Презентация

Кровотечение – это последствие ранений, обусловленное повреждением сосудов
Острая кровопотеря - это комплекс компенсаторно-приспособительных реакций организма, развивающихся в ответ на первичное уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК)

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ
и
РАНЕНИЙ СОСУДОВ

Закрытые повреждения сосудов
Открытые повреждения сосудов - огнестрельные
- неогнестрельные

По локализации:
Артериальные
Венозные
Артериовенозные (смешанные)
Паренхиматозные (капиллярные)

По локализации:
Наружные кровотечения
Внутренние кровотечения
- внутриполостное
- внутритканевое

По характеру ранения:
- полные,
- неполные

От объема:
легкая (10—20% ОЦК, 500-1000мл)
средняя (20—40%, 1000-2000мл)
тяжелая (40—60%, 2000-3000мл)
крайне тяжелая (>60% ОЦК, >3000мл)

По скорости кровопотери:
Молниеносные
Острые
Подострые
Хронические сочащиеся

По времени возникновения:
Первичные (25%)
Вторичные Ранние кровотечения (41%)
Вторичные поздние (28%) – позже 24 часов

Признаки вторичного кровотечения:
- кровянистое окрашивание отделяемого из раны,
- мелкие сгустки в отделяемом из раны,
- внезапное повышение температуры,
- симптомы ухудшения периферического кровообращения.

Определение кровопотери по шоковому индексу Альговера
20% объема ОЦК – до 1
30% – до 1,5
40% – до 2
>40% - более 2

Определение величины кровопотери по относительной плотности крови
(метод Слайка-Барашкова)
Раствор с медным купоросом (отн. плотность 1040 – 1060)
В купорос опускают каплю крови пострадавшего, если она тонет значит кровь тяжелей этого удельного веса, если она висит - значит это удельный вес жидкости.
Ниже 1044 – более 1,5л
Ниже 1050 – 1-1,5л
Ниже 1054 – 0,5-1л
Выше 1054 – до 0,5л

Классификация кровопотери
(W.B.Saunders,1982)

Местные признаки повреждения магистральных сосудов
- локализация раны в проекции сосуда,
- кровотечение из раны,
- наличие гематомы в области раны,
- ослабление или отсутствие пульса дистальнее места ранения (сравнить со здоровой конечностью) - бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения,
- нарушение активности движений, не объяснимое имеющимися повреждениями,
- контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех видов чувствительности (признаки необратимой ишемии).

Клинические степени ишемии

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Первая и доврачебная помощь:
- временная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание конечности, прижатие артерии в ране или на протяжении),
- повязка на рану,
- иммобилизация подручными средствами,
- введение обезболивающих средств из шприц-тюбика.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Первая врачебная помощь:
Раненые с наружными кровотечениями и со жгутами направляются в перевязочную.
- проверка правильности наложения жгута,
- возможность замены жгута другим более щадящим приемом (наложением зажима, лигатуры, давящей повязки, тампонада раны),
- ориентировочное определение величины кровопотери,
- возмещение кровопотери при остановленном наружном кровотечении,
- улучшение иммобилизации,
- введение антибиотиков, ПСС и анатоксина,
- заполнение первичной медицинской карточки,
- обеспечение немедленной эвакуации в ОМБ.

Квалифицированная хирургическая помощь
- окончательная остановка кровотечения,
- восстановление кровотока,
- компенсация кровопотери.

Для ПХО в первую очередь направляются раненые:
- при продолжающемся кровотечении,
- при временно остановленном наружном кровотечении,
- при нарастающей гематоме,
- при некомпенсированной ишемии

Способы окончательной остановки кровотечения:
- перевязка обоих концов сосуда в ране,
- перевязка сосуда на протяжении,
- боковой шов сосуда,
- циркулярный шов сосуда,
- пластика сосуда аутотрансплантатом,
- удаление кровоточащего органа,
- ампутация.

Ранение сосудов может быть при любой локализации раны, поэтому в сомнительных случаях ПХО раны должна включать ревизию соответствующих крупных сосудов.

Повреждение магистрального сосуда может быть и при закрытой травме груди, живота, таза вывихах и переломах (нижней трети бедра, верхней трети голени).

При ранении высокоскоростными снарядами могут быть повреждения сосудов вдали от раны в ответ на кратковременное сдавливание, ушиб (временная пульсирующая полость) - разрыв внутренней оболочки, длительный спазм, формирование тромба.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
- Все виды хирургических вмешательств на сосудах,
- полная компенсация кровопотери,
- лечение осложнений после ранений сосудов.

Классификация инфузионно-трансфузионных сред
1. Консервированная кровь:
а) клеточные компоненты крови;
б) плазма;
в) препараты плазмы.
2. Кровезаменители:
а) препараты гемодинамического действия;
б) препараты дезинтоксикационного действия;
в) препараты для парентерального питания;
г) регуляторы водно-солевого и кислотного основного состояниий.

а) Клеточные компоненты крови:
- Эритроцитарная масса;
Эритроцитарная взвесь;
Эритроцитарная масса обедненная лейкоцитами и тромбоцитами;
Эритроцитарная масса размороженная и отмытая
Концентрат тромбоцитов;
Концентрат лейкоцитов

б) плазма:
- Нативная плазма
- Свежезамороженная плазма
- Антигемофильная плазма
- Иммунная плазма
- Антистафилококковая плазма
- Лиофилизированная плазма

в) препараты плазмы:
Комплексного действия
(5,10,20,25% альбумин, протеин);
- Гемостатического действия (криопреципитат, концентрат VIII ф., протромбиновый комплекс (PPSB), фибриноген, фибринолизин, тромбин, гемостатическая губка);
- Иммунологического действия (иммуноглобулины M,G (пентаглобин, иммуновенин), антистафилакокковый, противостолбнячный.

