Бронхиальная астма у детей

Содержание

Слайд 2

ВОЗ и Центр по контролю и профилактике заболеваний

ХХI век – век аллергии
Аллергия

ВОЗ и Центр по контролю и профилактике заболеваний ХХI век – век
занимает 4 место в мире (1 место у детей) среди хронических неинфекционных заболеваний
Несмотря на проводимые профилактические мероприятия, заболеваемость респираторной аллергией удваивается каждые 10 лет
300 млн. человек в мире страдает БА, к 2025 г. – 400 млн.
8 900 000 обращений в год по поводу БА
1 900 000 обращений в год за неотложной помощью
9 человек у день умирает от БА, 250 тыс. в год.

Слайд 3

GINA

В 1993 г создан комитет Глобальной инициативы по борьбе с астмой

GINA В 1993 г создан комитет Глобальной инициативы по борьбе с астмой
(Global initiative for Asthma, GINA). Ежегодно рабочая группа разрабатывает и актуализирует доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» с отдельными главами по астме у детей старше 6 лет и взрослых и у детей 5 лет и младше.

Слайд 4

Бронхиальная астма

Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и симптомы нарастающей реактивности дыхательных путей

Бронхиальная астма Повторяющиеся эпизоды бронхиальной обструкции и симптомы нарастающей реактивности дыхательных путей
(гиперреактивности) на триггерные факторы, такие как физическая нагрузка, экспозиция аллергенов и вирусные инфекции дыхательных путей

Слайд 5

Синдром бронхиальной обструкции

В основе клинических проявлений БА лежит синдром бронхиальной обструкции (СБО)

Синдром бронхиальной обструкции В основе клинических проявлений БА лежит синдром бронхиальной обструкции
– патофизиологическое понятие, характери-зующееся нарушением проходимости бронхов на фоне острых и хронических болезней легких.
- Экспираторная одышка
- Шумное, свистящее дыхание (wheezing)
- Коробочный перкуторный звук
- При аускультации экспираторные хрипы, чаще свистящие, ослабленное дыхание

Слайд 6

Механизмы синдрома бронхиальной обструкции (СБО)

Обратимые (острые):
воспалительный отек и инфильтрация слизистого и подслизистого

Механизмы синдрома бронхиальной обструкции (СБО) Обратимые (острые): воспалительный отек и инфильтрация слизистого
слоя бронхов;
гиперсекреция слизи и нарушение мукоцилиарного транспорта,
бронхоспазм.
Необратимые (хронические):
склеротические изменения стенок бронхов;
стеноз, деформация, облитерация бронхов;
эмфизема, экспираторный коллапс бронхов.

Слайд 7

Возрастные особенности БА у детей

Младенческая БА (0-5 лет) – острое воспаление
Ранняя школьная

Возрастные особенности БА у детей Младенческая БА (0-5 лет) – острое воспаление
БА – хроническое воспаление
Подростковая БА – ремоделирование стенки бронхов: гиперплазия гладких мышц, повышение васкуляризации, утолщение базальной мембраны, потеря эластичности бронхов

Слайд 8

«Классическая» клиника БА

Рецидивирующие свистящие хрипы на выдохе и/или непродуктивный кашель (иногда до

«Классическая» клиника БА Рецидивирующие свистящие хрипы на выдохе и/или непродуктивный кашель (иногда
рвоты) с ощущением затруднения дыхания или без него, которые провоцируются или ухудшаются под воздействием триггеров (аллергены, физическая нагрузка, смех, крик/плач, табачный дым, аэрополлютанты) или в ночное время.

Слайд 9

Клиника БА у детей раннего и дошкольного возраста

СБО на фоне ОРИ переносят

Клиника БА у детей раннего и дошкольного возраста СБО на фоне ОРИ
до 1 года – 20%, до 3 лет -33%, к 6 годам – 50% детей
Симптомы СБО часто появляются на фоне ОРИ. Рецидивирующий СБО требует дифференциальной диагностики между БА и рецидивирующим бронхитом с обструктивным синдромом. БА и другие аллергические заболевания в семейном анамнезе и/или атопический дерматит у ребенка позволяют предполагать БА

Слайд 10

Клиника БА у детей раннего и дошкольного возраста

Если ребенок не может бегать,

Клиника БА у детей раннего и дошкольного возраста Если ребенок не может
играть, смеяться наравне со сверстниками, быстро устает при ходьбе (проситься на руки) из-за затрудненного дыхания или приступообразного кашля – предположить БА

Слайд 11

БА у детей младше 5 лет
Нет надежных методов ранней диагностики.
Степень тяжести обострений

