Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА)
это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.

Механизм развития обструкции
хроническое воспаление,
гиперреактивность дыхательных путей
структурные изменения – ремоделирование
реализуются с участием большого количества различных типов клеток (как иммунных - тучных, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов и структурных – эпителиальных и гладкомышечных) и медиаторов - цитокинов.

Гиперреактивность дыхательных путей
чрезмерное сокращением гладкой мускулатуры в ответ на неспецифические раздражители и вирусные инфекции, при атопии, - в ответ на воздействие специфических аллергенов.
Цитокины при повторном контакте с аллергеном, обусловливает развитие аллергического воспаления, повреждение тканей и способствует сужению и гиперреактивности дыхательных путей.
Нейронные механизмы, инициированные воспалением, способствуют развитию гиперреактивности дыхательных путей.

Бронхиальная обструкция инициируется сочетанием
отека
инфильтрации
повышенной секреции слизи
сокращения гладкой мускулатуры

Классификация
аллергическая
неаллергическую формы БА
аллергенспецифические антитела при обследовании не выявляются, низкий уровень сывороточного иммуноглобулина E (IgE)
при экспозиции высоких доз аллергенов, такими как табачный дым повышается IgE

Классификация
по тяжести
персистирующая астма легкая, средней тяжести и тяжелая по степени контроля
Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени.
Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени.
Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию

периоды болезни
обострение — эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, либо комбинации перечисленных симптомов. Вместе с тем, наличие симптомов у пациентов с астмой может являться проявлением заболевания, а не обострением. Если же у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, — констатируют обострение астмы, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести. Абсолютное отсутствие симптомов болезни на фоне полной отмены терапии является ремиссией. Стоит отметить, что у детей в пубертатном периоде (чаще у мальчиков) иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания.

Контроль
является наиболее предпочтительным и общепринятым динамическим критерием, характеризующим состояние пациента с бронхиальной астмой
Уровень контроля — степень выраженности симптомов болезни, отмечающихся у пациента или купированных при применении терапии. Уровень контроля над болезнью обусловлен совокупностью факторов: генетическими характеристиками пациента, особенностями патологических процессов, лежащих в основе болезни, применяемой терапией, воздействием окружающей среды и психосоциальными факторами. Достижение контроля - основная цель лечения астмы. В клинической практике его составляют следующие компоненты: степень контроля над имеющимися симптомами и оценка рисков прогрессирования заболевания.

Оценка будущих рисков включает как определение потенциального риска обострений и прогрессирующего нарушения легочной функции вплоть до фиксированной легочной обструкции, так и побочных эффектов терапии. При этом следует помнить, что будущий риск не всегда зависит от текущего контроля симптомов. Неполный контроль над астмой увеличивает риск обострения.

Факторами риска обострений БА являются: o наличие в анамнезе тяжелого обострения, потребовавшего интубации; o неконтролируемые симптомы;
o госпитализация или обращение за неотложной помощью в течение последнего года; o неправильная техника ингаляции и / или низкая приверженность, отсутствие индивидуального письменного плана терапии; o курение, ожирение, эозинофилия (в мокроте или в общем клиническом анализе крови); o пищевая анафилаксия, проявляющаяся симптомами удушья; o избыточное использование КДБА.

Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на наличие типичного симптомокомплекса
Длительный кашель на первом году жизни и кашель без симптомов острой респираторной инфекции может быть маркером угрозы развития бронхиальной астмы в дальнейшем

Анамнез
Повторяющиеся респираторные симптомы (свистящее дыхание, кашель, одышка, стеснение или заложенность в груди)
Обычно отмечаются ночью / ранним утром
Провоцируются физической нагрузкой, вирусной инфекцией, табачным дымом, пылью, контактом с животными (домашними питомцами), плесенью, сыростью, изменениями погоды, стрессом (смехом, плачем), аллергенами
Атопия в анамнезе (атопический дерматит, пищевая аллергия, аллергический ринит) Астма или аллергические болезни в семейном анамнезе

Физикальное обследование
Аускультация легких – свистящие хрипы (иногда только при форсированном выдохе; удлинение выдоха)
Симптомы / признаки других атопических болезней (АР или / и АтД) О
ценка легочной функции (спирометрия с бронходилатационным тестом предпочтительнее теста ПСВ, который, тем не менее, также может использоваться)
Оценка атопии (кожное тестирование или определение титра специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови) Исследования для исключения альтернативных диагнозов (например, рентген грудной клетки) Клиническое обследование Оценка воспаления дыхательных путей (FeNО, эозинофилы в мокроте)
Оценка гиперреактивности бронхов (неспецифические исследования бронхов, например, тест с метахолином, с физической нагрузкой)

Клиническая диагностика
Экспираторная одышка
Свистящие хрипы
Чувство сдавления в груди
Кашель
Вынужденное положение - ортопноэ
Крылья носа
Набух шейных вен
цианоз носогубного треугольник

