Arterialnaya_gipertenzia_2020 (1)

НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО В ПОСЛЕДНИЕ 30 ЛЕТ
УЛУЧШИЛИСЬ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АГ,
ИНВАЛИДНОСТЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ГИПЕРТОНИЕЙ, УВЕЛИЧИЛАСЬ С 1990 ГОДА НА 40%.
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionhttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial%20Hypertension%20Management%20of
Повышенный уровень АД был ведущим глобальным фактором
преждевременной смерти
в 2015 году, на него пришлось почти 10 миллионов смертей и более 200 миллионов случаев инвалидности

Артериальная гипертензия – синдром
стойкого повышения артериального давления
АД ≥ 140 и/или 90 мм рт.ст
(для всех лиц старше 16 лет)
Стойкое повышение
измерение АД на повторных визитах (за исключением случаев высокого повышения АД и явных доказательств поражения органов при АГ)

СТОЙКОЕ ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Количество посещений и интервал времени между визитами варьируется в зависимости от тяжести гипертонии и обратно пропорционально тяжести гипертонии
более значительное повышение АД требует меньшего количества посещений и более коротких временных интервалов между посещениями (несколько дней или недель)
у пациентов с повышением АД в диапазоне 1-ой степени период повторных измерений может продолжаться несколько месяцев, особенно когда у пациента низкий риск осложнений и нет признаков поражения органов мишеней.
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionhttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial%20Hypertension%20Management%20of

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:
офисное (в кабинете врача или клинике),
суточное мониторирование АД
домашнее (самостоятельное)

ПОРОГОВЫЕ УРОВНИ АД ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ (мм рт.ст.)

ОФИСНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ АД
На каждом визите должно выполняться 3 измерения с интервалом 1-2 мин, дополнительное измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя измерениями составляет более 10 мм рт.ст.
За уровень АД пациента принимают среднее двух последних измерений
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionhttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial%20Hypertension%20Management%20of

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Первичная (эссенциальная)
= Гипертоническая болезнь (Георгий Фёдорович Ланг, 1948 г.)
Вторичная (симптоматическая)

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И СМЕРТИ ПРИ АГ
Стратифика́ция от лат. stratum и греч. γράφειν, буквально — «расслаивание»

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РИСКА

РИСК ОБЩИХ СЛУЧАЕВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (СМЕРТЕЛЬНЫХ И НЕ СМЕРТЕЛЬНЫХ)
В 3 РАЗА ВЫШЕ, ЧЕМ ЧАСТОТА СМЕРТЕЛЬНЫХ СС-СОБЫТИЙ У МУЖЧИН
И В 4 РАЗА ВЫШЕ У ЖЕНЩИН
ТАБЛИЦА РИСКА СМЕРТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (SCORE)
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionhttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial%20Hypertension%20Management%20of

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА ГБ
Стадия
Степень
Риск

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА СИМПТОМНОЙ АГ
Степень
Риск

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ АГ КЛИНИЧЕСКОГО АД
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionhttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial%20Hypertension%20Management%20of
Если САД и ДАД находятся в разных категориях,
присваивается более высокая категория.
Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты.

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionhttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial%20Hypertension%20Management%20of
ВЫСОКОЕ НОРМАЛЬНОЕ АД – ЧТО ДЕЛАТЬ?

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА АГ
Степень –таблица уровней АД
Стадия
Риск
Факторы риска
Поражение органов
мишеней (ПОМ)
Сердечно-сосудистые
или почечные заболевания и
сахарный диабет

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АГ
мужской пол
возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)
курение
дислипидемия
общий холестерин >4,9 ммоль/л
и/или холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л
и/или холестерин липопротеинов высокой плотности: <1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин
и/или триглицериды >1,7 ммоль/л

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АГ
глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л
нарушение толерантности к глюкозе
ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)
абдоминальное ожирение (ОТ ≥ 102 см у мужчин,
≥ 88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА АГ
Степень
Стадия
Риск
Факторы риска
Поражение органов
мишеней (ПОМ)
Сердечно-сосудистые
или почечные заболевания и
сахарный диабет