БА у детей младше 5 лет Нет надежных методов ранней диагностики. Степень
трудно определить, поскольку она основана на субъективной оценке симптомов родителями. Невозможно измерить функцию внешнего дыхания.
Невозможно оценить тяжесть обострений на основании оценки терапии: системные ГКС, показанные только при тяжелых обострениях, могут назначаться при любой тяжести обструкции («все бояться маленьких детей»)

Слайд 12

Отличия БА у детей от БА у взрослых

У детей малый калибр бронхов,

Отличия БА у детей от БА у взрослых У детей малый калибр
бронхиальные мышцы слабые и фрагментарные, много слизистых желез, высокий процент воды в организме и в легких, обильная васкуляризация → сужение бронхов за счет отека и гиперсекреции при минимальном бронхоспастическом компоненте
Во время приступа БА, кроме характерных экспираторных хрипов, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы («мокрая астма»)

Слайд 13

СХЕМА АЛЛЕРГИИ

Антиген
презентирующая
клетка

Наивная
Тх-клетка
(ТХО)

IL-12

IL-4

IL-4R

IL-12R
Тх2

IL-4

Гиперсекреция слизи

IL-13

IL-9

IL-4

IL-9

IL- 5
IL-9

гиперреактивность бронхов

Эоз

тХ1

IL-2

IL-4

ТNF-β

ЦТЛ

МФ

IL-4

IL-13

IL-4

- активация МФ

- ГЗТ

В

ВЕ

-

СХЕМА АЛЛЕРГИИ Антиген презентирующая клетка Наивная Тх-клетка (ТХО) IL-12 IL-4 IL-4R IL-12R
выработка IgE

- дегрануляция ТК

- активация Эоз

- подавление Тх1

IFN-γ

IgE

!!

!

!!

!!

IL-13

ТК

Слайд 14

Отличия детского и взрослого иммунитета

У здоровых взрослых соотношения Th1/Th2 составляет 4:3
В пуповинной

Отличия детского и взрослого иммунитета У здоровых взрослых соотношения Th1/Th2 составляет 4:3
крови соотношение Th1/Th2 = 1:10 – 1:100. Th2 поляризация («физиологическая» атопия) сохраняется в первые годы жизни. Th1 поляризация развивается с возрастом под действием инфекционных агентов
Th2 поляризация лежит в основе физиологического течения беременности.

Слайд 15

Роль генетических факторов в развитии БА

БА- полигенное заболевание. Несколько генов могут вовлекаться

Роль генетических факторов в развитии БА БА- полигенное заболевание. Несколько генов могут
в формирование аллергического фенотипа.
Функциональные категории генов, ассоциированных с БА:
Th2-опосредованные клеточные ответы (8 генов)
Воспаление (6 генов)
Чувствительность (sensing) к внешнесредовым факторам (7 генов)
Ремоделирование дыхательных путей (4 гена)
Бронхоконстрикция (3 гена)
Гиперреактивность бронхов ( Х-сцепленная)

Слайд 16

Диагностика БА - «asthma predictive index (API)

Большие признаки:
- Наличие БА у родителей
Атопический

Диагностика БА - «asthma predictive index (API) Большие признаки: - Наличие БА
дерматит
Сенсибилизация к одному и более аэроаллергену
Быстрый эффект от бронхолитиков
Малые признаки
Пищевая аллергия к коровьему молоку, куриному яйцу или орехам.
Эозинофилия периферической крови ≥4%
«Wheezing» вне эпизодов ОРИ

Слайд 17

Диагностика БА - «asthma predictive index (API)»

У детей первых 5 лет жизни

Диагностика БА - «asthma predictive index (API)» У детей первых 5 лет
при наличии ≥3 эпизодов Wheezing за год и одного большого или 2 малых признаков диагноз БА высоковероятен
У детей старше 6 лет и взрослых любой приступ бронхиальной обструкции должен рассматриваться как приступ астмы, или докажите обратное

Слайд 18

Дифференциальная диагностика БА у детей

Острые инфекционные заболевания легких (обструктивный бронхит, бронхиолит)
Врожденные заболевания:

Дифференциальная диагностика БА у детей Острые инфекционные заболевания легких (обструктивный бронхит, бронхиолит)
бронхолегочная дисплазия; синдром первичной циллиарной дискинезии; муковисцидоз; пороки развития, обусловливающие сужение трахеи и бронхов; врожденные пороки сердца.
Механические причины: аспирация инородного тела, гастроэзофагеальный рефлюкс.

