Diagnostické a léčebné postupy u poranění břicha

Příčiny úmrtí u traumatu
J.Heyworth, 1988
Doba úmrtí
Na místě během několika minut po úraze / 50 % /
Během prvních hodin po úraze / 30 % /
Několik týdnů po úraze
/ 20 % /
Komentář
Příčinou je poranění mozku, srdce, velkých cév
Příčinou úmrtí je hypovolemie z krvácení do jedné nebo více tělesních dutin.Řadě těchto úmrtí je možné předejít
Příčinou úmrtí je sepse a MOF

Tupé poranění břicha
Izolované
Torakoabdominální poranění
Polytrauma

Kazuistika
(ruptura levé bránice s dislokací žaludku a tenkého střeva)

Mechanismus tupého násilí při poranění břicha
Rychlá decelerace / trhliny GIT, parenchymových orgánů a cévních pediklů/
Komprese nitrobřišních orgánů mezi přední stěnou a páteří / poranění solidních orgánů/
Zevní kompresivní násilí- náhlé zvýšení nitrobřišního tlaku / ruptura GIT a solidních orgánů

Penetrující poranění břicha
Bodná x střelná / břišní x torakoabdominální /
Rozsah poranění nitrobřišních a retroperitoneálních orgánů: lokalizace průniku.
Výsledkem je : hemoperitoneum
krvácení v retroperitoneu
perforační peritonitida

Střelné torakoabdominální poranění

Diagnostický a léčebný postup u poranění břicha

Postup u zraněného – „ primary survey“
A /airway /-zajištění volných dýchacích cest s kontrolou krční míchy
B/ breathing /- dýchání a ventilace
C/ circulation /- cirkulace s kontrolou krvácení
D/ disability /- neurologický stav
E / exposure /- další vyšetření pro jiná poranění - možnost odstranění oděvu s prevencí hypotermie

Přednemocniční fáze v postupu u poranění břicha
Orientační klinické vyšetření – mechanizmus úrazu
Zahájení resuscitace- volumová / krystaloidy, koloidy / - u hypovolemického šoku
Při známkách dechové nedostatečnosti u sdruženého poranění intubace a ventilace
U penetrujícího poranění pouze sterilní krytí penetračního otvoru a dále řešení hypovolemie
Zajištěný transport na oddělení traumatologie

Diagnostika nitrobřišního poranění
Klinické vyšetření
Zobrazovací metody-rtg snímek hrudníku a břicha, US/ FAST/, MDCT, angioCT, NMR
Endoskopické metody- gastroduodenoskopie, kolonoskopie
Laparoskopie
Laparotomie

FAST / focused assessment with sonography / u tupého poranění břicha
Iniciální vyšetření u hemodynamicky nestabilního zraněného- volná tekutina v dutině břišní
U hemodynamicky stabilního zraněného nízká sensitivita / 43 % /, přehlednutí nitrobřišních poranění / GIT i rozsahu poranění parenchymových orgánů/

MDCT u tupého poranění břicha
U hemodynamicky stabilního zraněného, nebo zlepšení hemodynamiky při pokračující resuscitaci volumu:
Zhodnocení rozsahu poranění břicha i sdružených poranění retroperitonea a hrudníku.
Rozhodnutí k léčebnému postupu : operace x neoperační léčba

CT obraz tupého poranění jater III. stupeň

Diagnostické problémy u tupého nitrobřišního poranění
Specifická klinická symptomatologie poranění břicha u polytraumat a sdružených poranění hrudníku.
Neurologická dysfunkce u poranění CNS
Limity výsledku zobrazovacích metod / US , spirálního CT / u poranění GIT
Výskyt sdružených poranění nitrobřišních orgánů / opoždění diagnózy někdy i podle falešně negativního výsledku
zobrazovacích metod /

Diagnostické problémy u tupého poranění břicha
Klinický obraz - hypovolemický šok u hemoperitonea - příznaky zánětu pobřišnice u perforační peritonitidy
- klinické příznaky u polytraumatu, kraniocerebrálního poranění,
- opožděná diagnostika poranění trávicí trubice
- dynamika rozvoje klinických příznaků v poúrazovém období / pokračující krvácení, dvojjdobé ruptury, rozvoj příznaků při poranění trávicí trubice