СОСУДЫ
СЕРДЦЕ
ПОЧКИ
ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ МИШЕНЕЙ

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ
СЕРДЦЕ - ГЛЖ
ЭКГ: признак Соколова-Лайона>35мм;
Корнельское произведение > 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥115 г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин

ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ
Сосуды
Пульсовое давление
(у лиц пожилого и
старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.
УЗ признаки утолщения
стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм)
или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 10 м/с
лодыжечно/плечевой индекс <0,9

Почки
ХБП с СКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2
микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль)
ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА АГ
Степень
Стадия
Риск
Факторы риска
Поражение органов
мишеней (ПОМ)
Сердечно-сосудистые
или почечные заболевания и
сахарный диабет

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИЛИ ПОЧЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
УЖЕ ИМЕЮЩИЕСЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИЛИ ПОЧЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация
сердечная недостаточность

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ИЛИ ПОЧЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
КЛИНИЧЕСКИ МАНИФЕСТНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ
ХБП СО СКФ <30 мл/мин/1,73м2, ПРОТЕИНУРИЯ (>300 мг в сутки)
ТЯЖЕЛАЯ РЕТИНОПАТИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ АГ

СТРАТИФИКАЦИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
Гипертоническая болезнь I стадии. Степень артериальной гипертензии 2. Риск 2 (средний). Дислипидемия.
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертензии 3. Риск 4 (очень высокий). Дислипидемия. ГЛЖ.
Гипертоническая болезнь III стадии. Степень артериальной гипертензии 2. Риск 4 (очень высокий). ИБС. Стенокардия напряжения II ФК.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Повышение артериального давления может не сопровождаться субъективными проявлениями
Пациенты могут жаловаться на проявления гипертонической энцефалопатии:
головную боль
головокружение
мелькание мушек перед глазами
шаткость походки
тошноту и рвоту (центрального генеза)
При наличии у пациента региональной ишемии (например ИБС) и недостаточности кровообращения клиническая картина будет дополняться симптомами этих заболеваний.

Всем больным необходимо проведение обследования для
определения степени и стабильности повышения уровня АД ;
исключения вторичной артериальной гипертензии или идентификации её формы;
оценки общего сердечно-сосудистого риска (выявление других факторов риска ССЗ, диагностика ПОМ и ССЗ, заболеваний почек,
которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения)

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АГ
сбор медицинского анамнеза, включая семейный
физикальное и лабораторное обследование
дополнительные диагностические тесты (при необходимости у конкретных пациентов)

ЦЕЛИ
поставить или подтвердить диагноз АГ
измерить АД в настоящее время
провести скрининг на вторичные причины АГ
уточнить общий сердечно-сосудистый риск
ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
разница результатов измерения САД на двух руках >20 мм рт.ст. и/или ДАД >10 мм рт. ст. (если она подтвердится) – ищем заболевания сосудов (например, неспецифический аортоартериит – болезнь Такаясу)
шумы при аускультации сонных артерий, сердца и почечных артерий требуют дополнительного обследования (в зависимости от локализации шума – УЗИ сонных артерий, ЭХОКГ, УЗИ почечных сосудов, исследование ренина крови)

измерить окружность талии, массу тела и рост в положении стоя, рассчитать ИМТ
ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Поражение головного мозга: шумы на артериях шеи; двигательные и чувствительные расстройства.
Поражение сердца: характеристика верхушечного толчка, аритмии, ритм галопа, отеки
ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ДИАГНОСТИКА АГ: ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
Гемоглобин и/или гематокрит
Глюкозы плазмы натощак
Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности
триглицериды сыворотки натощак

ДИАГНОСТИКА АГ: ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
калий и натрий сыворотки
мочевая кислота сыворотки
креатинин сыворотки с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI.
анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске
анализ на альбуминурию
ЭКГ в 12 отведениях