Слайд 19

Диагноз БА сомнителен:

Начало СБО с рождения
ИВЛ в анамнезе
Респираторный дистресс – синдром новорожденных
Неврологическая

Диагноз БА сомнителен: Начало СБО с рождения ИВЛ в анамнезе Респираторный дистресс
патология, в т.ч неврогенная гипервентиляция
Свистящие хрипы после кормления, рвоты, затруднение глотания – ГЭР (?)
Деформация грудной клетки, пальцев рук («барабанные палочки», «часовые стекла»)
Локальные хрипы в легких
Постоянные изменения на рентгенограмме легких
Необратимая обструкция
Отсутствие эффекта от ГКС и бронхолитикововв

Слайд 20

Исследование ФВД при бронхиальной астме у детей (старше 5 лет)

ПОСВ – пиковая

Исследование ФВД при бронхиальной астме у детей (старше 5 лет) ПОСВ –
объемная скорость выхода – не менее 80 % от нормы,суточный разброс не более 15 %.
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду - не менее 80 % от нормы
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ОФВ / ФЖЕЛ = более 80 %
Тест с бронхолитиком (если ПОСВ или ОФВ1 менее 80%) – положительный при повышении показателей на 12% и более.
Тест на гиперреактивность бронхов с физической нагрузкой или медикаментами (метахолин).

Слайд 21

Клиническая классификация БА

Форма: IgE-опосредованная, не-IgE-опосредованная
Фенотип: вирус-индуцированная, аллерген-индуцированная (атопическая), индуцированная физической нагрузкой, мультитригерная

Клиническая классификация БА Форма: IgE-опосредованная, не-IgE-опосредованная Фенотип: вирус-индуцированная, аллерген-индуцированная (атопическая), индуцированная физической
(смешанная), неуточненная.
Степень тяжести (по клиническим признакам до начала лечения): интермиттирующая, персистирующая легкая, средней тяжести, тяжелая
Степень контроля: полностью контролируемая, контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая
По периодам: обострение (степень тяжести ), контроль, ремиссия

Слайд 22

Не-IgE-опосредованная (неатопическая) БА

Регистрируется у 20-30% детей, имеет более тяжелое течение. В пубертатном

Не-IgE-опосредованная (неатопическая) БА Регистрируется у 20-30% детей, имеет более тяжелое течение. В
возрасте встречается преимущественно у девочек
Отсутствуют аллергенспецифические IgE, низкий уровень общего IgE в крови, семейный анамнез не отягощен, нет внелегочных атопических проявлений (атопический дерматит, крапивница).

Слайд 23

Критерии вирусиндуцированной астмы (дети до 5-6 лет)

Симптомы: кашель, хрипы, одышка более 10

Критерии вирусиндуцированной астмы (дети до 5-6 лет) Симптомы: кашель, хрипы, одышка более
дней на фоне ОРВИ
При любой ОРИ «инфекция спускается в легкие»
Частота БОС больше 3 эпизодов в год или тяжелые эпизоды и/или ночные приступы
Между эпизодами БОС дети могут иметь редкий кашель, хрипы, ночные симптомы
Атопия или семейный анамнез, отягощенный по аллергическим заболеваниям

Слайд 24

Practall (Practical Allergology)

В период между приступами симптомы отсутствуют

Нет

Да

Простуда – самый частый провоциру-ющий

Practall (Practical Allergology) В период между приступами симптомы отсутствуют Нет Да Простуда
фактор

Нет

Нет

Есть ли клинические признаки сенсибилизации

Физическая нагрузка – самый частый или единственный провоцирующий фактор

Вирусиндуцированная астма

БА, индуцированная физической нагрузкой

БА, индуциро-ванная аллергенами

Неуточнен-ная

Да

Да

Нет

Да

Слайд 25

Степени тяжести БА по клиническим признакам до начала лечения

Интермиттирующая астма
Симптомы реже 1

Степени тяжести БА по клиническим признакам до начала лечения Интермиттирующая астма Симптомы
раза в неделю.
Короткие обострения.
Ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц.
Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) или пиковая объемная скорость выдоха ( ПОСВ) более или равны 80% от должных значений.
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 менее 20%.

Слайд 26

Интермиттирующая БА + симптомы = персистирующая легкая БА у детей

Клинические проявления

Интермиттирующая БА + симптомы = персистирующая легкая БА у детей Клинические проявления
атопии (атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, пищевая аллергия).
Эозинофилия крови и/или повышенный уровень общего IgE
Специфическая IgE опосредованная сенсибилизация к пищевым аллергенам в грудном и раннем возрасте и к ингаляционным – в последующем.
Сенсибилизация к бытовым аллергенам.
БА у родителей.

Слайд 27

Легкая персистирующая астма

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза

Легкая персистирующая астма Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1
в день.
Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
Ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц.
ОФВ1 или ПОСВ более или равны 80% от должных значений.
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 в пределах 20-30%.

Слайд 28

Среднетяжелая персистирующая астма

Ежедневные симптомы.
Обострения могут влиять на физическую активность и сон.
Ночные симптомы

Среднетяжелая персистирующая астма Ежедневные симптомы. Обострения могут влиять на физическую активность и
чаще 1 раза в неделю.
Потребность в ежедневном приеме бронхолитиков короткого действия.
ОФВ1 или ПОСВ от 60 до 80% от должных показателей.
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%.

