Интубация трахеи

Интубация трахеи -
введение эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в трахею с целью обеспечения проходимости дыхательных путей. Рутинно используется для проведения искусственной вентиляции лёгких в том числе во время общего эндотрахеального наркоза, а также при проведении реанимационных мероприятий. Через интубационную трубку может временно вводиться бронхоскоп и катетер для аспирации мокроты.

Показания к интубации абсолютные
❖ проведение сердечно-легочной реанимации;
❖ глубокая кома разнообразного генеза с нарушением проходимости верхних дыхательных путей и угнетением защитных рефлексов с верхних дыхательных путей;
❖ тяжелый аспирационный синдром (как правило, встречается у пациентов в коматозном состоянии);
❖ нарушения проходимости верхних дыхательных путей разного генеза;
❖ тяжелая анафилаксия с нарушением проходимости верхних дыхательных путей (интубацию требуется выполнить как можно раньше, до развития выраженного отека языка и верхних дыхательных путей);
❖ наличие выраженных нарушений газообмена (paO2 60 мм рт.ст.) и необходимость проведения инвазивной респираторной поддержки.

Показания к интубации относительные
♢шок различного генеза с признаками выраженной ДН; ♢нарастающая ОДН вследствие различных причин [пневмонии, ХОБЛ, астматического статуса (АС), неврологической патологии]; ♢ОЛ, рефрактерный к другим лечебным действиям и требующий проведения ИВЛ; ♢эклампсия; ♢эпилептический статус; ♢тяжелые ожоги, термоингаляционная травма

Преимущества интубации трахеи
Трубка с манжетой защищает ВДП от аспирации.
Трубка создает условия для санации ТБД.
Трубка обеспечивает проходимость ВДП, устраняет обструкцию
Через трубку можно проводить ингаляцию лекарственных средств в виде аэрозоля
При ИВЛ через ЭТТ не происходит раздувание желудка
ЭТТ гарантирует от обструкции

Оборудование для оротрахеальной интубации
• ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков;
• эндотрахеальные трубки и шприц для раздувания манжетки, кляп с марлевой тесьмой или лейкопластырь для фиксации трубки;
• проводник (стилет);
• оснащение для санации (работающий аспиратор с наконечниками и катетерами);
• хирургический зажим и несколько средних салфеток;
• дыхательный мешок с набором масок и воздуховодов, желательно подключенный к источнику кислорода;
• монитор (ЭКГ, SpO2 , EtCO2).

Ларингоскоп
Состоит из двух основных частей: ручки и сменных клинков нескольких размеров.
Рукоятки: взрослый и детский размеры.
По размерам клинки: малые, средние и большие
Клинки:
прямые (клинки Миллера) и изогнутые (клинки Макинтоша)

Проводники (стилеты), аспирационные катетеры, мешок Амбу, электрический отсасыватель

Эндотрахеальная трубка
Внутренний диаметр эндотрахеальной трубки измеряют в миллиметрах. Размеры увеличиваются с интервалом 0,5 мм, начиная с 2,5 мм. На трубке также нанесены отметки с интервалом 1 см, показывающие ее длину от дистального тра-хеального кончика.

Определение необходимого размера
• Для оральной интубации: взрослые мужчины - 8,0-9,0 мм, взрослые женщины - 7,0- 8,5 мм;
для назотрахеальной: мужчины - 7,0-7,5 мм.
• Дети: диаметр трубки = (возраст/4) + 4 мм.
• Глубина заведения эндотрахеальной трубки - манжета заводится на 2-3 см дистальнее голосовой щели (по уровню специальной круговой метки). Взрослые мужчины - 23 см, женщины - 21 cм.
• Также широко используется практический прием определения размера эндотрахеальной трубки по диаметру мизинца кисти взрослого и ребенка.

Техника оротрахеальной интубации
Преоксигенация чистым кислородом через лицевую маску (не нужный для дыхания азот воздуха постепенно замещается кислородом)
Введение седативного средства с целью отключения сознания
Введение миорелаксанта (широко используется сукцинилхолин)
Собственно интубация: выполнение тройного приёма Сафара, прямой ларингоскопии, поиск голосовой щели с последующим введением эндотрахеальной трубки
Раздувание манжеты на конце трубки и начало вентиляции лёгких
Проверка правильности положения трубки
Интубация пациентов без сознания или в состоянии клинической смерти производится немедленно, без подготовки и введения лекарственных средств.

