Беременность и роды при артериальной гипертензии

Классификация ВОЗ = Американской ассоциации акушеров и гинекологов
Класс I. Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью
А. Преэклампсия: легкая, тяжелая
Б. Эклампсия
Класс II. Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии), на фоне которой протекает беременность
Класс III. Хроническая артериальная гипертензия (любой этиологии) с присоединившейся преэклампсией/эклампсией

Хроническая артериальная гипертензия, на фоне которой протекает беременность
Наличие постоянной гипертензии до 20 нед беременности
Вегето-сосудистая дистония 30%
Гипертоническая
болезнь 30%
Симптоматические гипертензии 40%

Артериальные гипертензии
Симптоматические:
Возникают в молодом возрасте, преобладает стойкая диастолическая гипертензия, гипертонические кризы редки, мало клинической симптоматики
Гипертоническая болезнь:
АД повышается постепенно, сначала систолическое, затем присоединяется диастолическое, рано появляются клинические симптомы (головная боль, головокружение, плохой сон, шум в ушах, частые гипертонические кризы)
Вегето-сосудистая дистония:
Кратковременное повышение АД у молодых женщин с выраженными многочисленными жалобами на сердцебиение, боли в области сердца, быструю утомляемость, плохой сон и т.д.

Критерии хронической артериальной гипертензии у беременных
АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
зарегистрированное
дважды с интервалом
не менее 6 часов
до 20 нед беременности
При наличии до беременности артериальной гипотензии – повышение систолического давления на 30, диастолического – на 20 мм рт.ст.

Алгоритм обследования беременных
с артериальной гипертензией
Тщательный сбор анамнеза
Факторы риска:
Возраст 28 лет и старше
Избыточная масса тела
Наличие в анамнезе эпизодов повышенного давления
Наследственность
Заболевания почек
Эндокринные заболевания
Тяжелая форма гестоза при предыдущей беременности

Алгоритм обследования беременных
с артериальной гипертензией
Лабораторные и инструментальные исследования:
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (калий, мочевина, креатинин, белок, глюкоза, холестерин, триглицериды, кальций, натрий, фосфор, мочевая кислота)
- ЭКГ
- Рентгенография грудной клетки
- УЗИ почек

Классификация
гипертонической болезни (ВОЗ)
I стадия – повышение АД без признаков органических изменений
II стадия – имеется один из объективных признаков поражения органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки или почек
III стадия – наличие клинических симптомов и инструментальных признаков поражения сердца, головного мозга, глазного дна, почек

Классификация гипертонической болезни
по течению
С доброкачественным течением (медленно прогрессирующая) – 97%
Со злокачественным течением (быстро прогрессирующая) – 3 %
- при гипертонической болезни - 0,15%
- при симптоматических гипертензиях - 13-30%
(окклюзия почечных артерий, гломеруло- и
пиелонефрит, заболевания надпочечников)

Критерии злокачественной гипертонии
(у беременных встречается редко)
Определяющие:
АД > 220/130 мм рт.ст.
Тяжелые поражения глазного дна – ретинопатия, кровоизлияния и экссудаты в сетчатке
Органические изменения в почках, часто ХПН
Сопутствующие (необязательные):
Гипертоническая энцефалопатия
Острая левожелудочковая недостаточность
Нарушения мозгового кровообращения
Выраженная почечная недостаточность
Микроангиопатическая гемолитическая анемия

Классификация гипертонической болезни (А.Л.Мясников)
I стадия, фаза А – латентная; тенденция к ↑АД под влиянием эмоций, холода и др.
I стадия Б – транзиторная; ↑АД кратковременное и нестойкое, нормализуется в покое
II стадия А – неустойчивая; лабильность постоянно повышенного АД, терапия эффективна
II стадия Б – устойчивая; АД стабильно повышено, нет органических поражений. Терапия менее эффективна.
III стадия А – компенсированная; АД стабильно повышено. Дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей, но их функция компенсирована
III стадия Б – декомпенсированная; стабильно повышено АД + декомпенсация функции мозга, сердца, почек, больные нетрудоспособны

Степени риска гипертонической болезни
при беременности

Влияние гипертонической болезни
на беременность (М.М.Шехтман,1987)
Гестоз – 36% (по данным литературы – до 86% )
Развивается рано на 24-26 нед беременности, протекает тяжело!!!
Самопроизвольный аборт во второй половине беременности и преждевременные роды - 29%
Задержка роста плода – 10-20%
Отслойка плаценты – 5–10%
Антенатальная гибель плода – 2,6%
Экстренное кесарево сечение в 27-40 нед. в связи с резким ухудшением состояния плода и/или течения заболевания – 12,5%

Артериальная гипертензия,
какой бы причиной она ни была вызвана, нарушает
внутриутробное развитие плода
и оказывает неблагоприятное влияние на состояние женщины

Задача акушера-гинеколога:
Профилактика и лечение акушерских и перинатальных осложнений у больных женщин в соответствии со спецификой экстрагенитальных заболеваний
на основании знаний патогенеза этих болезней, патогенеза осложнений гестации, их критические сроки, клиники и диагностики
В.Е.Радзинский «Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях» 2008г.

