Бронхиальная астма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Определение бронхиальной астмы
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике.
Бронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.
Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Эпидемиология бронхиальной
астмы
По крайней мере, 300 млн. пациентов во всем мире страдают БА.
В РФ, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков – около 10%.
В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20–30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди больных БА достигает почти 7%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина
Характерные симптомы БА:
свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди, кашель.
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром.
Клинические проявления БА могут провоцировать:
респираторные вирусные инфекции,
физические упражнения,
воздействие аллергенов,
изменения погоды,
контакт с неспецифическими ирритантами.
Симптомы часто усиливаются в ночное время или при пробуждении.
При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.

КОД ПО МКБ-10

Код по МКБ-10
Код по Международной классификации болезней МКБ-101
Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Белевский А.С. и др. 2018 Клинические рекомендации Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ) при содействии Российского Респираторного общества (РРО) Бронхиальная астма г http://raaci.ru/education/clinic_recomendations.htmlraaci.ru/dat/pdf/ba2018.pd

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез
Внутренние факторы:
Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности;
Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин);
Ожирение;
Факторы окружающей среды:
Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены;
Инфекционные агенты (преимущественно вирусные);
Профессиональные факторы;
Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение);
Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Классификация бронхиальной астмы
Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести1:
Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Белевский А.С. и др. 2018 Клинические рекомендации Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ) при содействии Российского Респираторного общества (РРО) Бронхиальная астма г http://raaci.ru/education/clinic_recomendations.htmlraaci.ru/dat/pdf/ba2018.pd

Классификация бронхиальной астмы
Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение1:

Классификация бронхиальной астмы
1 Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Белевский А.С. и др. 2018 Клинические рекомендации Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ) при содействии Российского Респираторного общества (РРО) Бронхиальная астма г http://raaci.ru/education/clinic_recomendations.htmlraaci.ru/dat/pdf/ba2018.pd

Классификация бронхиальной астмы1
1 Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Белевский А.С. и др. 2018 Клинические рекомендации Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ) при содействии Российского Респираторного общества (РРО) Бронхиальная астма г http://raaci.ru/education/clinic_recomendations.htmlraaci.ru/dat/pdf/ba2018.pd

Классификация бронхиальной астмы
Аллергическая БА: начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
Неаллергическая БА: не связана с аллергией. Воспаление дыхательных путей может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Может быть плохой ответ на терапию ИГКС.
БА с поздним дебютом: чаще у женщин, развивается впервые уже во взрослом возрасте. Аллергия отсутствует Плохой ответ на терапию стероидами или им требуются более высокие дозы ИГКС.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.
БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением, симптомы выраженные, не связанные с эозинофильным воспалением.

Классификация бронхиальной астмы
Примеры формулировок диагноза:
Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, контролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
Неаллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, частично контролируемое течение. Рецидивирующий полипозный синусит. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»).
Аллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Сезонный аллергический ринит, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).
Неаллергическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, тяжелое обострение. Астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.

ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Диагностика бронхиальной астмы
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний.
При сборе анамнеза следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель.
Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку пациенты могут неправильно интерпретировать звуки при дыхании.
При постановке диагноза также следует учитывать ответ на терапию, направленную на контроль заболевания.
Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА; продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования
Анамнез и оценка симптомов (причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений)
Клиническое обследование
Исследование функции внешнего дыхания
Спирометрия
Пикфлоуметрия
Оценка аллергологического статуса
Скарификационные, внутрикожные тесты, прик-тест
IgE-антитела в сыворотке крови
Рентгенография легких
ЭКГ
Клинический анализ крови
Анализ мокроты

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование
Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха. В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании – могут отсутствовать.
Физикальное обследование включает – клинический осмотр, аускультацию, перкуссию грудной клетки, пальпацию грудной клетки.
При аускультации легких – дыхание везикулярное, хрипы сухие на выдохе (вне обострения могут отсутствовать).
Перкуссия грудной клетки – легочный звук.
Пальпация грудной клетки - безболезненная

Физикальное обследование
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы:
Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки.
!!! Обязательна аускультация при форсированном выдохе!
Низкие показатели пиковой скорости выдоха или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами.
Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии
Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья
Постоянные нормальные результаты обследования при наличии симптоматики
Изменение голоса
Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Инструментальная и лабораторная диагностика
Спирометрия.
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей;
Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов;
Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более;
Пациентам с бронхиальной обструкцией и возможной БА рекомендуется проведение бронходилатационного теста и/или пробной терапии в течение определенного периода;

Бронхиальная астма: тест на обратимость с бронхолитиками
До
После
До применения бронхолитика:
ПСВ снижена
ОФВ1 снижен
ФЖЕЛ в норме
После применения бронхолитика:
ПСВ увеличивается на >12%
ОФВ1 увеличивается на >12%
Объем (л)
Скорость (л/с)
1 Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Белевский А.С. и др. 2018 Клинические рекомендации Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических иммунологов (РААКИ) при содействии Российского Респираторного общества (РРО) Бронхиальная астма http://raaci.ru/education/clinic_recomendations.htmlraaci.ru/dat/pdf/ba2018.pd

Инструментальная и лабораторная диагностика
У пациентов с высокой вероятностью БА рекомендуется сразу приступать к пробному лечению. При положительном бронходилатационном тесте и достижении положительного эффекта при проведении терапевтической пробы в дальнейшем следует лечить пациента как больного БА;
При отсутствии обратимости бронхиальной обструкции и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза;
У пациентов с нормальными показателями спирометрии для подтверждения диагноза БА рекомендуется повторить обследование в период наличия симптомов, или, если позволяет состояние пациента, после отмены бронхолитиков;
Пациентам с клиническими симптомами БА и нормальными показателями спирометрии рекомендуется дополнительное обследование для выявления БГР и/или воспаления дыхательных путей.

Инструментальная и лабораторная диагностика
У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты.
Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1.
Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия», особенно у детей и пациентов младшего возраста, рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке.

Инструментальная и лабораторная диагностика
Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1 более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы.
У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностичекие тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока.
У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.

Инструментальная и лабораторная диагностика
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) (Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС.
Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.
Определение аллерген-специфических IgE и кожных скарификационных тестов рекомендуется проводить при аллергической форме бронхиальной астме в период стабильной ремиссии для уточнения вида аллергии и решения вопроса о проведении аллергенспецифической иммунотерапии.

Инструментальная и лабораторная диагностика
В анализах крови при БА характерных изменений нет.
В мокроте у детей с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте и крови ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
У пациентов с трудноконтролируемой астмой рекомендуется исследовать эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика
Спектр заболеваний и состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, зависит от наличия или отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 (ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких) до применения бронхолитика.
У пациентов с БА могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами бронхиальной обструкции, что усложняет интерпретацию проведенных исследований.
Особенно часто могут сочетаться БА и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
Наличие бронхиальной обструкции:
ХОБЛ
Бронхоэктазы
Инородное тело
Облитерирующий бронхиолит
Стеноз крупных дыхательных путей
Рак лёгких
Саркоидоз.