Цирроз печени

Цирроз печени
прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, которое является конечной стадией развития хронического гепатита с неблагоприятным течением, следствием нарушения оттока желчи и крови с печени или генетически обусловленных метаболических дефектов и характеризуется значительным уменьшением количества клеток печени, которые функционируют, резко выраженной фиброзной реакцией, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой печеночной сети с развитием портальной гипертензии и образованием структурно –аномальных регенераторных узлов.

На основании классификации МКХ-10,клинической классификации ( Лос- Анджелес,1994) с дополнением (2008),приказа МОЗ Украины № 271 от 13.06.2005 выделяют:
1.По этиологии:
вирусный;
алкогольный;
токсический;
аутоиммунный – вследствие аутоиммунного гепатита;
вследствие метаболических нарушений (первичный или вторичный биллиарный цирроз);
застойный – вследствие венозного застоя в печени;
криптогенный цирроз - с невидимой или не установленной этиологией.

2. По морфологической характеристике:
микронодулярный;
макронодулярный;
смешанный (микро-, макронодулярный )
3. По активности прогрессирования:
подострый (гепатит- цирроз);
активный:
а) быстро прогрессирующий ( активный);
б) медленно прогрессирующий ( активный )
латентный;
неактивный;

4. По тяжести течения :
компенсированный;
субкомпенсированный ;
декомпенсированный
5. Осложнения :
печеночная кома ;
кровотечение из варикозно – расширенных вен пищевода и желудка, геморроидальных вен;
бактериальный перитонит;
тромбоз воротной вены;
гепаторенальный синдром;
цирроз- рак

Диагноз цирроз печени выставляют при наличии:
1.Гепатомегалии, спленомегалии;
2.Морфологических признаков цирроза (фиброзные изменения и узловая регенерация);
3. Инструментального подтверждения портальной гипертензии (наличие варикозно-расширенных вен при УЗИ, ФГДС, ректоскопии);
4. Инструментального и лабораторного подтверждения гепато-лиенального синдрома и гиперспленизма (выявление гепато-спленомегалии при УЗИ, анемии, лейкопении, тромбоцитопении);
5.Нарушения функциональных проб печени;

6. Синдрома малой печеночной недостаточности :
нарушение детоксикационной функции печени (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, нарушение метаболизма лекарств, гормональные нарушения: импотенция, гинекомастия у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин);
нарушение белковосинтетической функции печени (повышение кровоточивости, легкое образование синяков, трофические изменения – потеря массы тела, развитие кахексии);
7. синдрома большой печеночной недостаточности (печеночная энцефалопатия, кома) в терминальной стадии;
8. Асцита

Варикозное расширение вен пищевода

Обязательные исследования:
1. Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени ( АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЩФ, билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина, общий белок и белковые фракции);
2. Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, Д ,G;
3. Глюкоза крови;
4. Коагулограмма, протромбиновый индекс;
5. Общий анализ крови;
6. Калий, натрий в сыворотке крови ;
7.Липидный профиль крови ;
8. Определение наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител;

Дополнительные исследования :
1. Сцинтиография печени;
2. Пункционная биопсия и морфологические исследования:
Противопоказания к биопсии: наличие геморрагического синдрома и наличие лабораторных показателей, которые характеризуют состояние коагуляции,
активность процесса, асцит.
3. Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости.

Дифференциальный диагноз:
Рак печени
Констриктивный перикардит
Альвеолярный эхиноккокоз
Амилоидоз печени

Лечение
В основе лечения цирроза печени лежит тот же
принцип, что и при лечении хронического гепатита.
Режим – щадящий, запрещается физические и психические перенапряжения.
Больным с выраженной активацией декомпенсированного процесса рекомендуется постельный режим.
Диета - стол № 5. (по Певзнеру).
При развитии энцефалопатии ограничивают употребление белка, при асците - кухонной соли.

Цирроз печени компенсированный
Исключить алкоголь и гепатотоксические факторы.
Сбалансированная диета №5 или №5а
(при диспептическом синдроме).
Больным с компенсированной и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначают.
При вирусном циррозе В проводят противовирусное лечение с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений.
При алкогольных циррозах - полный отказ от алкоголя.
При первичном биллиарном циррозе - препараты урсодезоксихолевой кислоты длительное время, препараты, которые связывают желчные кислоты в кишечнике, препараты кальция, метаболиты.

Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени
1. Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и соли
2. Базисная терапия :
гепатопротекторы:
а) растительные препатары;
б) препараты эссенциальных фосфолипидов;
в) метаболические гепатопротекторы
3. Ферментные препараты при сопутствующем хроническом панкреатите и экзокринной панкреатической недостаточности

При наличии отечно – асцитического синдрома:
Мочегонные в виде монотерапии или комбинированного назначения . Положительный диурез не должен превышать 500 мл за сутки. При рефрактерном асците – парацентез.
При бактериальном асците – перитоните
Антибактериальные препараты
6.При наличии холестаза :
Урсодезоксихолевая кислота (в течение 1-2 месяца), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.

7.При портальной гипертензии
снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов или нитратов.
8.При печеночной энцефалопатии:
резкое ограничение белка в рационе до 40г в день, исключение белков животного происхождения;
инфузионная терапия;
с целью уменьшения образования аммиака в кишечнике - пробиотики, антибиотики;
с целью стимулирования обезвреживания аммиака в печени и мышцах – препараты аминокислот.

Лечение осложнений
При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:
1.Гормональные препараты.
2.Гемостатическая терапия, препараты крови;
3.Ингибиторы протонной помпы.
4.Балонная тампонада (зондовым балоном Блекмора ).
5.Эндоскопическое лечение (наложение лигатур на венозные узлы, если кровотечение продолжается – склеротерапия.
6.Удаление крови из ЖКТ с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительная клизма.

7.Хирургическое лечение
(при неэффективности консервативного лечения).
8.Эфферентные методы лечения.
9.Трансплантация печени.
Средняя длительность лечения
– 1 мес. стационарно,
длительно - поддерживающая терапия.
Симптоматическая терапия
в амбулаторных условиях.