Беременность и роды при тазовых предлежаниях

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА ОТНОСЯТСЯ
К ПАТОЛОГИЧЕСКИМ
ОСЛОЖНЕНИЯ У МАТЕРИ:
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности, повреждения подвздошно-крестцового и лобкового сочленения;
Послеродовые кровотечения;
Послеродовые гнойно-септические осложнения
ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ ПЛОДА:
Травмы ЦНС
Асфиксия
Кровоизлияния в мышцы шеи, переломы конечностей, вывихи суставов, повреждения плечевого нервного сплетения, дисплазия и вывихи тазобедренных суставов

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ
при тазовом предлежании
в 2-3 РАЗА ВЫШЕ,
чем при головном

Частота
1.При доношенной беременности – 3-5%
2.Чисто ягодичное – 60-70%
3.Смешанное ягодичное – 20-25%
4.Ножное (полное, неполное, коленное)-10-15%.

Этиология.
Предрасполагающие факторы
Материнские:
Аномалии развития матки.
Миома.
Узкий таз.
Большое количество родов в анамнезе.
Снижение или повышение тонуса маточной мускулатуры.
Плодовые:
Аномалии развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия).
Недоношенность.
Снижение двигательной активности плода.
Многоплодие.
Зрелость вестибулярного аппарата плода(плод- «вертун»)
Плацентарные:
Предлежание плаценты.
Локализация плаценты в области трубных углов и дна.
Многоводие.
Маловодие.

Диагностика.
Приёмы Леопольда-Левицкого: первым определяется плотная, крупная, округлая часть (головка); третьим – крупная мягкая часть, не имеющая чётких контуров.
Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка.
Влагалищное исследование: во время беременности – крупная, мягковатая часть или мелкие части плода; во время родов – пальпируется крестец, копчик, межъягодичная складка, половые органы, анус (при чисто ягодичном) и стопы (при ножном).
Дополнительные методы: ЭКГ (QRS книзу, а не кверху, как при головном), УЗИ (предлежание, размеры, сгибательное или разгибательное положение головки).

СТЕПЕНИ РАЗГИБАНИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА ПО ДАННЫМ УЗИ:
1 СТЕПЕНЬ – «ПОЗА ВОЕННОГО» СЛАБОЕ РАЗГИБАНИЕ 100-110*
2 СТЕПЕНЬ – 90-100 * - УМЕРЕННОЕ РАЗГИБАНИЕ
3 СТЕПЕНЬ – МЕНЕЕ 90* - ЧРЕЗМЕРНОЕ
РАЗГИБАНИЕ - «СМОТРИТ НА ЗВЕЗДЫ»

Биомеханизм родов.
Внутренний поворот ягодиц.
Боковое сгибание поясничного отдела позвоночника(т.ф. передняя подвздошная кость,точка опоры-нижний край лонного сочленения.
Внутренний поворот плечиков, наружный поворот туловища.
Боковое сгибание шейно-грудного отдела позвоночника(точка фиксации-верхняя треть плечевой кости переднего плечика и лонное сочленение).
5)Внутренний поворот головки.
6)Сгибание головки(точка фиксации-подзатылочная ямка).

Биомеханизм родов
Проводная точка-передняя ягодица.
Проводная линия-linia intertrochanterica
Родовая опухоль – располагается на ягодицах, ножках, половых органах.
При поворотах туловища затылок должен быть обращен кпереди к лону.
Выделение мекония происходит механически, не является патологией.

ОТКЛОНЕНИЯ ОТНОРМАЛЬНОГО МЕХАНИЗМА РОДОВ
Формирование заднего вида последующей головки - без оказания пособия головка не родится!!! (происходит чрезмерное разгибание головки)
Запрокидывание ручек – классическое ручное пособие

Ведение беременности.
Корригирующая гимнастика:
В 30-35 недель по И.Ф.Дикань: 3 раза в день перед едой по 10 мин. на каждом боку.
Корригирующая гимнастика по В.В.Абрамченко: 2 раза в сутки натощак с приподнятым тазовым концом в положении умеренного Тренделенбурга, расслабляется 10-15 мин.
Корригирующая гимнастика по И.И. Грищенко, А.Е.Шулешовой:
-Ходьба на месте 1 мин., размахивание рук, глубокое дыхание.
-Наклоны туловища вперед и в стороны, повороты в разные стороны, подтягивание бедер к животу при согнутых коленях.
-Упражнения на сокращение мышц таза и тазового дна.
После поворота плода – фиксация широким бандажом.
При отсутствии эффекта возможно проведение наружного поворота по Б.А.Архангельскому в 35-37 недель.