Артериальная гипертензия
Отслойка плаценты
Нарушение мозгового кровообращения
Гестоз
Кровотечение
Инсульт
Эклампсия
Основные причины материнской смертности

Лечение гипертонической болезни при беременности
Цель:
Поддержание артериального давления в пределах, сохраняющих на нормальном уровне маточно-плацентарный кровоток для предупреждения задержки роста плода, недоношенности и мертворождения
Предотвращение развития преэклампсии или уменьшения тяжести ее клинических проявлений
Постепенное снижение АД, т.к. резкое падение АД ≤ 120/80 мм рт.ст. может привести к уменьшению почечного кровотока (острая почечная недостаточность) и кровообращения в плаценте (асфиксия плода)

Лечение гипертонической болезни при беременности
Оптимальный режим труда и отдыха
Диета с ограничением поваренной
соли (только при повышении АД)
Седативные средства
Невротические реакции – одно из наиболее
частых проявлений гипертонической болезни
Фитотерапия на протяжении всей беременности
настои из корня валерианы и пустырника
плоды боярышника (1ст.л.)+трава пустырника (1ст.л.)+трава сушеницы болотной (2ст.л.)+ цветы ромашки (2ч.л.)→настоять 30мин в 500мл кипятка по 100мл 3 р/день за 30мин до еды курс до 2 мес

Лечение гипертонической болезни при беременности
Седативные средства Транквилизаторы
подавляют чувство страха, тревоги, эмоциональной, психической напряженности
Не более 2-3 нед → выраженная седация
Препарат выбора – триоксазин (0,3 г 2-3 р/день)
Элениум – противопоказан до 12 нед.
Седуксен (реланиум) – ограниченно (затруднение дыхания и динамическая непроходимость кишечника у новорожденного)
Противопоказаны: бромиды (депрессия ЦНС плода, хромос.аномалии), барбитураты (угнетение дыхательного центра плода), алкалоиды белладонны, эрготамин (тератогенное и фетотоксическое действие)

Гипотензивная терапия при беременности
Препараты выбора
Симпатолитики:
- препараты клонидина (клофелин)
- центральные α-адреноблокаторы (допегит)
β-адреноблокаторы (обзидан, атенолол)
α-β- адреноблокатор (лабеталол)
Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин)
Периферические вазодилататоры (гидралазин (апрессин), дибазол, папаверин, но шпа, эуфилин)

Гипотензивная терапия при беременности
Симпатолитики
Препараты клонидина (клофелин, гемитон)
в малых дозах 0,15 мг/сут, постепенно увеличивая до 0,3-0,45 мг в 3 приема
Проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывают центральное действие – ↑сердечный выброс, ↓ЧСС, ↓АД
Побочное действие: головокружение, сухость во рту
Внезапная отмена клофелина может привести к «рикошетной» АГ и тахикардии
В США и Европе у беременных широко не применяют

Гипотензивная терапия при беременности
Симпатолитики
Центральные α-адреноблокаторы
допегит (метилдопа) 0,25 г 2-4 р/сут
Снижает периферическое сосудистое сопротивление, без снижения сердечного выброса
Применяют в сочетании с салуретиками
(задерживает Na и воду)

Гипотензивная терапия при беременности
β-адреноблокаторы
Уменьшают сердечный выброс и ЧСС, ↓секрецию ренина →↓АД
Не влияют на β-адренорецепторы матки → не вызывают гипертонус матки
Анаприлин (обзидан, индерал) 40 мг 2 р/сут, постепенно увеличивая дозу до оптимальной, после чего снижают и длительно назначают по 60 мг 2 р/сут .
При гипертонических кризах - 0,5% р-р 1 мл в/в.
Атенолол (тенормин) 25-50 мг 1-2 р/сут. Гипотензивный эффект наступает через час и сохраняется длительно (12 -24час).
Лабеталол (α- и β-адреноблокатор) 200-1200 мг/сут 3-4 раза, особенно эффективен при гипертонических кризах (5-15 мг в/в)

Гипотензивная терапия при беременности
Антагонисты кальция - периферические вазодилататоры
↓ЧСС : противопоказаны в I тр и после родов
Верапамил (изоптин, финоптин) 40 мг 3 р/сут
Изоптин ретард 120 мг 1 р/сут
Не изменяют ЧСС:
Нифедипин (коринфар, адалат) 10 мг 3-4 р/сут
Быстро снижает АД; под язык → ↓АД через 5 мин и достигает max действия через 20 мин → длительность действия 3-4 часа
Норваск (амлодипин) 5 мг 1 р/сут
никардипин (карден) в капсулах 30 мг 2 р/сут
Израдипин (ломир) в капсулах 2,5 мг 2 р/сут

Гипотензивная терапия при беременности
Вазодилататоры периферические
Нитроглицерин - С осторожностью! Резко ↓АД, ↑ЧСС
Гидралазин (апрессин) - много побочных эффектов у матери и плода – используется в экстренных случаях для быстрого снижения АД в/в
Нитропруссид натрия – при рефракторной гипертензии
Блокаторы α-адренорецепторов сосудов
не влияют на ЧСС, из-за высокого риска развития ортостатического коллапса применяют редко
Празозин 0,5 мг 2 р/сут, увеличивая дозу до 20 мг/сут
Тропафен по 0,5-1 мл 1-2% р-ра п/к или в/м
используют для купирования гипертонического криза, особенно при феохромоцитоме, 2 часа лежать – опасность ортостатического коллапса!

