Анестезиологический и операционные риски (критерии). Интерпретация результатов комплексного обследования

План
Анестезиологический риск
Операционный риск
Интерпретация результатов комплексного обследования
Принципы коррекции нарушений гомеостаза

Анестезиологический риск
Хотя в настоящее время анестезиология достигла высокого уровня, существует понятие «анестезиологическая смерть», значит, существует сам по себе и «анестезиологический риск». Следовательно, логично использовать понятие «риск анестезии и операции». ГА. Рябов (1983) приводит ряд объективных критериев для оценки риска. Основные среди них следующие:

состояние больного;
экстренность и объем операции;
возраст;
пол;
продолжительность анестезии и операции;
операции на жизненно важных органах;
квалификация анестезиолога и хирурга;
наличие необходимых для анестезии и операции аппаратуры и оборудования.

Классификации физического состояния больных по ASA (Американская хирургическая ассоциация) и групп анестезиологического риска по AAA (Американская ассоциация анестезиологов) признаны Международной федерацией хирургов и анестезиологов в качестве международных стандартов и используются в клинической практике для оценки риска.

Группы анестезиологического риска по AAA
I Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния
II Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только незначительно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия 100-120 г/л, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия)

III Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами)
IV Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. — если пациент не относится к группе VII)

V Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функции
VI Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группе по нарушению функций
VII Пациенты, которые умрут в ближайшие 24 ч как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Классификация физического состояния больных по ASA
Класс I Нормальные здоровые пациенты
Класс II Пациенты с умеренно выраженной системной патологией
Класс III Пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности

Класс IV Пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения
Класс V Умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 ч
Экстренность При экстренных операциях символ Е добавляется к соответствующему классу

Операционный риск
Существует, разработанная под руководством Н.Н. Александрова, классификация операционного риска у онкологических больных. В ней все многочисленные показатели нарушений объединены в наиболее важные интегральные, на основании которых устанавливаются критерии для определения степени операционного риска. Таких критериев автор выделил пять:

степень декомпенсации функций, нарушенных основным (опухолевым) процессом, — К;
сопутствующие заболевания и их тяжесть — С;
нарушения функций организма, вызванные предшествовавшим лучевым лечением, противоопухолевой химио- или гормонотерапией, — П;
объем и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства — О;
возраст больного — В.

Эти критерии были положены автором в основу классификации операционного риска у онкологических больных. Критерии операционного риска, обозначенные символами К, С, П, О и В, в зависимости от состояния больного, которое обусловлено основным процессом, сопутствующими заболеваниями, предоперационным опухолевым лечением, возрастом больного, а также в зависимости от тяжести и вида предстоящего оперативного вмешательства снабжаются индексами 0, 1, 2, 3 или 4, образующими различные комбинации, укладывающиеся в 12 степеней операционного риска.

Классификация операционного риска у онкологических больных (Н.Н. Александров)

К — степень декомпенсации функций, нарушенных основным (опухолевым) процессом:,
K0 — отклонений от нормы (нарушения компенсации) нет;
К1 — умеренные отклонения основных функциональных и гомеостатических показателей от нормы (умеренная декомпенсация);
К2 — резкие отклонения основных функциональных и гомеостатических показателей от нормы (резкая декомпенсация).

С — сопутствующие заболевания и их тяжесть:
С0 — сопутствующих заболеваний нет;
С1 — сопутствующие заболевания, обычно не влияющие на течение и исход наркоза и операции;
С2 — тяжелые сопутствующие заболевания.

П — нарушения, вызванные предоперационным гормоно-, химио- или лучевым лечением: П0— лечение не проводилось;
П1— отклонений от нормы гематологических и других показателей функций организма после специального лечения нет;
П2— возникли нарушения функций организма.
В — возраст больных:
В0 — до 60 лет;
В1- 60-69 лет;
В2 — 70 лет и старше.