Výskyt nepoznaných poranění
Nepoznané poranění: které nebylo diagnostikováno při primárním i sekundárním vyšetření / podle ATLS /
122 zraněných s ISS 20 + /- 15,8 . U 40,3 % nepoznané poranění / fraktury v 42,7%,
dále poranění hrudníku a břicha. Klinicky významné poranění /u 38,7% z nepoznaných / bylo celkem u 17% zraněných / poranění míchy, břicha a hrudníku /
Statisticky významný vztah mezi nepoznanými poraněními a vyšší hodnotou ISS a nebo intubací zraněných
Montmany,S., Cir Esp, 2008

Incidence poranění GIT u tupého poranění
Z 227 972 tupých poranění u 2632 / 1 % /
poranění GIT:
z toho 798 / 0,3 % / bylo s kolorektálním poraněním
3089 tupých poranění parenchymových orgánů břicha : z toho u 296 / 9,6 % / sdružené poranění GIT
Frekvence sdruženého poranění GIT podle počtu poranění parenchymových orgánů :
u jednoho 7,3%, u dvou 15,4 %, u třech 34,4%
Williams M.D., 2003, Nance M.L., 1997

Pozdní diagnóza poranění mesentria u tupého břišního traumatu
Opoždění diagnózy >6 hod :
Prodloužení doby :
hospitalizace
léčení na JIP
umělé plicní ventilace
Vyšší výskyt: ARDS, ranné infekce, pneumonie, MOF, abdominálního kompartment syndromu, ledvinného selhání , ileu Shebrain, S. et al, AmSurg, 2006

Pneumoperitoneum u ruptury tenkého a tlustého střeva u tupého poranění břicha

Volná tekutina v ileocékalní oblasti při perforaci céka u tupého poranění břicha / CT /

Ruptura terminálního ilea u tupého poranění břicha / CT /

Hypervaskularizace poraněné kličky tenkého střeva / CT /

Krvácení z poraněné větve a.mesenteriac superior u tupého traumatu břicha / angio CT /

Sdružené poranění jater a sleziny u tupého poranění břicha
1288 zraněných s poraněním parenchymových orgánů : u 163 / 12,6 % / zraněných sdružené poranění jater + sleziny
U sdruženého poranění : vyšší ISS, mortalita, doba hospitalizace a vyšší procento selhání neoperační léčby pro pokračující krvácení
/ 11,8 x 5,8 % /
Malhotra A.K., 2003

Incidence sdružených nitrobřišních poranění u neoperační léčby tupého poranění jater a sleziny
803 konzervativně léčených s tupým poraněním jater a sleziny
- Sdružené nitrobřišní poranění u jaterního traumatu v 5 %, u sleziny v 1,7 %
- Poranění střeva prokázáno u 11% jaterního traumatu a žádné u traumatu sleziny
Miller P.R., 2001

Sdružené poranění u tupého poranění kolon / n= 82 - 58 ( 70,3 %)/ /Zheng Y.,2007 /

Léčebný postup u tupého poranění břicha
Operace :
Neodkladná laparotomie-“ damage control“ laparotomie
Laparotomie indikována podle výsledku klinického vyšetření a zobrazovacích metod
Laparoskopie diagnostická x léčebná
Neoperační léčba

Akutní torakotomie pro rupturu pravé poloviny bránice- kazuistika
Hemotorax s kompresí plicního parenchymu

Damage control v traumatologii
Nový postup v posledních 20 letech minimalizující vyšetření při příjetí a iniciální resuscitaci na operačním sále u zraněných se závažnou hypotenzí nebo zástavou srdeční a nebo zevním krvácením.Tento limitující časově a rozsahem výkon s cílem kontroly krvácení vedl v poklesu morbitidy a letality u závažných tupých a penetrujích poranění hrudníku a břicha.
Feliciano D.V., 2004

Damage control laparotomie -indikace
U zraněných s hemodynamickou instabilitou , kde zdrojem hypovolemie je rozsáhlé nitrobřišní poranění , nebo je signifikantní nitrobřišní poranění sdružené u polytraumatu a současně je riziko rozvoje nebo již jsou pozitivní parametry úrazové letální triády

Damage control laparorotomie u polytraumatu s nitrobřišním poraněním / pád z výše /

Indikace k neodkladné laparotomii u tupého poranění břicha
Klinické známky hemodynamické nestability a zánětu pobřišnice
Nelze zraněného spolehlivě vyšetřit pro sdružené poranění
/ CNS /
Ruptura sleziny s hemoperitoneem

Indikace k neodkladné laparotomii
3.Poranění parenchymových orgánů nebo cév s
významným hemoperitoneem
diagnostikované spirálním CT.
4.Poranění GIT diagnostikované spirálním CT
5.Poranění bránice
6.Zlomeniny pánve s
hemodynamickou nestabilitou a
poraněním pánevních orgánů
Odtržení pravé ledviny