Гипотензивная терапия при беременности
Симпатолитики (редко используемые)
Октадин, изобарин, исмелин, гуанетидин
Обладают очень сильным гипотензивным эффектом
Применяют в стационаре по особым показаниям
Побочные действия: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, понос
Начинать лечение с малых доз (12,5 мг/сут), постепенно повышая до 50-75 мг/сут.
Нельзя резко вставать, но нужно больше ходить
Прекратить лечение за 2 нед до кесарева сечения (м.б. ортостатический коллапс или остановка сердца во время наркоза)

Гипотензивная терапия при беременности
Симпатолитики (редко используемые)
Препараты раувольфии (резерпин, раунатин)
Седативный и быстрый выраженный гипотензивный эффект
Много побочных эффектов: ринит, брадикардия, понос, бронхоспазм, депрессия, задержка Na и воды при длительном использовании
Противопоказаны в III триместре: заложенность носа с нарушением сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардия, депрессия у новорожденного

Гипотензивная терапия при беременности
Ганглиоблокаторы
Пентамин, бензогексоний
Тормозят проведение нервных импульсов в симпатических и парасимпатических ганглиях→ ↓тонус артерий и вен → ↓ приток крови к сердцу → ↓ сердечный выброс
Много побочных эффектов у матери и плода
Применяют только в экстренных случаях, кратковременно:
- в родах 1-2 мл 5% р-ра в/в капельно медленно
- при угрожающих жизни гипертонических кризах

Гипотензивная терапия при беременности
Салуретические мочегонные
Мочегонное + гипотензивное действие
Индивидуальная чувствительность (разные дозы)
Применяют в комбинации с другими гипотензивными средствами для потенцирования их действия
Противопоказаны при преэклампсии (снижен ОЦК)
Гипотиазид 25-50-100 мг 1 р/сут на тощак
Клопамид (бринальдикс) 20-60 мг
Фуросемид , этакриновая кислота – быстрый и кратковременный эффект →при гипертонических кризах, лучше в/в (лазикс 1-2 мл)

Гипотензивная терапия при беременности
Противопоказаны беременным
Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента
Антагонисты рецепторов ангиотензина

Лечение гипертонического криза
при беременности
Обзидан (анаприлин) 0,5% р-р 1 мл в/в
Клофелин, гемитон 0,01% р-р 0,5-1,5 мл в/м, п/к
Нифедипин 10 мг под язык, через 10’ и 20‘ повторить
Магния сульфат 25% р-р 10-20 мл в/в, в/м + противосудорожное, мочегонное, седативное действие
Папаверин, дибазол, эуфиллин в/в
Нитроглицерин 1-2 табл. сублингвально
Рауседил (резерпин) 0,25% р-р 1 мл в/в=в/м + лазикс 2 мл в/в (не более 2 дней → выраженные побочные эффекты)
В тяжелых случаях – ганглиоблокаторы: гигроний 200-250 мг в/в, гексоний 2,5% р-р 0,5 мл в/в, пентамин 5% р-р 1-2 мл в/м + седуксен (седативное действие)

Роды при гипертонической болезни
Через естественные родовые пути
При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии→ выключение потужного периода (наложение акушерских щипцов)
Кесарево сечение. Показания:
- преждевременная отслойка плаценты
- отслойка сетчатки
- расстройство мозгового кровообращения
- нарушение состояния плода
- присоединившийся гестоз, неподдающийся
терапии

«Лечение обычно разочаровывающее» (М.М.Шехтман)
Антигипертензивная терапия не предупреждает развитие эклампсии, но снижает риск развития острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг, отслойки плаценты
Стабилизация АД на уровне 140-150/90-100 мм рт.ст.
Резкое снижение АД до 120/80 мм рт.ст. и ↓ может привести с резкому ухудшению почечного кровотока и острой почечной недостаточности, а также нарушению кровообращения в ФПК и ухудшению состояния плода
Лечение артериальной гипертензии, обусловленной беременностью

Механизм действия магнезиальной терапии
Быстрое и длительное снижение ОПСС
за счет блокирования тока Са в гладкомышечные клетки сосудов
↑Сердечный выброс
↑почечный кровоток
↑маточный кровоток
↑ коронарный кровоток
↑ мозговой кровоток
Противосудорожное действие
Умеренное ↓ АД

?

Родоразрешение или прерывание беременности при тяжелом гестозе
не является окончательным решением проблемы здоровья женщины!!!