CBL клинический разбор тематического больного

CBL
клинический разбор тематического больного
Больная Галия 25 лет. амбулаторная карта № 2154
Обратилась к врачу-гинекологу 12.09.16г. ПМСП с жалобами на боли внизу живота приступообразного характера, общую слабость, мажущие кровянистые выделения из половых путей, сухость во рту, головокружение.

Анамнез:
В течение 3-х дней отмечает боли внизу живота тянущего характера, мажущие кровянистые выделения из половых путей появились 12.09.16г.
С утра боли внизу живота, приобрели приступообразный характер, усиливались при любом положении тела, присоединились сухость во рту, головокружение, общая слабость.

Гинекологический анамнез:
Менструация с 14 лет, по 6 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные, установилась сразу.
Последняя менструация – 01.08.16г. Половая жизнь с 21 года. Беременности-3 . Роды-2, в 2007г, 2008г. послеродовый период без осложнений. Замершая беременность-1(2006г.-высабливание полости матки).

Вопрос:
1. Какие факторы риска вас настораживают?
2. Какое заключение вы сделали?

Ответ:
Острый живот в гинекологии. Настораживает замершая беременность с выскабливанием полости матки.

Объективно:
Температура тела 36,6 С. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное.
Телосложение нормостенического типа. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые.
Органы дыхания: ЧДД - 22 в минуту. Дыхание свободное, через нос. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно- сосудистая система: АД 100/60, 90/60 мм. рт.ст . Пульс – 92 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Зев чистый. Живот мягкий, резко болезненно в нижних отделах, участвует в акте дыхания.
Симптомы раздражения брюшины положительные в нижних отделах живота (Френикус-симптом положительный). Перистальтика кишечника выслушивается слабо. Стул оформленный в течение 3-х недель.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделения из половых путей мажущие кровянистые.

Вопрос:
Какую дополнительную информацию хотели бы получить?

Ответ:
Гинекологические методы исслдеования:

Гинекологический осмотр
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Бартолиновые железы не увеличены. Уретра и парауретральные ходы без особенностей. Бартолиновые железы не пальпируются, их область безболезненна. Выделения из половых путей мажущие кровянистые
На зеркалах: слизистые стенок влагалища, шейка матки чистые, бледной окраски, с цианотичным оттенком, наружный зев точечный. Выделения из половых путей мажущие кровянистые
Вагинальное исследование: влагалище рожавшее. Шейка матки цилиндрической формы. Девиация шейки матки болезненная. Матка в antаversio, flexio нормальной величины, мягковатой консистенции, неподвижная, болезненная. Придатки справа при пальпации без особенностей. Слева в области придатков определяется образование размерами 4,0-6,0 см, неподвижное, эластической консистенции, болезненная. Своды свисают, чувствительные. Выделения из половых путей мажущие кровянистые.

Вопрос:
Предварительный диагноз ?
Для уточнения диагноза, какую процедуру необходимо провести?

УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза от 12.09.16г. Заключение: Внематочная беременность (в левой маточной трубе). Наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве в большом количестве
Тест на беременность

Гемоперитонеум

Вопрос:
1. Ваш диагноз?
2. Дальнейшая тактика ведения?

Ответ:
Выставлен диагноз: Внематочная беременность слева. Разрыв маточной трубы
Рекомендовано:
Вызвать скорую помощь
Стационарное лечение – срочное оперативное лечение

Интерпретация лабораторно-инструментальных исследовании на этапе стационара
Группа крови от 12.09.14г А(ІІ)вторая, Rh + положительный;
Общий анализ крови от 12.09.14г: Hb- 98 г/л., Эр – 3,6 х1012/л; ЦП- 0,82;Тромб-184х109/л Лейк.-8,8х109/л; СОЭ -5мм/час.;
Время свертывания крови начало -3мин 20с, конец - 3мин 45с
Общий анализ крови от 13.09.14г: Hb- 94 г/л., Эр – 3,6 х1012/л; ЦП- 0,81;Тромб-183х109/л Лейк.-7,4х109/л; СОЭ -22мм/час.;
Время свертывания крови начало -300 ,конец – 335
Общий анализ мочи от 12.09.14г: белок – 0,099г/л, Эпителий 3-3 в п/зр, Лейк 4-5-6 в п/з; отн.плотность - мало;
Биохимический анализ крови от 12.09.14г Мочевина-4,5ммоль/л, креатинин-68мкмоль/л, общий белок-70г/л, общий билирубин-18,0мкмолоь/л, глюкоза-5,0ммоль/л. Коагулограмма от 12.09.14г: Протромбиновое время -18 сек, Фибриноген – 2,7 г/л МНО – 1,24
Мазок на флору от 16.09.14г – 2 степени чистоты
Кровь на RW 16.09.14–отр