Оротрахеальная интубация (шаги)
Шаг 1. Позиционирование головы пациента - разгибательное (классическое джексоновское) или «принюхивающееся» (улучшенное джексоновское) положение

Шаг 2. Открывание рта приемом «ножницы» или иными способами: клинок вводят по правой стороне ротоглотки, стараясь избежать повреждения зубов. Язык смещают влево и поднимают клинком вверх, к своду глотки.

Шаг 3. Выполнение ларингоскопии: клинок продвигают к основанию языка, кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, расположенную на передней поверхности надгортанника), приподнимая при этом надгортанник; если применяют прямой клинок, его кончиком следует захватить надгортанник.
Когда клинок установлен в нужное положение, оператор поднимает рукоятку ларингоскопа вперед под углом 45° к горизонтальной плоскости для визуализации голосовых связок. Необходимо избегать опоры на зубы. Для улучшения визуализации выполняют внешние манипуляции на гортани: бимануальную ларингоскопию, BURP маневр

Специальный маневры

Шаг 4. Введение трубки и удаление ларингоскопа: в правую руку берут эндотрахеальную трубку и вводят в правый угол рта пациента в плоскости, пересекающейся с клинком ларингоскопа на уровне гортани. Эндотрахеальную трубку продвигают через голосовые связки до момента исчезновения за ними манжеты, которая должна располагаться в верхних отделах трахеи дистальнее голосовой щели как минимум на 2-3 см. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь стараясь избежать повреждения зубов.

Шаг 5. Раздувание манжеты, фиксация и контроль за трубкой, чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи; манжету заполняют минимальным объемом, обеспечивающим герметичность при ИВЛ.

Признаки правильного положения эндотрахеальной трубки и эффективной вентиляции
• Визуально: экскурсия грудной клетки должна быть симметричной; у взрослых среднего размера резцы обычно на отметке интубационной трубки 21-23 см у мужчин и 19-21 см у женщин; запотевание трубки на выдохе.
• Аускультация должна быть симметричной над обоими легкими, не должно быть никаких звуков над проекцией желудка, совпадающих с вдохом.
• Капнометрия: при интубации желудка выходящий из него скопившийся при вентиляции лицевой маской воздух не будет изменять кривую концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2).

Нозотрахеальная интубация
Показания:
• противопоказания к прямой ларингоскопии и оротрахеальной интубации (травма или заболевания шейного отдела позвоночника, нижней челюсти и т.д.);
• невозможность выполнения оротрахеальной интубации.
Противопоказания:
• нарушения проходимости носовых ходов любой этиологии;
• ЧМТ;
• заглоточный абсцесс и фарингиомы;
• коагулопатия + беременность

Недостатки назотрахеальной интубации:
• травма слизистой оболочки полости носа и риск кровотечения;
• риск синусита при долгом стоянии трубки;
• риск пролежней полости носа и сепсиса;
• меньший диаметр трубок - сложности при санации ТБД; • перфорация грушевидного синуса, заглоточный абсцесс.

Осложнения интубации трахеи
1. Возникающие в момент интубации: прямая травма зубов, языка, структур глотки, гортани, носа; вывих/перелом шейного отдела позвоночника; кровотечение (нос, гипертрофированные аденоиды); ларингоспазм, бронхоспазм; аспирация желудочного содержимого и инородных тел; интубация пищевода; прохождение эндотрахеальной трубки через основание черепа; носовое кровотечение.

2. Возникающие после интубации в процессе ИВЛ: обструкция дыхательных путей; с наружной стороны трубки - закусывание, примыкание скоса к стенке трахеи, грыжевое выпячивание манжеты; внутри трубки - закупорка просвета слизью, кровью; разрыв трахеи или бронхов; смещение трубки, ателектаз/экстубация.
3. Осложнения, возникающие в периоде после экстубации: ранние (до 24 ч) - ларингоспазм, отек гортани, охриплость, боли в горле; отсроченные (24-48 ч) - инфекционные, медиастинит, паралич голосовых связок; поздние (>72 ч) - стеноз гортани и трахеи, язвы и гранулемы, синехии гортани.