Дифференциальная диагностика и лечение при легочном инфильтрате

Легочный инфильтрат
клинико-рентгенологический синдром, в основе которого лежит проникновение и накопление в ткани легкого клеточных элементов и биологических жидкостей, что ведет к увеличению объема и уплотнению легочной ткани

Легочный инфильтрат
Эозинофильный
Инфекционно-воспалительный
Опухолевый
Геморрагический

Легочный инфильтрат
Объективные данные:
локальное притупление перкуторного звука
участок бронхиального дыхания/ослабления, мелкопузырчатые хрипы или крепитация
Клинические симптомы:
одышка
кашель
отделение мокроты
боли в грудной клетке
Rg-критерии:
локализация
размер
форма
интенсивность
гомогенность
контур

Инфекционно-воспалительные инфильтраты
Пневмония
Туберкулез
Казеозная пневмония
Инфильтративный туберкулез
Бактериальная
Вирусная
Грибковая

Критерии пневмонии
Острая манифестация
Выраженный интоксикационный синдром
Нейтрофильный лейкоцитоз
Локализация варьирует
Инфильтрация с воздушной бронхограммой
Rg-варианты: бронхопневмония, долевая, интерстициальная

Бактериальная долевая пневмония

Бактериальная долевая пневмония

КТ грудной клетки мужчины с вирусно-бактериальной пневмонией, вызванной ПВГ А/H1N1 и S. Aureus (Murray et al., 2010)
8й день в стационаре 27й день в стационаре

Легионеллезная пневмония

Легионеллезная пневмония

Пациент Ж., 38 лет (NB!). Вернулся из поездки в Таиланд, предъявлял жалобы на непродуктивный кашель, температуру тела до 38°C, слабость.
Пневмония M. pneumoniae + C. pneumoniae

Пациентка Ж., 32 года.
Жалобы на сухой кашель, температуру тела 37,8°C.
Пневмония M. pneumoniae

Пациент Р., 51 год, жалобы на недомогание, невысокую лихорадку (37,1°C), познабливание в течение недели, мучительный непродуктивный кашель.
Пневмония
C. pneumoniae

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония

Вирусная пневмония
Рентгенограммы грудной клетки мужчины 31 года с вирусной пневмонией, вызванной ПВГ А/H1N1 2009:
а – 1-й день в стационаре; б – 3-й день в стационаре.

Вирусная пневмония: КТ
КТ грудной клетки женщины 40 лет с вирусной пневмонией

Вирусная пневмония: КТ

Вторая неделя противовирусной терапии
Вирусная пневмония: КТ

Инвазивный кандидоз

Инвазивный аспергиллез

Критерии инфильтративного туберкулеза
Подострая манифестация
Умеренный/выраженный интоксикационный синдром
Лимфоцитарный лейкоцитоз
Преимущественная локализация S1, S2, S6.
Инфильтрация с воздушной бронхограммой, полостями деструкции, перифокальными очагами отсева
Rg-варианты: облаковидный, округлый, перициссурит, лобит.

Критерии инфильтративного туберкулеза
Микроскопия мокроты:
Карболовый фуксин (по Цилю-Нильсену)
Аурамин-родамин (флюоресцентный)
Genexpert (ПЦР+Rif)
Bactec MGIT 960
Диаскин-тест

Перициссурит

Округлый туберкулезный инфильтрат

Туберкулезный лобит

Казеозная пневмония

Опухолевые инфильтраты
Центральный
рак
Периферический
рак
Лимфомы
Доброкачественные новообразования

Центральный рак
а) эндобронхиальный (экзофитный и эндофитный)
б) перибронхиальный (узловой и разветвленный)
в) смешанный

Клинические признаки центрального рака
легкого
Первичные симптомы
сухой надсадный кашель
кровохарканье
боль в грудной клетке
одышка
обструктивный пневмонит
Симптомы местно распространенного рака
синдром верхней полой вены
дисфагия
осиплость голоса
Симптомы диссеминации опухоли
снижение массы тела
неврологическая симптоматика
боли в костях

Паранеопластические синдромы при раке
легкого
Эктопические эндокринные синдромы

Rg-признаки центрального рака
легкого
Шаровидный узел в корне легкого
Расширение корня легкого
Нарушение бронхиальной проходимости:
усиление легочного рисунка у корня легкого (гиповентиляция)
обтурационная эмфизема
ателектаз

