Анемия беременных

Анемии беременных - эпидемиология
Встречаются с частотой от 15% до 90% от числа всех беременных
В развивающихся странах - до 56%
В среднем в мире - до 1/3 всех беременных страдают анемиями
Молдова - до 45%, Литва -до 31%, Эстония - 24%, Армения - до 15%, Грузия - до 5%, Россия – ок.40%

Анемии беременных - эпидемиология
После показателей младенческой смертности, материнской смертности, анемии беременных являются индикатором здоровья матери и ребенка.
Высокие цифры, как правило, отражают плохое качество питания и высокий уровень бедности общества
(Гаспар Файт Monee. Марк Сурке ЮНИСЕФ) 2002

Анемии беременных - эпидемиология
Из числа выявленных анемий у беременных:
возникают во время беременности - в 90% случаев
возникают до беременности - от 1% до 10%

Анемии беременных - история
1836 г. –Н. Nasse начал впервые изучать проблему и в 1876г. обобщил опыт работы
1855 г. - F. Scanzoni назвал анемию “хлорозом беременности” и связал ее с высоким риском родильной горячки
1870 г.- A. Gusserow уточнил роль гидремии и увеличения нагрузки на кроветворение в разви-тии анемии у беременных
1917 г.- P. Esch впервые описал пернициозо-подобную анемию у беременных и выявил ее отличия от обычной пернициозной анемии

Анемии беременных - история (2)
1936 г. –М.А. Даниахий определеила тяжелую анемию у беременных как проявление токсикоза
1977 г. - Д.Я. Димитров выделил анемию как симптом при беременности (физиологическое состояние) и как патологическое состояние
1997 г.- М.М. Шехтман и Г.М. Бурдули определили гематологические и акушерские аспекты анемии беременных

Анемии беременных - клинические формы
Физиологическая анемия - с 28-30 недельного срока
Железодефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия
В12- дефицитная анемия
Полидефицитная анемия
Редкие формы анемий (гемолитические, апластические, лейкозы, серповидно-клеточные, инфекционные

Анемии беременных
Различия трактовок анемий во время беременности
гематологические трактовки связывают происхождение анемии с уровнем нарушения гемопоэза
акушерские трактовки связывают с факторами физиологической и патологической беременности

Анемии беременных - факторы риска
Плохие социальные условия жизни до- и во время беременности
Короткие интергенетические промежутки
Число родов 5 и более
Гестозы 1 и 2 половины беременности
Кровопотери при беременности
Увеличение ОЦК за счет плазмы (44%) и в меньшей степени за счет эритроцитов (11%)
Повышенная потребность в Fe++, фолиевой кислоте, витаминах В12 и С, микроэлементах

Схема кроветворения
(см.отдельную схему)

Анемии беременных
Регуляция кроветворения
Стимуляция эритробластов – костномозговая стадия развития длится 2 недели
Формирование нормоцитов
Формирование ретикулоцитов- 3-х дневный запас в костном мозге
Зрелые эритроциты не способны синтезировать гемоглобин – продолжительность жизни в кровеносном русле – 120 дней
Эритропоэтины
(печень, почки)

Анемии беременных
У человека при массе в 70 килограмм
9
ежедневно продуцируется 500*10 клеток
крови
11
в том числе 2*10 эритроцитов

Анемии беременных
В организме беременной содержится в среднем 4 грамма железа (3.0 -5.0 грамм)
из них в гемоглобине 60-70%
депо - 30-40% (ферритин и гемосидерин внутренних органов)
транспортное железо, связанное с трансферрином - 0.013%
в составе ферментов - 0.5%
в миоглобине - 3.5%
в плазме крови 0.1%

Анемии беременных
Роль железа в обменных процессах
Участие в железосодержащих соединениях: гемоглобине, миоглобине, цитохромах, каталазе, пероксидазе
Участие в ферросульфобелках и железофлаво-протеидах: НАД-Н-дегидрогеназе, сукцинат-дегидрогеназе, ацетил-коэнзим А-дегидрогеназе
Кофактор ряда ферментов: аконитазы, триптофанпирролидазы, рибонуклеотидпероксидазы