Слайд 29

Тяжелая персистирующая астма

Ежедневные симптомы.
Частые обострения.
Частые ночные симптомы.
Ограничение физической активности.
Ежедневный прием бронхолитиков короткого

Тяжелая персистирующая астма Ежедневные симптомы. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической
действия.
ОФВ1 или ПОСВ менее или равны 60% от должных значений.
Суточная вариабельность показателей ПОСВ или ОФВ1 более 30%.

Слайд 30

Классификация БА

Периоды БА
Обострение:
1) появляется дополнительная потребность в бронхолитиках короткого действия;

Классификация БА Периоды БА Обострение: 1) появляется дополнительная потребность в бронхолитиках короткого
2) увеличивается количество дневных и ночных симптомов
3) выраженная одышка
Контроль
оценка проявлений болезни на фоне базисной противовоспалительной терапии ( по оценке за 1-4 недели)
Ремиссия
полное отсутствие симптомов на фоне отмены базисной терапии

Слайд 31

Степени контроля астмы

Степени контроля астмы

Слайд 32

Цели лечения БА (GINA)

Минимальное количество симптомов или их полное отсутствие днем и

Цели лечения БА (GINA) Минимальное количество симптомов или их полное отсутствие днем
ночью.
Минимальное количество обострений.
Отсутствие обращений за неотложной медицинской помощью.
Минимальная потребность в бронхолитиках короткого действия
Отсутствие ограничений повседневной активности и в выполнении физических упражнений.

Слайд 33

Цели лечения БА (GINA)

Нормальная или близкая к нормальной функция легких.
Полное отсутствие или

Цели лечения БА (GINA) Нормальная или близкая к нормальной функция легких. Полное
минимальные проявления побочных эффектов лечения.
Цели лечения одинаковы для всех пациентов, вне зависимости от тяжести заболевания. Необходимым условием для достижения контроля за БА является адекватная базисная терапия и гипоаллергенные мероприятия.

Слайд 34

Оптимальная стратегия лечения БА

▪ Достижение контроля симптомов с помощью фармакотерапии (базисная терапия)

Оптимальная стратегия лечения БА ▪ Достижение контроля симптомов с помощью фармакотерапии (базисная
Специфическая аллергологическая диагностика.
▪ Лечение, модифицирующее болезнь:
Эллиминация аллергенов;
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)
Анти IgE – терапия моноклональными антителами к IgE (омализумаб – ксолар).
Сокращение фармакотерапии до минимальной дозы, позволяющей контролировать симптомы.
Постоянное образование пациентов в отношении специфической и фармакологической терапии.

Слайд 35

Медикаментозная терапия БА

Средства для долгосрочного контроля над астмой (базисная противовоспалительная терапия)
Ингаляционные

Медикаментозная терапия БА Средства для долгосрочного контроля над астмой (базисная противовоспалительная терапия)
глюкокортикостероиды (ИГКС) – первая линия, терапия для контроля над астмой любой степени тяжести в виде монотерапии или в комбинации (А)
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) эффективны для облегчения симптомов и улучшения легочной функции, а также для профилактики обострений при легкой и среднетяжелой астме (А).
Длительно действующие β2-агонисты (ДДБА) назначаются только в комбинации с ИГКС.
Анти-IgE-терапия – тяжелая IgE опосредованная БА, рефрактерная к фармакотерапии (омализумаб)

Слайд 36

Ингаляционные ГКС (ИГКС)

Эффект развивается постепенно, максимум действия – на 5-7 день.
Наименьшее количество

Ингаляционные ГКС (ИГКС) Эффект развивается постепенно, максимум действия – на 5-7 день.
побочных эффектов у бекламетазона и циклесонида – пролекарства, активируются только в легких.
Лечение не менее 3 мес. С помощью ИГКС можно достичь контроля над БА, но заболевание не излечивается и после их отмены симптомы часто возвращаются

Слайд 37

Эквивалентность доз, кратность назначения, ограничение применения по возрасту ИГКС

* Средняя доза =

Эквивалентность доз, кратность назначения, ограничение применения по возрасту ИГКС * Средняя доза
низкая доза х 2; высокая доза = низкая доза х 3

Слайд 38

Препараты базисной терапии

Препараты базисной терапии

Слайд 39

Антилейкотриеновые препараты

Цистеиниловые Lt C4, Д4, Е4 (СysLT) – выделяются эозинофилами, бронхоспазм развивается

Антилейкотриеновые препараты Цистеиниловые Lt C4, Д4, Е4 (СysLT) – выделяются эозинофилами, бронхоспазм
медленнее, но более сильный (в 1000-10000 раз) и продолжительный, чем от гистамина. Вызывают отек, гиперсекрецию слизи и клеточную инфильтрацию бронхов.
СysLT главная причина вирус-индуцированной БА и астмы физического напряжения