Наружный поворот
1.УЗИ(предлежание, кол-во ОПВ, размеры плода, расположение плаценты)
2. КТГ.
3. Миметики или ДЭА.
4. Письменное согласие.
Поворот успешен в 27-68%. После поворота фиксация широким бандажом.
Частота обратного поворота – 4,45-17,4%. Эффективность фиксации 100%.

ТАКТИКА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При выборе метода родоразрешения обязательно необходимо учитывать положение головки плода при УЗИ.
При разогнутой головке-кесарево сечение.
Перинатальная смертность при родах в тазовом предлежании выше, чем при оперативном родоразрешении.
Причины смерти: асфиксия, родовая травма-кровоизлияния в мозжечок, разрывы мозжечкового намета, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела позвоночника.

Оперативное родоразрешение плановое:
Тазовое предлежание-относительное показание к кесареву сечению.
- анатомически узкий таз;
- плод массой более 3600г и менее 2000г;
- переношенная беременность;
- разогнутое состояние головки;
- рубец на матке;
- ОАГА;
- возрастная первородящая;
- предлежание плаценты;
- гипоксия плода;
- тяжёлая преэклампсия;
- экстрагенитальная патология и др.

Ведение родов.
Профилактика раннего вскрытия плодного пузыря.
Ведение партограммы.
Адекватное обезболивание.
Профилактика гипоксии плода.
Влагалищное исследование после излития околоплодных вод.
Диагностика аномалий родовой деятельности ---- экстренное кесарево сечение.
Утеротоники, спазмолитики с профилактической целью во 2-ом периоде родов.
Пудендальная анестезия, активная защита промежности.
Пособия по Цовьянову и метод Морисо-Левре-Лашапелль для выведения последующей головки.
Экстренное оперативное родоразрешение по показаниям: - слабость родовой деятельности, - гипоксия плода.

Клинические этапы родов в тазовом предлежании
Рождение до пупочного кольца: прижатие пуповины.
Рождение от пупочного кольца до нижнего угла лопаток: запрокидывание ручек.
Рождение плечевого пояса и ручек: ущемление головки плода шейкой матки.
Рождение головки плода.

Осложнения родов в тазовом предлежании:
I период: - несвоевременное излитие околоплодных вод, - слабость родовой деятельности,
- гипоксия плода.
II период: - сдавление пуповины между костями таза матери и головкой плода (не более 5 мин.), - родовая травма плода (разрыв намёта мозжечка, внутричерепное кровоизлияние), - вколачивание ягодиц, - слабость потуг, - образование заднего вида, - запрокидывание ручек, - спазм шейки матки, - затрудненное выведение головки, - повреждение костного таза и др.

Цель пособия по Цовьянову
при чисто ягодичном предлежании: сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания;
при ножных предлежаниях: перевести ножное предлежание в смешанное, задержать рождение ножек до полного открытия шейки матки.

Классическое ручное пособие
Показания: отсутствие продвижения плода после рождения туловища до нижнего угла лопаток в течение 2-3 мин.
Основные этапы:
Освобождение задней ручки
Перевод передней ручки в заднюю.
Освобождение головки по методу Морисо-Левре- Лашапелль.

Экстракция плода за тазовый конец
Показания: проведение поворота плода на ножку, дистресс плода во 2 периоде родов, тяжелая преэклампсия, вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг.
Условия: полное открытие шейки матки, отсутствие пузыря, соответствие размеров таза матери и головки плода.

Этапы операции
1. Извлечение плода до уровня пупка и нижнего угла лопаток ( в зависимости от предлежащей части за ножку или паховый сгиб).
2.Выведение плечевого пояса и ручек.
3.Освобождение и выведение головки плода по методу Морисо-Левре- Лашапелль.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ 3 ПЕРИОДА РОДОВ НЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ТАКОВЫХ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД У БОЛЬШИНСТВА РОДИЛЬНИЦ ПРОТЕКАЕТ НОРМАЛЬНО, НО ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАБЛЮДАЮТСЯ ЧАЩЕ, ЧЕМ ПРИ ГОЛОВНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ (БОЛЕЕ ЧАСТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ ИЗ-ЗА ПОСОБИЙ И ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ)