навпаки, при знижених запасах заліза ступінь його абсорбції збільшується настільки, що поглинання стає значно більшим, ніж в умовах поповнених запасів заліза.
Коли майже весь апоферитин насичується, трансферину стає складно вивільняти залізо у тканинах. У той же час збільшується і ступінь насичення трансферину, і він вичерпує всі свої резерви у зв'язуванні заліза

ЗАСВОЮВАННЯ ЗАЛІЗА
Засвоювання заліза з харчових продуктів залежить не тільки від загального вмісту в них заліза, але, головним чином, від співвідношення продуктів тваринного й рослинного походження, а також речовин, які посилюють (аскорбінова кислота, тваринні білки) завдяки феномену комплексоутворення під впливом деяких амінокислот (цистеїн, гістидин, метіонін, лізин) і гальмують (фітати, танінова кислота) його абсорбцію в ШКТ. Здатність кишечнику всмоктувати харчове залізо обмежена й у дорослих при збалансованому харчуванні не перевищує 2,5 мг на день.
До основних продуктів, здатних забезпечити організм залізом, відносять м'ясні продукти, в яких міститься гемове залізо, абсорбція якого у кишечнику досягає 19-22 %, в той час як із рослинної їжі всмоктується лише 1,5-3 % заліза. Максимально всмоктується залізо зі змішаної їжі, що містить 18 % білку. Компоненти їжі, із якими залізо утворює комплекси, що легко всмоктуються, підвищують його абсорбцію.

Речовини, що утворюють нерозчинні сполуки із залізом
Са++, фосфати , фітинова кислота,тетрацикліни, дефероксамін Знижується засвоєння харчового заліза у дітей, які страждають:
синдромом мальабсорбції,
дисбактеріозом кишечнику,
харчовою алергією,
захворюваннями ШКТ,
сидеропенією.
При нормальній діяльності ШКТ потреба дитини у залізі може задовольнятись, якщо у добовому раціоні міститься:
-6 - 15 мг заліза або 0,5 - 0,9 мг/кг - для доношеної дитини;2 мг/кг - для недоношеної дитини;
-у дівчаток після початку місячних добова потреба у залозі зростає
на 1,5 -2,5 мг.

РЕГУЛЯЦІЯ ЕРИТРОПОЕЗУ
Необхідна кількість еритроцитів, які циркулюють у кровоносному руслі, підтримується шляхом контролю їх утворення, а не тривалості життя. Клітини крові розвиваються із стволових клітин кісткового мозку (КМ) і диференціюються у лімфоцити, тромбоцити, гранулоцити й еритроцити, їх продукцію контролює механізм зворотного зв'язку, і доки вже утворені клітини не дозріють або не вийдуть з КМ у кровоток, нові клітини розвиваються Неефективний еритропоез - кістковомозкове руйнування нормобластів і частини еритроцитів, що поступили у периферичну кров, -це незаперечне доведене явище при ЗДА.
Не викликає сумнівів вплив запасів заліза в організмі й еритропоетичної активності КМ на ступінь абсорбції заліза в ШКТ:
Феномен компенсаторного підвищення цього процесу при зменшенні запасного фонду є неодноразово доведеним.
Абсорбція заліза при відсутності його запасів у КМ є статистично достовірно вищою ніж при збережених запасах Незалежно від стану запасів заліза посилення інтенсивності еритропоезу сприяє підвищенню всмоктування цього макроелементу

ЕРИТРОПОЕТИН
Нирковий гормон глікопротеїнової природи, котрий контролює та регулює еритроїдну диференціацію

фібробластоподібні перитубулярні клітини ниркового інтерстицію(90 % всієї продукції)
гепатоцити и печінкові фібробластоподіні клітини, "Ito-клетки" (10 %)
СИНТЕЗ ЕРИТРОПОЕТИНУ

ЕРО- ДІЯ НА ЕРИТРОПОЕЗ
Стимуляція проліферації та дозрівання ранніх і проміжних ЕПО-чутливих клітин
Індукция термінального диференцівання пізніх ЕПО-чутливих клітин в проеритробласти
Вкорочення інтермітотичного циклу у клітинах еритрону, що діляться
Прискорення дозрівання клітин еритрону, що не діляться (нормобласти і к/м ретикулоцити )
Виключення одного чи декількох обов»язкових проміжних ділень («перескоки» поділу )
Зменшення величини «нееффективного» еритропоезу, тобто проценту загибелі еритроїдних клітин

ЕРО полегшує входження заліза в
клітини кісткового мозку (вторинний цитокіновий ефект на вже диференційовані еритроїдні клітини )

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Дефіцит заліза залишається найчастішою причиною анемії у світі. Поширеність його визначається фізіологічними, патологічними чинниками й особливостями харчування
Вважається, що у світі залізодефіцитною анемією страждає біля 1.800.000.000 людей Згідно з даними ВООЗ дефіцит заліза спостерігається, як мінімум, у 20-25 % всіх немовлят, у 43 % дітей у віці до 4 років і 37 % дітей від 5 до 12 років .
Чим молодший вік дітей, тим частіше у них розвивається дефіцит заліза. Серед недоношених дітей і дітей від багатоплідної вагітності ЗДА діагностується на першому році життя в 59 - 100 % випадків.
Захворюваність ЗДА серед грудних дітей, які знаходяться на змішаному й штучному вигодовуванні, реєструється у два рази частіше порівняно з дітьми, які вигодовуються груддю матері. Висока захворюванність на анемії спостерігається серед дітей зі швидким ростом (72 %), темпи якого випереджають загальноприйняті стандарти