Слайд 40

Антилейкотриеновые препараты

Ингибиторы 5-липоксигеназы – зилеутон, генлеутон ( в РБ не заригистрированы)
Ингибиторы СysLT1

Антилейкотриеновые препараты Ингибиторы 5-липоксигеназы – зилеутон, генлеутон ( в РБ не заригистрированы)
– рецепторов бронхов – зафирлукаст, монтелукаст, пранлукаст, побирлукаст и т.д.
Монтелукаст – жевательные таблетки, у детей старше 2 лет, однократно, вечером:
2-4 года – 4 мг, 5-15 лет – 5 мг, старше 16 лет – 10 мг

Слайд 41

Стратегия выбора монотерапии БА

ИГКС
БА с высокой интенсивностью эозинофильного воспаления (эозинофилия крови и

Стратегия выбора монотерапии БА ИГКС БА с высокой интенсивностью эозинофильного воспаления (эозинофилия
мокроты, повышение NO в выдыхаемом воздухе, высокий общий IgE).
БА с высокой гиперреактив-ностью бронхов, персистирую-щими дневными и ночными симптомами и частой потребностью в короткодейст-вующих β2-агонистах.
БА с низкими показателями ФВД.

АЛТР
Дети старше 2 лет с легкой БА .
Вирус-индуцированная БА.
БА физической нагрузки.
Короткий стаж БА.
Повышенный уровень LTE4 в моче.

Слайд 42

Ступенчатая медикаментозная терапия БА

Ступень 0 – впервые установленная интермиттирующая БА и контролируемая

Ступенчатая медикаментозная терапия БА Ступень 0 – впервые установленная интермиттирующая БА и
БА
Базисная терапия не показана.
При астме физического усилия – перед физической нагрузкой однократный прием монтелукаста или ингаляция 1-2 доз сальбутамола или фенотерола
При атопической аллерген-индуцированной астме – аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)
Обучение в астма-школе.

Слайд 43

Ступень 1 – легкая персистирующая БА, большинство случаев частично контролируемой БА

Стартовая базисная

Ступень 1 – легкая персистирующая БА, большинство случаев частично контролируемой БА Стартовая
терапия (один из вариантов).
Один из ИГКС в низкой дозе
или
Монтелукаст .
При атопической аллерген-индуцированной астме – аллергенспецифическая иммунотерапия.

Слайд 44

Ступень 2 – при неэффективности в течение 1 месяца терапии 1 ступени

Ступень 2 – при неэффективности в течение 1 месяца терапии 1 ступени
или как начальная терапия среднетяжелой персистирующей БА

Стартовая базисная терапия (один из вариантов).
Один из ИГКС в средних дозах
или
Комбинированная терапия (на выбор с учетом возраста и переносимости):
- фиксированная комбинация ИКС в низких дозах с β2-агонистами длительного действия: флютиказона пропионат/сальмотерол (симбикорт) с 4 лет или будесонид/формотерол ( серетид) с 6 лет;
- комбинация одного из ИКС в низких дозах с монтелукастом
.

Слайд 45

Ступень 3-4 – при неэффективности в течение 1 месяца терапии 2 ступени,

Ступень 3-4 – при неэффективности в течение 1 месяца терапии 2 ступени,
тяжелая персистирующая БА

Стартовая базисная терапия (один из вариантов):
Один из ИКС в высоких дозах
Комбинированная терапия (на выбор с учетом возраста и переносимости):
- фиксированная комбинация ИКС в средних или высоких дозах с β2-агонистами длительного действия.
- комбинация ИКС в средних (3-я степень) или высоких дозах (4-я ступень) с монтелукастом
При доказанной IgE опосредованной астме у детей старше 6 лет, которая не контролируется медикаментами - моноклональное гуманизированное антитело к IgE (омализумаб - ксолар)

Слайд 46

Ступень 5 – при неэффективности в течение 1 месяца терапии 3-4 ступени

При

Ступень 5 – при неэффективности в течение 1 месяца терапии 3-4 ступени
отсутствии контроля болезни максимальными дозами ИГКС (2000 мкг/сут. будесонида) в сочетании с дополнительными лекарственными средствами – системные ГКС перорально (преднизолон 0,5 мг/кг , но не более 15-20 мг/сутки) коротким курсом 5-10 дней.
При доказанной IgE опосредованной астме, которая не контролируется медикаментами, у детей старше 6 лет моноклональное гуманизированное антитело к IgE (омализумаб).
Ситуационно на любой ступени лечения БА: 1-2 дозы ингаляционного бронхолитика до 4 раз в сутки.