Анемии беременных
Виды гемоглобина в зависимости от структуры полипептидной цепи
Гемоглобин А -
Гемоглобин А2
Фетальный гемоглобин
У плода содержание фетального и гемоглобина А2 - составляет 60-80%
2-3%
95-96%

Анемии беременных -
метаболизм железа
Fe++
Апоферритин энтероцитов + Fe ++
Энтероциты 12-перстной и тощей кишки
Костный мозг: Fe++ трансферрин поступает в костный мозг, частично в печень и РЭС
Ферритин
Гемосидерин
Fe +++ взаимодействует с HCl желудка
Плазма крови: связывание с трансферрином (в-глобулин синтезируемый печенью)

Анемии беременных -
метаболизм железа
Роль трансферрина в синтезе гемоглобина
синтезируется в печени в количестве 12-24 мг\кг массы тела
суточный синтез обеспечивает 5-9% всей потребности организма
К поверхности ретикулоцита прикрепляется 25 000-50 000 молекул трансферрина «нагруженных железом»

Анемии беременных -
метаболизм железа
Потребность в железе у беременной:
I триместр - 0,6-0,8 мг/сутки
II триместр - 2-4 мг/сутки
III триместр - до 10-12 мг/сутки
За время беременности всего на нужды кроветворения расходуется 500 мг железа, в том числе:
плодом - 280-290 мг
плацентой - 25-100 мг
общий расход железа в обмене веществ - 1020-1060 мг

Анемии беременных -
потребность в железе

Анемии беременных -
потребность в железе
Для восстановления депо железа, потраченного за время беременности, родов, послеродового периода, лактации, требуется не менее 2-3 лет!!!

Анемии беременных -
объемные показатели крови

Анемии беременных -
гормональные факторы
Увеличению ОЦП и возникновению физиологической анемии способствуют:
изменение соотношения эстроген/прогестерон
увеличение хорионического гонадотропина до максимума к 40-50 дню гестации
стимуляция синтеза гормонов коры надпочечников, в том числе альдостерона

Анемии беременных -
гематологические показатели
Согласно рекомендациям WHO (ВОЗ) норма для беременной:
гемоглобин – не менее 110 г/л
12
эритроциты – не менее 3,9*10/л
содержание гемоглобина в эритроците - 24-35 наног
концентрация гемоглобина в эритроците - 30-48%
средний диаметр эритроцита - 7,55 мкм
цветовой показатель - 0,85-1,0
количество ретикулоцитов - 0,5 - 1,0%
гематокрит - 36 - 42%

Анемии беременных -
феррокинетика беременных
Всего в организме беременной 4 грамма Fe:
Железо сыворотки крови - 11,5-25 мкмоль/л (Henri)
Общая железосвязывающая способность сыворотки - 50-84 мкмоль/л (Henri) - ОЖСС
Латентная железосвязывающая способность (по разнице между ОЖСС и сывороточным железом - 50,2 мкмоль/л
Коэффициент насыщения трансферрина железом 30 - 50%, при ЖДА снижается до 16%
Ферритин сыворотки - 32-35 мкг/л, при ЖДА - 9-12 мкг/л

Железодефицитные анемии у беременных - следствия
Хроническая гипоксия - матери, плаценты и плода, снижение продукции гемопоэтинов
Замедление мышечной регенерации
Замедление регенерации нервной, эпителиальной ткани и дериватов кожи
Уменьшение синтеза коллагена - склонность к травмам в родах
Миокардиодистрофия
Угнетение иммунного ответа

Железодефицитные анемии у беременных - симптомы
Изменения кожи, ногтей, волос, мышечная слабость, извращение вкуса
Атрофические изменения со стороны слизистых ЖКТ, дыхательных путей, влагалища и мочевыводящих путей
Ухудшение кровообращения - одышка, боли за грудиной, отеки, появление систолического шума на верхушке и легочной артерии

Железодефицитные анемии у беременных - лабораторные критерии
Гемоглобин менее 110 г/литр
12
Эритроциты менее 3.9*10 /литр
Цветовой показатель менее 0,85
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 33%
Гематокрит менее или равен 33%
Анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов.

