Миома матки

Миома матки- моноклональный, гормончувствительный пролиферат, состоящи из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия.

Частота миомы матки
Частота в общей популяции колеблется от 70 до 85 %
Частота в структуре гинекологических заболеваний по данным различных авторов, от 10 до 27%

Этиопатогенез миомы матки
Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, поддерживаемого балансом между двумя процессами:
-клеточной пролиферацией;
- апоптозом;
Клетки миомы матки обладают значительно более высокой миотической активностью в обе фазы менструального цикла, чем клетки неизмененного миометрия.

Этиопатогенез миомы матки
Ключевыми факторами патогенеза миомы матки считаются:
половые стероидные гормоны- физиологические регуляторы клеточной пролиферации миометрия.
В отличие от нормального миометрия миома содержит гораздо больше эстрогеновых рецепторов на единицу объема ткани, число которых особенно возрастает в фолликулиновую фазу, и поэтому ткань миомы матки чрезвучайно чувствительно к эстрогенам.

Миома матки.
Миома матки — это доброкачественная гормонозависимая опухоль, которая развивается в миометрии — мышечной оболочке матки.

В 80% случаев миома матки бывает множественной, т.е. одновременно растут несколько узлов различной величины.

Этиопатогенез миомы матки
В последние годы основопологающее значение приобретает:
« прогестероновая » гипотеза, в соответствии с которой, не только эстродиол 17-в, но и, в большей степени , прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада малекулярно- генетических нарушений, возникающих в процессе роста опухоли.

Этиопатогенез миомы матки
Основными модуляторами клеточного роста являются :
инсулиноподобный фактор роста,
семейство эпидермального фактора роста
трансформирующий фактор роста.

Классификация
(по расположению миоматозных узлов):
интерстициальные (интрамуральные, внутристеночные, межмышечные) — узел в толще мышечного слоя матки.
субсерозные (подбрюшинные) — узел под серозной оболочкой матки с наружной ее поверхности
субмукозные (подслизистые) — узел под слизистой оболочкой, ближе к внутренней полости матки
интралигаментарная (межсвязочная) — узел расположен в связке матки

Клиника миомы матки
Основными симптомами миомы матки являются:
-боли,
-кровотечение,
-нарушение функции соседних органов.
Нередко миома матки протекает
« бессимптомно»- т.е
-отсутствует жалобы
-нарушения менструальной функции;

К быстрому росту опухоли относят увеличение ее размеров за год или более короткий промежуток времени на величину, соответствующую 5-недельной беременности.

Диагностика миомы матки
Гинекологический осмотр позволяет обнаружить:
- увеличенную матку( размеры ее оцениваются в неделя беременности),
с бугристой ( узловатой) поверхностью,
плотной консистенцией.
Среди методов инструментальной диагностики миомы матки применяется:
- ультразвуковое сканирование ( трансвагинальное ультрозвуковое сканирование)
- МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
- Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного возраста )
- Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения более точной диагностики и хирургического лечения
- лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерозной-интрамуральной формах ).

План обследования при миоме матки:
гинекологический осмотр
УЗИ
гистероскопия
лапароскопия

Миома (субсерозный узел)
лапароскопия

Миома (субсерозные узлы)
лапароскопия

Миома (субсерозный узел)
лапароскопия

Миома (субсерозные узлы)
лапароскопия

Миома (субсерозные узлы)
лапароскопия

Миома (субсерозный узел)
макропрепарат

Миома (субмукозный узел)
макропрепарат

Среди методов инструментальной диагностики миомы матки
Ультразвуковое сканирование (трансвагинальное ультрозвуковое сканирование);
МРТ матки (для уточнение локализации и размеров).
Гистероскопия ( при субмукозной форме у женщин репродуктивного возраста )
Лапароскопия ( у женщин репродуктивного возраста для проведения более точной диагностики и хирургического лечения
Лапароскопическая миомэктомия- при субсерозной и субсерозной-интрамуральной формах ).

Ультразвуковая диагностика подбрюшинной миомы матки.
На эхограмме субсерозная миома матки идентифицируется в виде:
- образования округлой конфигурации, сповышенным уровнем звукопроводимости
- плотно спаянной маткой.
Субсерозные узлы миомы на широком оснавании характеризуется определенными эхографическими признаками:
- акустическое отражение от поверхности опухоли, обращенной в брющную полость отличается повышенной звукопоглащаемостью.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Подбрюшинной миомы матки.
Угасание амплитуды волновых колебаний от маточной поверхности опухоли к брюшной.
Осутствие эффекта « врастания» опухоли в миометрий,
Повышенная смещаемость опухоли по отношению матки
Округлой формой,
С гладкой блестящей поверхностью
Бледно-розовым оттенком.