Слайд 47

Оценка контроля за БА
Оценка эффективности терапии на каждой из ступеней терапии проводится

Оценка контроля за БА Оценка эффективности терапии на каждой из ступеней терапии
в течение 1 месяца.
При частично контролируемой и неконтролируемой астме пациенту (убедится в правильности техники ингаляции, комплаентности) назначается лечение более высокой ступени (шаг вперед), при полном и хорошем контроле лечение проводится 3 месяца.
При контроле болезни в течение 3 месяцев, объем лечения постепенно снижается 1 раз в 3 мес.( шаг назад): при лечении ИГКС разово доза уменьшается не более 50%.
.

Слайд 48

При комбинированной терапии ИГКС с дополнительными медикаментами в начале 1 раз в

При комбинированной терапии ИГКС с дополнительными медикаментами в начале 1 раз в
3 мес. уменьшается доза ИГКС (не более чем на 50%), при достижении низких доз комбинированное лечение отменяется
Низкие дозы ИКС считаются поддерживающими.
Поддерживающая терапия проводится в течение года в режиме 1 ингаляция 1 раз в сутки.
При утере контроля болезни , пациента возвращают на предыдущую ступень терапии с повторной попыткой снижения интенсивности лечения через 3 мес.
При лечении антилейкотриеновыми препаратами лечебная и поддерживающая дозы не отличаются. Поддерживающая терапия 1 год. Отменяются одномоментно

Слайд 49

Обострение БА легкой степени

Одышка и свистящие хрипы на выдохе при нагрузке, положение

Обострение БА легкой степени Одышка и свистящие хрипы на выдохе при нагрузке,
свободное, разговорная речь обычная, возможно умеренное возбуждение, дыхание учащено, участие вспомогательной мускулатура обычно отсутствует, ЧСС незначительно увеличено, ПОСВ после первого введения бронхолитика более 80%, РаСО2 менее 45 мм рт.ст.,Sat O2 , более 95%

Слайд 50

Обострение БА средней тяжести

Одышка при разговоре, приеме пищи, предпочитает сидеть, разговаривает отдельными

Обострение БА средней тяжести Одышка при разговоре, приеме пищи, предпочитает сидеть, разговаривает
фразами, возбужден, ЧД увеличено, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании, громкие дистантные свистящие хрипы, ЧСС увеличено, ПОСВ после первой ингаляции бронхолитика 60-80%,РаО2 более 60, РаСО2 менее 45, Sat O2 95-91%

Слайд 51

Тяжелое обострение БА

Одышка в покое, перестает принимать пищу; сидит, наклоняясь вперед; говорит

Тяжелое обострение БА Одышка в покое, перестает принимать пищу; сидит, наклоняясь вперед;
отдельными словами; обычно возбужден; ЧД увеличено; выражено участие вспомогательных дыхательных мыщц; громкие дистанционные свистящие хрипы; ПОСВ после ингаляции бронхолитика менее 60%; РаО2 менее 60, возможен цианоз; РаСО2 более 45; Sat О2 менее 90%

Слайд 52

Угроза остановки дыхания

Одышка в покое; речевой контакт отсутствует; заторможенность и спутанность сознания;

Угроза остановки дыхания Одышка в покое; речевой контакт отсутствует; заторможенность и спутанность
выраженное тахипноэ или брадипноэ; парадоксальное дыхание (усталость диафрагмы, дыхание брюшными мышцами); хрипы в легких отсутствуют –немое легкое; брадикардия; ПОСВ после ингаляции бронхолитиков менее 33%; РаО2 менее 60%, цианоз; РаСО2 более 45; Sat O2 менее 90%

Слайд 53

Препараты для лечения обострений БА

Симптоматические (бронхолитики):
- Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты (КДБА),

Препараты для лечения обострений БА Симптоматические (бронхолитики): - Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты (КДБА),
чаще всего сальбутамол. В качестве скорой помощи первой линии рекомендуется детям всех возрастов на всех ступенях терапии – эффект развивается через 2-4 мин.
Противохолинергические средства (соли ипратропия) являются препаратами второй линии, влияют преимущественно на отек и гиперсекрецию в бронхах – эффект развивается через 20-40 мин.
▪ ГКС : при тяжелых обострениях БА – системные в дозе 1-8 мг/кг, через небулайзер – будесонид, бекламетазон.

Слайд 54

Лечение при обострении БА

Легкое обострение
Доступ свежего воздуха.
Ингаляции 1-2 доз β2-агониста короткого

Лечение при обострении БА Легкое обострение Доступ свежего воздуха. Ингаляции 1-2 доз
действия: (сальбутамол 100 мкг/доза), фенотерол (100 мкг/доза), или комбинация фенотерола/ипратропия бромида (50/25 мкг/доза).
При сохранении бронхоспазма повторить ингаляцию до 3-х раз в течение первого часа каждые 20 мин.
При достижении ПОСВ 80% и более от должных величин и при сохранении ответа на терапию в течение 3-4 часов необходимости в назначении дополнительных препаратов нет. Можно продолжить применение β2-агониста каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов.