О — вид, объем и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства:
О1 — ампутация конечности, радикальное удаление регионарного лимфоаппарата (операции Банаха, Крайла, Дюкена), радикальная мастэктомия, овариэктомия, удаление опухолей кожи и мягких тканей, пробная лапаротомия;

О2 — резекция желудка, резекция тонкой или толстой кишки, расширенная мастэктомия, экстирпация гортани, нефрэктомия, надвлагалищная ампутация матки и ее придатков, вычленение нижней конечности, паллиативные операции у больных с далеко зашедшими формами опухолей пищевода и органов брюшной полости, пробная торакотомия;

03 — чрезбрюшинная экстирпация и проксимальная резекция желудка, расширенная и комбинированная резекция желудка, пульмонэктомия, резекция легкого, адреналэктомия, экстирпация прямой кишки, расширенная экстирпация матки и ее придатков, радикальные операции при опухолях средостения, удаление плечевого пояса;

04 — радикальные и пластические операции при опухолях пищевода, трансторакальная или торакоабдоминальная экстирпация или проксимальная резекция желудка, панкреатодуоденальная резекция, тотальная колонэктомия, межподвздошно-крестцовое вычленение нижней конечности. Окончательный вывод о степени компенсаций изменений, вызванных опухолевым процессом, и о тяжести сопутствующих заболеваний должен быть сделан лишь после обследования больного и адекватной предоперационной подготовки. Степень операционного риска указывается в записи в истории больного при предоперационном осмотре анестезиологом.

Оценка операционного риска позволяет лучше определить показания и объем хирургического вмешательства, оптимизировать анестезиологическое обеспечение, избежать нежелательных последствий анестезии и операции.

Принципы коррекции нарушений гомеостаза
I. Этиотропная терапия. Устранение действия патогенных факторов (противомикробная, противовоспалительная, антиаллергическая и детоксикационная терапия), ликвидация дефицита того или иного необходимого агента (например, витамина К), лечение болезней кроветворных органов, печени, почек, травматических состояний.

II. Патогенетическая терапия. Включает в себя методы коррекции нарушенных звеньев гемостаза (включая заместительное лечение), иммуносупрессивную терапию (при аутоиммунных нарушениях) и создание оптимальных условий для репаративных процессов. Восстановительная терапия включает в себя полноценное питание, применение витаминов, стимуляторов тромбоцитопоэза и т.п.

Наиболее важное практическое значение в проведении антикоагулянтной, тромболитической и гемостатической терапии принадлежит методам фармакокоррекции. С этой целью применяются лекарственные средства, являющиеся аналогами физиологических компонентов свертывающей системы крови (тромбин, фибриноген, гепарин, плазмин и др.) или действующие как активаторы, либо ингибиторы тех или иных звеньев этой системы (антивитамин К, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, препараты антигепаринового действия и т.п.).

В гемостатической терапии широко используется переливание компонентов крови. Наибольшую ценность представляют препараты в форме свежезамороженной плазмы, ее преципитатов и концентратов, содержащие такие факторы свертывающей системы, которые в настоящее время еще не могут быть получены в чистом и пригодном для хранения виде. При отсутствии этих препаратов применяется свежая плазма или свежая донорская кровь.
Глубокая тромбоцитопения требует введения тромбоцитарной массы.

В целях устранения гемоконцентрации, водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния организма показана инфузия плазмозаменителей, электролитных и других корригирующих растворов.
В последнее время приобретают широкое практическое значение различные методы экстракорпоральной коррекции нарушенного состава крови.

Для этого кровь больного пропускается через специальные аппараты, где может проводиться: а) гемосорбция (поглощение из крови токсических соединений); б) гемодиализ (очищение крови от токсических веществ, избытка электролитов и т.д.); в) плазмофорез (отделение плазмы от форменных элементов с целью очищения ее от аномальных белков, аутоантител, избытка фибриногена и т.п.); г) тромбоцитофорез (освобождение крови от избытка тромбоцитов при слишком высоком тромбоцитозе).