„Damage control“ operace u nitrobřišních poranění
/ „ plánovaná relaparotomie“ /
Perihepatický packing - do 48- 72 hodin
Nitrobřišní packing - do 48- 72 hodin
„Second-look“ operace / ligatura velkých žilních kmenů - v. mesenteria superior, portae /. - do 24 hod
Vícedobá operace u poranění tenkého a tlustého střeva - do 24 hod
Perihepatický packing
Před operací
Kontrola

Indikace k neodkladné laparotomii u poranění tupého břicha / TC FNKV, 2000-březen 2006/

Poranění nitrobřišních orgánů u operovaných s tupým poraněním břicha /1996-2007, n=248 /

Výskyt sdružených poranění orgánů břicha u operovaných s tupým poraněním /1996-2007, n= 202 /

Výskyt sdružených poranění orgánů u tupého poranění břicha / 1996-2007 /

Kriteria pro konzervativní léčbu u tupého poranění jater a sleziny
zraněný je hemodynamicky stabilizován
bez poklesu hematokritu při kontrolním vyšetření
bez známek peritoneálního dráždění
dostupnost CT vyšetření s vyhodnocením rozsahu poranění jater nebo sleziny- většinou subkapsulární nebo intraparenchymový hematom, centrální trhliny - I.- IV. stupeň u jater a I.- III. stupeň u sleziny, stanovení množství volné tekutiny v peritoneální dutině / až do 350 ml při kontrolním vyšetření /.

Kriteria pro konzervativní léčbu u tupého poranění jater a sleziny
limitující počet transfuzí vztažených k poranění parenchymového orgánu podaných během sledovaného období / do 600 ml erymasy /
nejsou prokázána sdružená nitrobřišní a retroperitoneální poranění vyžadující neodkladnou operaci
podmínky pro pokračování v intenzivní péči a radiologické monitoraci/intervenci
Punkce intrahepat. hematomu

Komplikace neoperační léčby tupého poranění jater
Nepoznaná nebo později rozpoznaná nitrobřišní
poranění / střeva, slinivky břišní /
Pokračující krvácení vyžadující laparotomii nebo angiografickou embolizaci
poraněné větve jaterní tepny
Intrahepatická nebo
perihepatická kolekce žluče
Intrahepatický nebo
perihepatický absces
Trhlina žlučovodu
a následné vytvoření striktury
Cholaskos

Příčiny selhání neoperačního léčení u tupého poranění / n=89 /
Šok 29
Peritonitida 24
Pokračující krvácení 14
Poranění pankreatu 7
Sdružené poranění
nitrobřišních orgánů 13
Ruptura bránice 1
Holmes J.H, 2005
Ruptura bránice

Konzervativní léčení u tupého jater nebo sleziny / 2002-2007 /

Konzervativní léčení u tupého jater -kazuistika
26. den
po úraze
12. den

Bodné poranění břicha- dg + th algoritmus

Střelné poranění hrudníku a břicha – dg + th algoritmus

Závěry
Základem diagnostického postupu u nitrobřišního poranění je klinické vyšetření včetně zhodnocení hemodynamické stability.
Představuje hlavní indikaci pro další postup tj. neodokladnou operaci nebo provedení dalších vyšetření – laboratorních, zobrazovacích včetně urgentní endoskopie.
Výsledek těchto vyšetření indikuje operační revizi nebo neoperační léčbu.

Závěry
Primární indikací „damage control“ laparotomie je hemodynamická nestabilita s pokračujícím metabolickým selháním následkem závažného poranění s cílem kontroly hemoragie suturou, resekcí nebo tamponádou /„ packing „ /.
Operační technika u poranění břicha je cílena ke stavění krvácení a zabránění další kontaminace v limitovaném čase.
U tupého poranění břicha patří mezi nejčastější „damage control“ výkony „packing“ poranění parenchymových orgánů a pánve u zlomenin B a C s pokračujícím krvácením.

Závěry
- U nemocných operovaných pro tupé nitrobřišní trauma byly u téměř ¼ poraněny 2 a více orgánů břicha a retroperitonea.
- Poranění dalšího orgánu bylo u více než 1/3 operací pro trauma jater a dále u poranění GIT / téměř ¼ operovaných /.
- Neoperační léčba tupého poranění břicha je metodou volby u poranění parenchymových orgánů,.
- Nejčastější příčinou selhání neoperační
léčby bylo pokračující krvácení.