Слайд 55

Среднетяжелое обострение

Кислородотерапия любым доступным методом.
Ингаляции от 2 до 6 доз β2-агониста короткого

Среднетяжелое обострение Кислородотерапия любым доступным методом. Ингаляции от 2 до 6 доз
действия: сальбутамол, фенотерол, или комбинация фенотерола/ипратропия бромида до 3-х раз каждые 20 мин в течение первого часа.
Если при терапии бронхолитиками в течение часа ПОСВ не достигает 80% должных величин, назначить системные ГКС 1 мг/кг/сут. или при небулайзерной терапии сочетать суспензии будесонида и бронхолитика.
При достижении ПОСВ 80% и более от должных величин и при сохранении ответа на терапию в течение 3-4 часов необходимости в назначении дополнительных препаратов нет. Можно продолжить применение β2-агониста каждые 4-6 в течение 24-48 часов.

Слайд 56

Тяжелый приступ / угроза остановки дыхания

Кислородотерапия любым доступным методом.
Повторные каждые 20 мин

Тяжелый приступ / угроза остановки дыхания Кислородотерапия любым доступным методом. Повторные каждые
в течение первого часа ингаляции от 2 до 10 доз β2-агониста короткого действия .
Введение ГКС на выбор:
преднизолон в/в 2 мг/кг, а при угрозе остановки дыхания – 6-8 мг/кг, после чего повторить ингаляцию 2 доз β2-агониста короткого действия
ингаляция бронхолитика и будесонида в дозе 500 мкг

Слайд 57

Тяжелый приступ / угроза остановки дыхания (продолжение)

При отсутствие эффекта от ГКС и

Тяжелый приступ / угроза остановки дыхания (продолжение) При отсутствие эффекта от ГКС
повторной ингаляции бронхолитика - введение 2,4% р-ра аминофиллина в/в 5 мг/кг массы тела за 30 мин, затем со скоростью 0,6-1 мг/кг массы/час.
Параллельно введению аминофиллина :
ингаляции 1-2 доз β2-агониста короткого действия каждые 3-4 часа
Введение преднизолона 1-2 мг/кг каждые 4-6 час.
Инфузионная терапия 0,9% р-р NaCl – 10-20 мл/кг/сут.
При отсутствии эффекта – решить вопрос об ИВЛ, санации бронхиального дерева, внутривенно адреномиметик

Слайд 58

Тяжелый приступ / угроза остановки дыхания (продолжение)

После купирования приступа продолжить терапию бронхолитиками

Тяжелый приступ / угроза остановки дыхания (продолжение) После купирования приступа продолжить терапию
каждые 4-6 часом и ГКС 3-5 дней:
Будесонид 500 мкг через небулайзер 2 раза в сутки
Преднизолон вн., парентерально 1-2 мг/кг /сут., но не более 20 мг/сут. до 2 лет и не более 60 мг/сут. старше 2 лет 2 раза в день

Слайд 59

При приступах БА не рекомендуется

Седативные препараты (абсолютно противопоказаны, кроме случаев с ИВЛ).
Муколитики

При приступах БА не рекомендуется Седативные препараты (абсолютно противопоказаны, кроме случаев с
(могут усилить кашель), все виды физиотерапии, включая физиотерапию на грудную клетку.
Инфузионная терапия для детей старшего возраста и взрослых большими объемами жидкости (ФП –20 %), может быть необходима у грудных детей и в раннем возрасте при обезвоживании.
Антибиотики могут быть показаны для лечения сопутствующих инфекций, например, пневмонии, синусита и т.д.

Слайд 60

Некоторые причины «неуспешной» терапии БА

Курение. Распространенность курения среди подростков с БА выше,

Некоторые причины «неуспешной» терапии БА Курение. Распространенность курения среди подростков с БА
чем среди здоровых (55% и 45,3%).
У курящих больных с БА показатели воспаления в дыхательных путях выше, чем у некурящих.
Табачный дым индуцирует синтез IgE
Экспрессия ГКС-рецепторов у курящих ниже, чем у некурящих, курение - главная причина стероидорезистентности.
Ожирение (астма на фоне ожирения). Среди больных детей с БА ожирение встречается чаще, чем в популяции (20%).
Ответ на ГКС-терапию снижается, при повышении ИМТ.