Железодефицитные анемии у беременных - лабораторные критерии
Достоверны, только если беременная в течение последних 5 дней не получала никаких железосодержащих препаратов
Сывороточное железо менее 12,5 мкмоль/л
Общая железосвязывающая способность сыворотки повышена (ОЖСС в норме -30,6 - 84,6 мкмоль/л)
Коэффициент насыщения трансферритина (в норме 30-50%) снижен до 16%
Ферритин сыворотки (32-35 мкг/л) снижен менее чем до 9-12 мкг/л
Гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение альфа1,2-глобулинов

Железодефицитные анемии у беременных
Степени проявления дефицита железа у беременной
Латентный дефицит
повышение ОЖСС
снижение коэффициента насыщения трансферритина
снижение концентрации ферритина
нормальные показатели гемограммы

Железодефицитные анемии у беременных
Степени проявления дефицита железа у беременной
Явный дефицит железа
умеренная - Hb 109 - 70 г/л - Ht 24-37%
тяжелая - Hb 40 - 69 г/л - Ht 13-23%
очень тяжелая - Hb ниже 40 г/л - Ht мен.13%

Железодефицитные анемии у беременных
Фактор риска развития:
Недонашивания беременности
Поздних гестозов
Фетоплацентарной недостаточности
Слабости родовой деятельности
Гипотонических кровотечений
Гнойно-септических осложнений Гипогалактии
Сокращения срока лактации

Железодефицитные анемии у беременных и осложнения у новорожденных
Синдром задержки внутриутробного развития плода
Высок риск мертворождаемости
Физиологическая потеря массы тела новорожденным более 10%
Запоздалое отпадение пуповинного остатка
Риск неонатальных инфекций повышен в 2,2 раза
Длительное течение физиологической желтухи
Снижение резервов железа и развитие анемий к 6 месяцам у 10% детей, а к году - 45-68%

Железодефицитные анемии у беременных
Профилактика - последние 100 дней беременная должна получать стандартный комплекс состоящий из железа (60 мг) и фолиевой кислоты 400 мкг
Пища беременной должна содержать железо (мясная), аскорбиновую кислоту, способствующую усвоению железа
Необходимо обогащать железом, фолатами и аскорбиновой кислотой некоторые продукты питания для беременных
Пища не должна запиваться чаем, который связывает железо и замедляет его всасывание
Рекомендации ВОЗ, 1996 год

Железодефицитные анемии у беременных - лечение
Основной принцип - препараты железа в сочетании с диетой
Из пищи беременная получает 2,5 мг Fe, из лекарств - в 15-20 раз больше
Мясные продукты дают 6% железа, растительная и соки - 0,2%. Мясо - 120-200 грамм, рыба - 150-250 грамм в день
Ежедневно 1 яйцо и до 1 кг молочных продуктов - сыр, творог, кефир и др. кисломолочные продукты
Свежие овощи и фрукты - 800 граммов в сутки
Препараты железа больше преимуществ имеют при применении внутрь

Железодефицитные анемии у беременных - лечение
Для беременных предпочтительнее комплексные препараты железа в сочета-нии с витаминами и микроэлементами
тотема актиферрин
сорбифер тардиферон
ферро-фоль-гамма гино-тардиферон
фенюльс феррум лек
гемофер
Лечение должно быть длительным с коррекцией дозы

Железодефицитные анемии у беременных - лечение
При железодефицитной анемии гемотрансфузия проводится только при гемоглобине 40-50 г/л, преимущественно перед родами или после родов
Следует минимизировать кровопотерю в третьем периоде родов - кровопотеря в 500 мл и более после рождения ребенка считается послеродовым кровотечением, и женщина его перенесшая, должна получать железо