Гипертрофия левого желудочка
ЭКГ-критерии гипертрофии ЛЖ
Индекс Соколова-Лайона
Корнельский индекс (модифицированный)
(2) RaVL + SV3 (>20 мм Ж, >24 мм М)
Изменения ST
(1) SV1 + RV5-V6 ≥ 35 мм

Диагностика АГ: дополнительные лабораторные и инструментальные тесты
ЭхоКГ с определением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и фракции выброса левого желудочка (ФВ);
определение альбуминурии;
исследование глазного дна,
УЗИ почек и надпочечников,
определение гормонов для исключения симптоматическх артериальных гипертензий

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ
АГ, связанная с патологией почек
АГ при поражении почечных артерий
Феохромоцитома
Первичный альдостеронизм
Синдром и болезнь Иценко-Кушинга
Коарктация аорты
Лекарственная форма АГ

Выявление симптоматической артериальной гипертензии
концентрация альдостерона (синдром Конна),
кортикостероидов (синдром Иценко-Кушинга),
катехоламины и их метаболиты в суточной моче (феохромоцитома);
активность ренина (стеноз почечной артерии);
брюшная аортография (стеноз почечной артерии);
КТ или МРТ надпочечников (аденома, гиперплазия коры) и головного мозга (аденома гипофиза)

Цели терапии АГ
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них
Для достижения этой цели требуется
снижение АД до целевого уровня,
коррекция всех модифицируемых ФР
предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ,
лечение СС и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ

Мероприятия по изменению образа жизни
рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:
снизить АД;
уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;
благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
осуществить первичную профилактику ГБ у больных с высоким нормальным АД и у имеющих ФР.

Мероприятия по изменению образа жизни: немедикаментозные методы
отказ от курения;
нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);
снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сутки для женщин;
увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю (около 5 часов в неделю);
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИИ ОСНОВАНА НА ОЧЕНЬ ЗНАЧИМЫХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ, ПОДКРЕПЛЕННЫХ САМЫМ БОЛЬШИМ КОЛИЧЕСТВОМ ВЫПОЛНЕННЫХ РКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ.
снижение САД на 10 мм рт. ст. или уменьшение ДАД на 5 мм рт.ст. связано со значительным снижением всех больших СС событий на 20%, общей смертности на 10-15%, инсульта на 35 %, коронарных событий на 20% и сердечной недостаточности на 40%
сокращения риска не зависит от исходного АД (при ГБ), уровня СС риска, сопутствующих заболеваний (например, диабет и ХЗП) возраста, пола и этнической принадлежности
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertensionhttps://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial%20Hypertension%20Management%20of

Основные группы антигипертензивных препаратов
1. Блокаторы ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС)
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (периндоприл, рамиприл)
блокаторы рецепторов к ангиотензину II – сартаны (лосартан, валсартан, телмисартан)
2. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин)
3. Тиазидные диуретики (индапамид, гипотиазид)
4. Блокаторы бета-адренергических рецепторов (метопролол, бисопролол)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КЛАССЫ АГП
α- АБ
агонисты имидазолиновых рецепторов
прямые ингибиторы ренина

ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ
факторы, влияющие на выбор препарата
наличие у больного ФР;
ПОМ;
ССЗ, поражения почек, МС, СД
сопутствующие заболевания,
предыдущие индивидуальные реакции больного;
вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
социально-экономические факторы

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК ПО АГ 2013, 2018 гг.
….независимо от вида препарата, монотерапия может эффективно снизить АД лишь у ограниченного числа больных АГ, а большинству пациентов для достижения контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов

КОМБИНАЦИИ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

ПОЧЕМУ НЕСКОЛЬКО АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СУБСТАНЦИЙ?

Целевые показатели артериального давления
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней
В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД > 180 мм рт.ст. и/или диастолическом АД > 120 мм рт.ст., однако возможно его развитие и при менее выраженном повышении АД.

НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаза)
может быть купирован пероральным либо сублингвальным применением антигипертензивных препаратов амбулаторно.

НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 часов) от начала терапии.
Используют таблетированные препараты с относительно быстрым и коротким действием: каптоприл, нифедипин, пропранолол, клонидин.