Слайд 61

Профилактика БА – основная стратегия

Первичная – пациенты группы риска (отягощенная наследственность по

Профилактика БА – основная стратегия Первичная – пациенты группы риска (отягощенная наследственность
аллергии) – доказан защитный эффект грудного вскармливания и запрета курения
Вторичная – дети с атопическия дерматитом, аллергическим ринитом, отягощенной наследственностью по БА + высокий уровень общего IgE или специфических IgE к белкам коровьего молока, куриного яйца, ингаляционным аллергенам – диета, контроль окружающей среды, лечение аллергического ринита, атопического дерматита, цитеризин при атопическом дерматите – 18 мес.
Третичная – контроль БА, недопущение прогрессирования - элиминация аллергенов, АСИТ, анти IgE антитела

Слайд 62

Пренатальная стратегия профилактики БА

Табачный дым резко увеличивает риск БА у будущего ребенка.
Использование

Пренатальная стратегия профилактики БА Табачный дым резко увеличивает риск БА у будущего
парацетамола и антибиотиков широкого спектра резко увеличивает риск БА у будущего ребенка.
Стресс увеличивает риск БА у будущего ребенка.
Во время беременности нет смысла соблюдать гипоаллергенную диету, избегать воздействия ингаляционных аллергенов, аллергенов клещей домашней пыли, использовать пробиотики, рутинно принимать вит. А, Е, Д, рыбий жир
Если беременная женщина страдает аллергией или БА, рекомендовано избегать значимых для женщины аллергенов, это может снизить риск БА у ребенка.
Кесарево сечение увеличивает риск БА у ребенка.

Слайд 63

Профилактика БА и вскармливание
Ребенок должен находиться на грудном вскармливании, при его невозможности

Профилактика БА и вскармливание Ребенок должен находиться на грудном вскармливании, при его
– смеси на основе гидролизованного белка. Смеси на основе козьего, соевого и т.д. молока не снижают риск БА.
Гипоаллергенная диета кормящей матери для снижения риска БА не рекомендуется.
Для снижения риска БА не рекомендуется использовать для кормящей матери и ребенка пищевые добавки, содержащие пробиотики и витамины.

Слайд 64

Факторы, влияющие на риск БА у детей-

Табачный дым
Домашние животные, если доказана сенсибилизация
Воздействие

Факторы, влияющие на риск БА у детей- Табачный дым Домашние животные, если
аллергенов, если доказана сенсибилизация
Наличие в воздухе микроскопической плесени, хлорной извести, озона, диоксида серы, оксида азота, твердых частиц.
Парацетамол (в 6 раз) и антибиотики широкого спектра
АСИТ – уменьшает риск БА
Лечение других аллергических заболеваний уменьшает риск БА
Респираторно-синцитиальный вирус может вызывать БА
Дети, выросшие среди животных на фермах, в семьях с собаками реже болеют БА.
Дети из многодетных семей реже болеют БА

Слайд 65

Аллергенспецифическая иммунотерапия – показания

Невозможность прекращения контакта с аллергенами
Дети старше 5 лет (эффективность

Аллергенспецифическая иммунотерапия – показания Невозможность прекращения контакта с аллергенами Дети старше 5
и безопасность АСИТ у детей 3-5 лет не доказана).
IgE зависимый тип аллергии:
(++++) или (+++) кожная реакция по немедленному типу, (++) – при сочетанной аллергической патологии.
Причинно-значимая сенсибилизация аэроаллергенами: вакцины из микроклещей домашней пыли, пыльцы растений, эпидермальных аллергенов микрогрибов Cladostrium и Alternaria, перепончатокрылых (тараканы и т.д.).
Не более 5 причинно-значимых аллергенов (оптимальная эффективность при 1-3 аллергенах).
Ремиссия БА.

Слайд 66

Реабилитация больных БА

■ Обучение пациентов и их родителей.
очные формы: астма-школа, астма-день,

Реабилитация больных БА ■ Обучение пациентов и их родителей. очные формы: астма-школа,
телефон помощи;
заочные формы: брошюры, буклеты, видеофильмы.
■ Физическая культура и спорт:
ЛФК – при частых обострениях, ДН, СН.
Подготовительные группы - через 1 год после последнего приступа при отсутствии признаков ДН, СН.
Основная группа – через 2 года после приступа при отсутствии признаков ДН, СН.

Слайд 67

Реабилитация больных БА

Базовые виды спорта при легкой и среднетяжелой БА: дозированная ходьба

Реабилитация больных БА Базовые виды спорта при легкой и среднетяжелой БА: дозированная
и бег, настольный теннис, танцы, плавание.
Диспансеризация.
- Дети и подростки с интермиттирующей БА, не получавшие медикаментозной базисной терапии и не имевшие обострений БА в течение 5 лет не подлежат диспансерному учету.
- При контролируемой БА больной находится на постоянном диспансерном учете у участкового врача педиатра (1 раз в квартал).
Имя файла: Бронхиальная-астма-у-детей.pptx
Количество просмотров: 42
Количество скачиваний: 0