Физикальное обследование
Неравномерно проводимое дыхание
Диффузные сухие хрипы
Свистящие хрипы
Разнокалиберные влажные хрипы

1 ступень легкая интермиттирующая
Симптомы реже 1 раза
Короткие обострения ночные симптомы нечаще 2 раз в мес.
Нормальная функция легких между эпизодами

2 ступень – легкая персистирующая
Симптомы чаще 1р в неделю, но реже 1р день
Обострение влияют на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 2 раз в мес. но реже 1 раз в нед.
Норм функция легких между эпизодами

3 ступень - персистирующая БА средней степени
Симптомы ежедневно
Обострения влияют на физическую активность и сон
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
Ежедневно прием ингаляций В 2 агонистов короткого действия
ОВФ от 60 до 80% от должного значения

4 ступень- персистирующая тяжелая
Симптомы ежедневно
Частые обострения
Частые ночные симптомы
Ограничение физической активности
ОФВ (функция внешнего дыхания) меньше 60%

Лабораторная диагностика
Гемограмма – умеренная эозинофилия не у всех
Эозинофилы в мокроте
Рентгенография – легочной рисунок усилен, ателектазы, в сред доле.
В период обострение эмфизема уплощение купола диафрагмы, горизонтальное положение ребер. Тяжелое течение возможен пневмоторакс

Функция внешнего дыхания
При БА обструкция обратима
Спирометрия - не принимать пищу в течение 2 часов, нельзя курить 1 час до исследования, нельзя принимать бронходиллятаторы короткие -6 час, пролонгированные 24 час
Измерение форсированной жизненной емкости легких и объем форсированного выдоха за первую секунду
Учитывается их соотношение ОФВ /ФЖЕЛ

Пикфлоуметрия
Оценка степени тяжести и ответ на терапию старше 4-5 лет
Измерение до приема бронхолитика
Вариабельность – показатель стабильности состояния и течения БА оценка за 7дней

спирометрия
Позволяет определить обратимость обструкции
Тест с бронходилятаторами (200 мкг сальбутамол)
При увеличении ОФВ на 12% - наличие скрытого бронхоспазма без клиники
Бронхопровакационные тесты – бег 6-8 мин или велоэргометр уменьшение функции показателей на 15%- патологический бронхоспазм на физическую нагрузку
реакция ранняя через 3-5 мин и поздняя 3-6 час

Бронхоконстрикторный тест (Метахолин, гистамин) возрастные дозировки исследование не безопасно
Выявление падения ОФВ на 20%

Исследование газов крови
Исследование газов крови - тяжелая обструкция- гипоксемия
Бронхоскопия – нецелесообразно
Лечебная бронхоскопия при крайне тяжелом приступе

Оценка аллерг статуса
Скарификационные и уколочные тесты
Экстракт бытовых, пыльцевых, грибковых, эпидермических пищевых аллергенов
Только в период ремиссии после санации очагов инфекции
Не показ при гормональной терапии и антигистаминной терапии

лечение
Устранение аллергена, воспаления слизистой бронхов и уменьшение их гиперреактивности, восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма.
Эллиминация причинно значимых аллергенов
Противовостполительная терапия
Бронхолитики
Иммунотерапия
Инф-образраб с пац???

Цель терапии - стойкая ремиссия
задачи
Предотвращение обострений
Поддержание нормальных показ внешнего дыхания
Поддержание качества жизни больного
Исключение побочных эффектов
Предупреждение смертности

элиминация
Избавление от лишних вещей – коров, портьер шкур животных
Ежедневная влажная уборка без присоединения плесневых грибов
Следить за пятнами плесени
Хранить книги. Одежду, пост белье в закрытых шкафах
Воздухоочиститель!!!!????
Проветривание
Нет комнатных растений

Спец белье не проницаемое для аллергенов
Постель из синтетических материалов
Ежегодно менять подушку
Исключить мягкие игрушки
Не держать животных
Не курить
Исключить контакт с химическими препаратами
Исключить духи, дезодоранты, лаки

Ступенчатая терапия
Увеличения объема по мере возрастания тяжести
Если ремиссия 3-6мес. Можно снизить объем терапии
Сальбутамол 3-4 раз не более
Базисная терапия на 3-6 мес.

Обострение – затяжное состояние бронхиальной обструкции: дни, месяцы с затруднением дыхания, с клиническими проявлениями, с острыми приступами
Приступ – остро развив прогрессирующее ухудшение степени экспираторного удушья, затрудненный свистящее дыхание, сопровождается резким снижением пиковой скорости выдоха ПСВ

1 ступень- Ежедневно нет необх кромоны на кор пром
2 ступ 100-400мкг будесонида
3 ступ 400-800 будесонида, теофиллины тльк для стац
4 ступ более 800 будесонида и прол теофф (не рек детям до 11 лет) В2агонист – сальметерол, формотерол и антилейкотриеновый (кромоны)
5 ступ –неконтр астма- 100 мкг будесонида пероральные стероиды 20-60мкг на 14 дней
Антииммуноглобулиновая тер