2. Кровезаменители:
а) препараты гемодинамического действия:
- Растворы декстрана (полиглюкин, реополигюкин)
Гидрооксиэтилкрахмалы (ГЭК)
(тетраспан, венофундин, волювен и др.)
- Растворы желатина (гелофузин)

б) препараты дезинтоксикационного действия:
- Гемодез, неогемодез, неокомпенсан;
- Полидез, глюгонеодез, энтеродез, лактопротеин

в) препараты для парентерального питания
- 2-х и 3-х компонентные системы (нутрифлекс, нутрифлекс липид, кабивен, оликлиномель)
- Белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидрализин, аминокровин, аминон и т.д.).
- Аминокислотные смеси (полиамин, нефрамин, аминоплазмаль и т.д.).
- Жировые эмульсии (липоплюс, липофундин, интралипид).
- Растворы сахаров (глюкоза, гликостерил и т.д.).

г) регуляторы водно-солевого и кислотного основного состояниий:
- Солевые растворы (натрия хлорид, раствор Рингера, Гартмана, гидрокарбонат натрия, дисоль, трисоль, ацесоль и т.д.);
- Растворы глюкозы.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Медикаментозные средства для уменьшения кровотечения
Ингибиторы фибринолиза (ингибируют активацию профибринолизина и его превращение в фибринолизин):
- препараты аминокапроновой кислоты: 50-100 мг/кг, в/в
- препараты сигма-аминокапроновой кислоты (σ-АКК, транексамовой кислоты): Транексам, 10-15 мг/кг, в/в;
- препараты аминометилбензойной кислоты: Амбен, 50-100 мг, в/в
По данным различных авторов, транексамовая кислота обладает в 10 – 20 раз более выраженным гемостатическим действием, чем аминокапроновая кислота [Levy J.H., 2007; Tengborn L., 2007].
Этамзилат (дицинон) 12,5% раствор по 1,0-2,0 мл 2-4 раза в сутки в/в, в/м
Антиферментные препараты (апротинин, контрикал)

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ЭТАПАХ ДОВРАЧЕБНОЙ И ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ.
Периферический венозный доступ
Инфузионная терапия

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
Определяется группа крови
Показания - шок и терминальные состояния, острая кровопотеря, ожоги, большие операции.
Переливают кровь всех групп, определяются все необходимы пробы на совместимость.
Нуждаемость - 10% раненых (не считая легкораненых).
Доза - 500 мл.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Нуждаемость - 10% раненых (не считая легкораненых).
Доза - 500 мл.
Расчет потребности (по А.Н.Беркутову) на 100 пораженных:
Х= 100 - 35 х 500
10
где : х - нужное количество крови,
100 - число пораженных,
35 - число легкораненых,
10 - процент нуждающихся в переливании,
500 - доза крови на одного раненого (в мл).
Плазмозаменителей должно быть в пять раз больше.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ
(ДЕЦЕНТРИЛИЗОВАННАЯ СИСТЕМА)
Станция переливания крови при госпитальной базе.
Отделения переливания крови при учреждениях госпитальной базы.
Полевые станции переливания крови располагают мобильными бригадами для забора крови. Они работают на автомашинах, в палатках, в железнодорожных вагонах, в жилых помещениях.
Забор крови у гражданского населения, военнослужащих учреждений и частей тыла, у личного состава мед. службы, у легкораненых.
Кровь берут в стерильных флаконах или пластмассовый мешок наполненный стабилизатором.
Децентрализованная система заготовки крови не исключает централизованное снабжение кровью (из тыла).

Транспортировка крови:
- самолеты;
- железнодорожный транспорт;
- на машинах (на этапе квалифицированной хирургической помощи);
- вертолеты.
Соблюдение температурного режима ( транспортировка в изотермическом ящике).
Хранение крови
Доставка крови должна быть заприходована путем регистрации каждой ампулы. Температура в складах, ямах - погребах - +4, +6гр. Она регистрируется два раза в сутки.
Хранение в вертикальном положении на четырех стеллажах:
первый - отстаивающая кровь (18-24 часа);
второй- отстоявшаяся, годная;
третий - сомнительная;
четвертый - непригодная.

Виды переливания крови:
Обменное переливание крови
Аутогемотрансфузия

Виды переливания крови:
-интраоперационная гемодилюция
-предварительный забор аутоплазмы (плазмаферез)
-реинфузия

Во всех случаях абсолютно обязательным является определение до начала переливания:
1. групповой принадлежности крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными истории болезни;
2. групповой принадлежности эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или бутылки;
3. провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе АВО, резус- фактору – Rhc;
4. провести биологическую пробу.

Противопоказания к переливанию крови
- декомпенсированные поражения сердечно-сосудистой системы,
- тромбоэмболия,
- кровоизлияние в мозг,
- отек легких,
- бронхиальная астма в стадии декомпенсации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ СИСТЕМЫ АВО ПРИ ПОМОЩИ ЦОЛИКЛОНОВ АНТИ-А И АНТИ-В

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Rh (D) С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦОЛИКЛОНА АНТИ-D
МОНОКЛОНАЛЬНОГО

ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ ДОНОРСКОЙ КРОВИ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ 33% РАСТВОРА ПОЛИГЛЮКИНА
Несовместима
Совместима

Изменения в консервированной крови:
- морфофизиологические изменения клеточных элементов крови
- образование микроагрегатов (10— 160 мкм)
- функциональная недостаточность форменных элементов крови
- накопление свободного гемоглобина и калия
нарастает уровень аммиака, молочной кислоты
- снижается рН крови
- снижается кислородно-транспортная функция эритроцитов

Гемотрансфузионные реакции