Железодефицитные анемии у беременных - лечение
Вспомогательные методы лечения железодефицитных анемий
Обязательна фолиевая кислота
Антиоксидантная терапия - вит Е, триовит,
Мембраностабилизаторы и липотропные вещества - эссенциале, липамид, льняное масло

Железодефицитные анемии у беременных - профилактика
Распространенность Доза Продолжительность
Менее 40% 60 мг железа 6 мес. Во 400 мкг фолиевой к-ты время
беременности
Более 40% 60 мг железа 6 мес. Во 400 мкг фолиевой к-ты время
беременности
+3 месяца после
родов
(Материалы ВОЗ/ЮНИСЭФ 2002 год)

Дефицит фолиевой кислоты
Депонированной фолиевой кислоты достаточно для 3-х месяцев
Обусловлен:
потреблением только вареных овощей и консервированных фруктов
хроническим энтеритом
алкоголизмом
приемом противосудорожных и снотворных препаратов
при частых или многоплодных беременностях
вследствие длительного применения оральных контрацептивов 1-2 поколения
при молярной беременности
Дефицит многократно увеличивает риск аномалий развития плода и недонашивания беременности

Дефицит витамина В12
Встречается редко, депо хватает на 3-5 лет
Обусловлен:
недостатком гликопротеида - переносчика витамина в кровь при анацидном гастрите, атрофическом энтерите, после резекции желудка и кишечника
глистной инвазии
при дефиците фолиевой кислоты (скрытый дефицит у 4-33% беременных)

Признаки мегалобластной анемии - фолиевой и В12-дефицитной
Частота - 1%всех анемий у беременных Проявляется в 3-ем триместре
Общие жалобы:
Слабость, одышка, сердцебиение, субфебриллитет
Поражение кожи и слизистых
Субиктеричность склер, глоссит,сухость кожи
Симптомы поражения нервной системы (только В 12 -дефицит)
Фуникулярный миелоз, полиневрит, расстройство чувствительности

Гематологические признаки мегалобластной анемии
Гиперхромная анемия
Повышено среднее содержание гемоглобина в эритроците
Цветовой показатель более 1,0
Макроцитоз
Мегалобласты в костном мозге

Лечение фолиеводефицитной анемии
Полноценное питание - свежая зелень, овощи и фрукты в сыром виде
Фолиевая кислота - 5-15 мг/сутки до нормализации гематологических проявлений
После нормализации крови - 1 мг/сутки до окончания лактации
Аскорбиновая кислота - 100 мг/сутки

Лечение В12 -дефицитной анемии
Полноценное питание - свежая зелень, овощи и фрукты в сыром виде
Цианкобаламин в/м 200-500 мкг/сутки 7 дней, затем через день - 4-5 недель
Контроль адекватности по уровню ретикулоцитов:
на 3-4 день увеличение числа
на 5-7 день - резкий подъем - криз
полное восстановление через 1,5 - 2 месяца

Гемолитические анемии у беременных
Наследственные формы
(Миньковского - Шафара 1:5000 человек)
Приобретенные аутоиммунные формы
Симптоматические гемолитические анемии при:
коллагенозах
язвенных колитах
гемобластозах
злокачественных опухолях
малярии
Характерны гемолитические кризы
с желтухой
гемоглобинурией
увеличение печени и селезенки

Апластические и гипопластические анемии у беременных
Причины:
Радиационные поражения
Вирусные инфекции (гепатит)
Лекарства (левомицетин, бутадион, аминазин, цитостатики)
Ксенобиотики-бензолы, соли тяжелых металлов
Анемия Фанкони - наследственная
Симптомы:
Анемический - Hb до 30-50 г/л, нормохромная
Геморрагический - тромбоцитопения до 0
9
Септико-некротический - лейкопения - 0.2*10/л