Центральный рак

Центральный рак

Центральный рак промежуточного бронха

Перибронхиально-узловая форма центрального рака легкого верхнедолевого бронха

Периферический рак
а) шаровидная
б) пневмониеподобная (БАР)
в) полостной рак
г) рак верхушки легкого (Пенкоста)

Rg-признаки периферического рака
легкого
1. Опухолевый узел, расположенный в легочной ткани или субплеврально:
- контуры неровные, бугристые, лучистые
- неоднородная структура (кальцинаты, распад)
2. Симтом «вырезки» Риглера (место вхождения бронха)
3. Медиастинальная лимфаденопатия
4. Выпот в плевральной полости

Rg-признаки периферического рака
легкого

Rg-признаки периферического рака
легкого

Рак Pancoast
боли в верхней части плеча, плечевом поясе (по локтевой стороне) - прорастание шейно-плечевого сплетения;
боли в межлопаточном пространстве и на передней поверхности грудной клетки - прорастание межреберных нервов и задних отрезков II –IV ребер
слабость мышц кисти, парестезии, расстройства чувствительности участков кисти и предплечья, иннервируемых n. Medianus (CVII – Th1-2)
триада Горнера: птоз, миоз, энофтальм (вследствие повреждения нервов шестого симпатического ганглия)
осиплость голоса – рак левого легкого с вовлечением в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва

Рак Pancoast

Бронхиолоальвеолярный рак
инфильтрирующий рост опухоли
развивается на уровне альвеол и терминальных бронхиол
некрозы с распадом ткани и формированием микрополостей
Клиническая «маска» вялотекущей пневмонии с тенденцией к рецидивам
характерным киническим признаком является наличие большого количества пенистой мокроты
чаще встречается у женщин (высокодифференцированная аденокарцинома)

Бронхиолоальвеолярный рак

Бронхиолоальвеолярный рак

Лимфома Ходжкина

Гамартома легкого

Гамартома легкого

Саркоидоз

Эозинофильные инфильтраты
Синдром Леффлера
Острая эозинофильная пневмония
Синдром
Чарга-Стросса
Хроническая эозинофильная пневмония

Простая легочная эозинофилия
синдром Леффлера
гельминтозы, микозы, пищевая аллергия, прием медикаментов или идиопатическая;
отсутствие / малая выраженность симптомов;
“летучие” инфильтраты в легких;
высокая эозинофилия в крови, бронхоальвеолярных смывах и биоптатах;
высокий уровень общего IgE в крови;
эффективность глюкокортикостероидов;
возможно спонтанное выздоровление.

Простая легочная эозинофилия
синдром Леффлера

Острая эозинофильная пневмония
остролихорадочное начало
гипоксемическая ОДН
диффузные инфильтративные изменения, возможен плевральный выпот
эозинофилия жидкости БАЛ > 25%, эозинофильная инфильтрация легочного интерстиция и альвеол по данным биопсии
лейкоцитоз крови, повышение содержания общего сывороточного IgE,
отсутствие эозинофилии периферической крови
эффект при применении СКС (регресс клинически через 1-2 дня, а рентгенологическое выздоровление – 7-10 дней

Острая эозинофильная пневмония

Хроническая эозинофильная пневмония
Медикаменты, гельминтозы, микозы, РА,
Т-клеточные лимфомы, саркоидоз или идиопатическая;
Длительный кашель, одышка, удушье, субфебрилитет, недомогание;
Диффузная инфильтрация паренхимы и интерстиция легких (очаговая диссеминация, плевральный выпот);
Эозинофилия в крови +/-, в БАС;
Стойкие смешанные вентиляционные нарушения;
Продолжительность >2 мес., возможны рецидивы;
В 50% сочетается с БА.

Хроническая эозинофильная пневмония

Синдром Чарга-Стросса
Диагностические критерии АРА (≥ 4 ):
Астма
Эозинофилия > 10%
Нейропатия
Легочная инфильтрация
Синусит
Экстраваскулярные эозинофильные гранулемы
Matthew Conron,
Huw LC Beynon, 2000

Геморрагические инфильтраты легких: ТЭЛА
Факторы риска ТЭЛА
Вероятностные шкалы (Wells, Geneva)
ТГВ (осмотр, ультрасонография)
ЭКГ (SIQIIITIII, неполная БПНПГ), ЭхоКГ (перегрузка правых отделов)
Признаки дисфункции ПЖ, повреждения миокарда
Клиника