Ответ:
Произведено операция - Пункция заднего свода влагалища
получен пунктат – не сворачивающаяся кровь.

Тактика врача
12.09.16г проведен консилиум врачей. Диагноз: Внематочная беременность слева. Рекомендовано: в экстренном порядке показано оперативное лечение.
12.09.16г 15:00-16:00 Операция: Лапаротомия. Сальпингоэктомия слева. Санация и дренирования брюшной полости.
Диагноз после операции: Нарушенная трубная беременность слева по типу разрыва маточной трубы.

Интраоперационно

WRAP-UP/Заключение:
Учитывая жалобы, анамнез,
гинекологический статус,
результаты пункции заднего свода влагалища и
заключение УЗИ органов малого таза от 12.09.16г. а также,
наличие положительного теста на беременность,
выставлен диагноз: Внематочная беременность слева. В экстренном порядке произведено оперативное лечение - Сальпингоэктомия слева -Тубэктомия.

Ключевые фразы:
«Наилучший наставник в любых делах - практика»
Плиний-старший

Cоздание ситуационного момента
«Неотложная помощь при Внематочной беременности»

Симмуляционный метод обучения
В последующем проводиться оценка роли каждого участника в командной работе при неотложной ситуации.
Разбираются ошибки, оцениваются не точные навыки при оказании помощи по чек-листам составленные на основании соответствующих стандартов, клинических протоколов и приказа МЗ РК (приказ МЗРК от 03 июля 2012года № 452)

Ключевые фразы:
«То, что я слышу, я забываю.
То, что я визжу, я запоминаю.
То, что я делаю сам, я понимаю».

Развитие практических (технических) навыков
Culdocentesis
«Пункция заднего свода влагалища»

Профессиональные компетенции
Р1. УЧЕНЫЙ,ИССЛЕДОВАТЕЛЬ(2)
Р1.1.НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: способен формулировать адекватные исследовательские вопросы, критически оценить профессиональную литературу, эффективно использовать международные базы данных в своей повседневной деятельности, участвовать в работе исследовательской команды.
Р2. ВРАЧ-КЛИНИЦИСТ(3)
Р2.1.КОММУНИКАЦИЯ И КОЛЛАБОРАЦИЯ: способен эффективно взаимодействовать с пациентом, его окружением, специалистами здравоохранения с целью достижения лучших для пациента результатов.
Р2.2.КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА: способен сформулировать клинический диагноз, назначить план лечения и оценить его эффективность на основе доказательной практики на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Р2.3. БЕЗОПАСНОСТЬ И КАЧЕСТВО: способен оценивать риски и использовать наиболее эффективные методы для обеспечения высокого уровня безопасности и качества медицинской помощи.
Р3. ПРОФЕССИОНАЛСВОЕГО ДЕЛА(2)
Р3.1.ОБУЧЕНИЕ И РАЗВИТИЕ: способен обучаться самостоятельно и обучать других членов профессиональной команды, активно участвовать в дискуссиях, конференциях и других формах непрерывного профессионального развития.
Р4. СОТРУДНИКСИСТЕМЫЗДРАВООХРАНЕНИЯ(2)
Р4.1.ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: способен действовать в рамках правового и организационного поля системы здравоохранения Республики Казахстан по своей специальности, оказывать базовую помощь в чрезвычайных ситуациях, работать в составе межпрофессиональных команд для осуществления политики укрепления здоровья нации.