Гистероскопические признаки миомы матки
Эндоскапическая картина подслизистой миомы матки основывается на визуализации в ее полости образования:
округлой или овальной формы
бледно-розового цвета
с гладкой поверхностью.
Узлы миомы небольших размеров ( дм до 30-40 мм) на тонком основании, расположенные в верхних отделах полости матки, определяются ввиде:
« гроздьев»
бледно- розового или белесоватого оттенка, свисающих в ее просвет.

Гистероскопические признаки миомы матки
Подслизистые узлы миомы на широком оснавании идентифицируется в виде: фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки;
Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определяется в виде:
выпячивание над одной из стенок матки бледно- розового цвета с гладкой поверхностью.

МРТ- признаки миомы матки
Четко отчерченные образования, резко выделяющиеся из окружающего миометрия.
С интенсивного сигнала от равномерно низкой до равномерно высокой.
Миомы с дегенеративными изменениями ( гиалиновые, кистозные ) имеют :
характерный пятнистый или гомогенный вид с неодродными по интенсивности сигналом.

МРТ- признаки миомы матки
Миома с кальцификатами выглядит как образование :
с равномерно высокой интенсивностью сигнала,
четко отграниченная кольцом низкой интенсивности от окружающего миометрия.

Лапароскопическая картина миомы матки
Увеличенная в размерах матка с неровной поверхностью при субсерозно - интрамуральной форме и\или округлое образование на «ножке», возвышающееся над серозной поверхностью матки.

Показания к хирургическому лечению миомы матки
Размер матки, соответствующие 12 и более недель беременности
маточные кровотечения
Абдоминальные и тазовые боли;
Нарушение функции соседних органов;
Быстрый рост;
Рост после менапаузы;

Показания к хирургическому лечению миомы матки
Бесплодие (в отсутствие других причин)
Привычные выкидыши (в отсутствие других причин)
Быстрый рост;
Рост после менапаузы;

Лечение миомы матки
Медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы и развития симптомов заболевания.
Хирургическое лечение:
А. органосохраняющие операции:
абдоминальная,
лапароскапическая
гистероскопическая миомэктомия,применяемые при нериализованной репродуктивной функции

Лечение миомы матки
Б. радикальные операции:
- гистерэктомия, применяемая при множественной миоме матки больших размеров и у женщин с реализованной репродуктивной функцией.
Малоинвазивные органосохраняющие методы лечения:
- эмболизация маточных артерий(ЭМА),
-миолиз различными источниками энергии).

Эмболизация маточных артерии
Эмболизация маточных артерий (ЭМА, эндоваскулярная эмболизация маточных артерий) – это малоинвазивное вмешательство, в ходе которого через прокол бедренной артерии (пункцию), по внутрисосудистому катетеру в сосуды, питающие миому, вводятся частички специального эмболизационного препарата.

Механизм лечебного воздействия ЭМА
Закупорка питающих миоматозные узлы мелких сосудов так называемого перифибройдного сплетения лишает добракачественную опухоль артериального питания, ишемизирует ее, что сопровождается асептическим некрозом ткани миомы с последующим гиалинозом и фиброзом.

Техника проведения эмболизации маточных артерий
Эмболизация маточных артерий выполняется :
в специально оборудованной рентгеноперационной,
под контролем ангиографического оборудования,
без наркоза,
в положении пациентки лежа на операционном столе.

Техника проведения эмболизации маточных артерий
Первым этапом вмешательства является:
пункция правой общей бедренной артерии.
местная анестезия кожи (в зоне прокола в верхней части бедра)
пункция артерии полой иглой (диаметр 1,5 мм), через которую вводится тонкий катетер (диаметр 1,2 мм).

Техника проведения эмболизации маточных артерий
под контролем ангиографии :
данные выводятся на монитор,
внутрисосудистый катетер проводится до маточных артерий.
через катетер вводится эмболизационный препарат,

Техника проведения эмболизации маточных артерий
С током крови эмболы ПВА:
мигрируют,
закупоривает артерии перифибройдного сплетения (питающего миому и частично сосуды неизмененного миометрия).
В результате :
в миоматознам узле происходит редукция артериального кровотока, в то время как кровообращение непораженного миометрия практический полностью восстанавливается.

Показания к ЭМА
Бессимптомная (3,8%) или симптомная миома матки;
Менометроррагия ( 51,9%)
Диспареуния (7%);
Сдавления соседних органов (20,5%);
Бесплодие(16,8%)

Постэмболизационный период
В течение 12-18 мес происходит прогрессивное уменьшение размеров миоматозных узлов и матки в целом в среднем на 83% с восстановлением архитектоники полости матки.
Устранение симптомов менометроррагии (97,9%);
Исчезновение симптомов сдавления близлежащих органов (88,6%);