Взаимодействие препаратов в анестезиологии

Видоизменение эффекта одного препарата другим:
EAB ≠ EA + EB
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ

ПО МЕХАНИЗМУ:
Физико-химическое
Фармакокинетическое
Фармакодинамическое
ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ПО РЕЗУЛЬТАТУ:
Суммация
Синергизм
Потенцирование
Антагонизм
ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Два РАЗЛИЧНЫХ случая:
Исходные эффекты взаимодействующих препаратов могут быть ОДНОНАПРАВЛЕННЫМИ или РАЗНОНАПРАВЛЕННЫМИ
ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Нет взаимодействия (аддитивное взаимодействие) – СУММАЦИЯ:
EAB = EA + EB
ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

СИНЕРГИЗМ (супрааддитивное взаимодействие):
EAB > EA + EB
ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

АНТАГОНИЗМ (инфрааддитивное взаимодействие):
EAB > EA + EB
ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
АНТАГОНИЗМ:
EA и EB – направлены противоположно

ВИДЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ПОТЕНЦИРОВАНИЕ:
EA и EB – разнонаправленные

ТЕРМИНЫ:
ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ:
ПРИМЕРЫ
Сбалансированная анестезия (Shane & Ashman, 1952): целиком построена на СИНЕРГИЗМЕ и ПОТЕНЦИРОВАНИИ
АНТАГОНИСТЫ: прозерин, налоксон, флумазенил, протамин-сульфат…
Недеполяризующие миорелаксанты и аминогликозиды: АНТАГОНИЗМ
Форсированный диурез: «универсальный» АНТАГОНИЗМ
Взаимодействие с растворителем: порошок во флаконе

Неингаляционные анестетики и опиоиды
Ингаляционные анестетики (ИА) и опиоиды
ИА между собой
ИА и миорелаксанты
Миорелаксанты между собой
Миорелаксанты и ингибиторы АХЭ
Миорелаксанты с препаратами других групп
Местные анестетики и адьюванты
Индукторы и ингибиторы ЦХ Р450 с др. препаратами
Медикаментозный фон
ТИПОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И ОПИОИДЫ
Vuyk J, Lin T, Engbers FH et al. Anesthesiology 1995; 83: 8—22

Концепция МАК
Опиоиды снижают МАК
Возможность снизить расход/дозу опиоидов!
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И ОПИОИДЫ

Смесь Шейна-Ашмана (1952): 400 мл циклопропана, 100 мл закиси азота, 2000 мл кислорода
Азеотропная смесь
Эффект газа-носителя, свойственный N2O
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ МЕЖДУ СОБОЙ

ИА – сами по себе миорелаксанты, возможно, «эктопические»
Если опасаетесь МР, можно заменить их ИА!
При работе «вслепую» – пролонгация эффекта МР
Радикальное решение проблемы – НМ-монитор!
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И МИОРЕЛАКСАНТЫ

Недеполяризующий перед недеполяризующим – priming dose
Недеполяризующий перед деполяризующим – прекураризация
Деполяризующий после недеполяризующего – «пробивание» блока
Деполяризующий после деполяризующего – «двойной блок»
МИОРЕЛАКСАНТЫ
МЕЖДУ СОБОЙ

Декураризация
Доза прозерина: до 0,07 мг/кг
Рекураризация!!!
Вывод: лучше короткодействующий релаксант, чем декураризация в любом виде!
Сугаммадекс (Organon): механизм действия, не связанный с АХЭ!
МИОРЕЛАКСАНТЫ
И ИНГИБИТОРЫ АЦЕТИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ

Классика: аминогликозиды
В действительности: также тетрациклины, полимиксины, линкозамиды, блокаторы кальциевых каналов, калий, магний, алкалоз и т.д.
Механизм: в большинстве случаев – конкуренция за ионы Са2+
Меры профилактики – самые примитивные…
МИОРЕЛАКСАНТЫ И ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП

Адреналин
Опиоиды
Клофелин
Неостигмин
Что из этого разрешено?...
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ И АДЬЮВАНТЫ

Ингибиторы МАО
Циметидин, ранитидин – ЦХО
Хинидин – ЦХО
Парацетамол – ЦХО
ФОСы – АХЭ
Прозерин – ПХЭ
Триметафан – ПХЭ
Циклофосфамид – синтез ПХЭ
ИНГИБИТОРЫ ФЕРМЕНТОВ

Фенобарбитал
Фенитоин
Карбамазепин
Рафампицин
Глюкокортикоиды
Табачный дым
Этанол
ИНДУКТОРЫ ФЕРМЕНТОВ

Ингибируют окисление адреналина, норадреналина, серотонина, дофамина, тирамина, фенилэтиламина
Типична постуральная гипотензия
Возможны катехоламиновые гипертензивные кризы
Возможен серотониновый синдром!!!
Избегать симпатомиметиков, проникающих через ГЭБ!
Избегать павулона – он освобождает адреналин!
Даже их теперь не отменяют заранее…
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ФОН: ИНГИБИТОРЫ МАО

Блокируют альфа-1, М-, Д-, Н-1-рецепторы
Возможна гипонатриемия (АДГ?)
ЭКГ: блокады различной локализации, низкий Т
Снижен порог развития ЖТ!
Выше потребность в гипнотиках!
Избегать м-холинолитиков с центральными эффектами!
Избегать симпатомиметиков!
При гипертензии – альфа-1-блокаторы или нитраты
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Внедрены в 1987 году
Побочные эффекты очень редки, но…
Возможны брадиартимии
Возможна констрикция коронаров
Неадекватная секреция АДГ, особенно у пожилых – возможна гипонатриемия!
Бывают тошнота, рвота, диарея
Возможно подавление агрегации
Подавляют цитохромоксидазу
С бензодиазепинами – продленная седация!
ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

Морфин, героин, опиум, бупренорфин…
Требуют высоких доз опиоидов!
Нередко приходится избегать опиоидов или потенцировать их: показаны, например, регионарная аналгезия и НПВС
Исключить абстиненцию!
Оптимален морфин
Регулярная титровка доз, в т.ч. по объективным признакам!
Не забывать об анксиолитиках!
ОПИОИДЫ

Конопля: марихуана, гашиш и т.п.
Типична тахикардия
Патологический аффект: эйфория, тревога, паника или другие варианты психоза
КАННАБИНОИДЫ

Кокаин, «крэк», амфетамины, «зкстази»…
Центральная адренегическая стимуляция
Тахикардия, аритмии, гипертермия, ригидность, гипертензия, расслаивающая аневризма, ОНМК, коронароспазм, ОИМ, внезапная смерть…
Нередко требуют нитратов, антиаритмиков и адреноблокаторов при условии тщательного мониторинга гемодинамики!
Вазопрессоры – очень осторожно!
Не добавлять адреналин к МА!
СТИМУЛЯТОРЫ

LSD, фенциклидин, кетамин…
Симпатомиметики
Возможен токсический психоз
Соматический риск невысок
ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ

Полипрагмазия как таковая
Галотан и адреналин
Опиоиды между собой
ОПАСНЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
!

Отсутствие взаимодействий – одно из кардинальных требований к «идеальному» препарату!
Исключение – антагонисты (антидоты)
НУЖНЫ ЛИ НАМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ?