Дифференциальный диагноз ДБСТ

Частота некоторых аутоиммунных заболеваний

Общие признаки системных заболеваний соединительной ткани
Преимущественное поражение женщин
Отсутствие конкретного этиологического фактора Полиорганная симптоматика
Выработка широкого спектра аутоантител
Прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз при отсутствии терапии

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)
СКВ – хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммуного и иммунокомплексного хронического воспаления (Насонова В.А.)

СКВ: заболеваемость, распространенность и прогноз
Анализ популяционных регистров CA, GA, MI, NY
заболеваемость: 4.6-5.6/100,000 pt-yrs
распространенность: 62.2-84.8/100,000 pt-yrs
заболеваемость, распространенность и прогноз различны в этнических популяциях:
черные > латиноамериканцы и азиаты > белых
М:Ж ~ 9:1 (90% женщины)
Dall'Era M, et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69:1996-2005. Lim SS, et al. Arthritis Rheumatol. 2014;66:357-368.
Somers EC, et al. Arthritis Rheumatol. 2014;66:369-378. Izmirly PM, et al. Arthritis Rheumatol. 2017;69:2006-2017.

Клинические проявления различаются в разных этносах
PROFILE: cohort study of US pts with SLE (N = 568)
Почки, гематология, серозиты чаще у латиноамерикаицев и черных
Alarcón GS, et al. Lupus. 2002;11:95-101.

Разнообразие клинических проявлений СКВ
ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999;
42:1785–1796.
Cердечно-сосудистая система и кроветворение
Перикардит, эндокардит, миокардит, атеросклероз, васкулит, артериальные и венозные тромбозы, анемия, тромбоцитопения
Почки
Гематурия, протеинурия, цилиндрурия, нефротический синдром
Система пищеварения
Тошнота, рвота, боль в животе, увеличение печени
Кожа и слизистые оболочки
Фотосенсибилизация, поражения слизистых оболочек, алопеция, синдром Рейно, пурпура, крапивница
Иммунная система
Спленомегалия, лейкопения, лимфаденопатия
Опорно-двигательный аппарат
Артрит, боли в суставах, миозит
Нервная система
Психоз, судороги, синдром органического поражения головного мозга, поперечный миелит, нейропати ичерепномозговых нервов, периферические нейропатии
Репродуктивная система
Акушерские осложнения
Система дыхания
Плеврит, поражение легочной паренхимы, легочная гипертензия
Общие симптомы
Утомляемость, потеря веса, лихорадка
Система органов
Клинические проявления СКВ
Courtesy of Dr. Novikau

Разнообразие клинических проявлений СКВ и нежелательных эффектов препаратов стандартной терапии
ACR Ad Hoc Committee on SLE Guidelines. Arthritis Rheum 1999;
42:1785–1796.
Cердечно-сосудистая система и кроветворение
Перикардит, эндокардит, миокардит, атеросклероз, васкулит, артериальные и венозные тромбозы, анемия, тромбоцитопения
Гипертензия, гипергликемия, гиперлипидемия, гипокалиемия
Почки
Гематурия, протеинурия, цилиндрурия, нефротический синдром
Нефротоксичность, геморрагический цистит
Система пищеварения
Тошнота, рвота, боль в животе, увеличение печени
Желудочно-кишечное кровотечение, гепатотоксичность, фиброз/цирроз печени
Кожа и слизистые оболочки
Фотосенсибилизация, поражения слизистых оболочек, алопеция, синдром Рейно, пурпура, крапивница,
Гиперпигментация
Иммунная система
Спленомегалия, лейкопения, лимфаденопатия
Инфекции, иммуносупрессия, миелопролиферативные заболевания, миелосупрессия, миелопролиферация, злокачественные опухоли, лимфопролиферативные заболевания
Опорно-двигательный аппарат
Артрит, боли в суставах, миозит
Остеопороз, асептический некроз,
мышечная атрофия
Нервная система
Психоз, судороги, синдром органического поражения головного мозга, поперечный миелит, нейропати ичерепномозговых нервов, периферические нейропатии
Повреждение макулы, катаракта
Репродуктивная система
Акушерские осложнения
Вторичное бесплодие
Система дыхания
Плеврит, поражение легочной паренхимы, легочная гипертензия
Инфильтраты в легких, фиброз
Общие симптомы
Утомляемость, потеря веса, лихорадка
Увеличение массы тела, задержка жидкости
Система органов
Клинические проявления СКВ
Токсичность стандартной терапии
Courtesy of Dr. Novikau

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)

Люпус-хейлит

Хейлит

Капиллярит

Центробежная эритема Биетта

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)

Перкуторная картина
экссудативного плеврита
1 – линия Дамуазо
2 – треугольник Гарленда
3 – треугольник Грокко-Раухфусса
4 – нижняя граница легких
1
3
2
4

Системная красная волчанка
На рентгенограммах органов грудной клетки:
Уменьшение объема легких и ограничение эластичности легочной ткани
Диффузное усиление и деформация легочного рисунка, участки очагового или сегментарного понижения пневматизации
Дисковидные ателектазы
Высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности
Наличие жидкости (выпота) в плевральной полости

хроническое воспаление с преимущественным вовлечением периваскулярной, перибронхиальной, междольковой соединительной ткани и альвеолярных перегородок :
- гиалиноз альвеолярных мембран
- очаговый некроз стенки альвеол с капиллярными тромбами
- участки организующейся интерстициальной пневмонии
- кровоизлияния и метаплазиея эпителия бронхиол
Очаговая пневмония – частое рецидивирующее осложнение СКВ с фокальными кровотечениями, застоем крови, интерстициальныйм отеком
дисковидные ателектазы и плеврит
инфильтративные изменения в легких не исчезают под воздействием антибиотиков
Волчаночный пневмонит

осложнения волчаночного пневмонита и легочного васкулита
Ателектаз
Образование полостей буллезной эмфиземы
Спонтанный пневмоторакс
Поражение интерстиция легкого сопровождающееся диффузным пневмосклерозом
Ограничением эластичности легочной ткани.

Больной 40 лет
Системная красная волчанка,
Рентгенограмма.
Неравномерный
пневмосклероз.
Высокое положение правого купола диафрагмы.
Справа над диафрагмой дисковидный ателектаз.

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)

Диагностические критерии СКВ (АКР, 1997)
4 и более из 11

Поражения внутренних органов при СКВ

Поражение опорно-двигательного аппарата при СКВ

Поражение опорно-двигательного аппарата при СКВ

SLICC, 2012
< 4 criteria
Классификационные (!) критерии СКВ
Для диагноза СКВ:
Пациент должен иметь ≥ 4 критериев, причем иметь
≥ 1 клинического и ≥ 1 иммунологического критерия, ИЛИ
Иметь морофологически доказанный люпус-нефрит и ANA or anti-dsDNA антитела
Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-2686

Development of Autoimmunity in Pts With SLE
Assessment of autoantibodies in
US military personnel with SLE and available serum samples prior to diagnosis (N = 130)
Key findings:
Autoantibodies present up to 9.4 yrs prior to clinical manifestations/
diagnosis
Anti-Ro and anti-La antibodies develop early prior to diagnosis;
anti-Sm and anti-dsDNA antibodies develop closer to appearance of symptoms
Pts With Positive Test (%)
Positive Antibody Tests
Relative to Time of Diagnosis
Years
Diagnosis
0
20
40
60
80
100
-5
-4
-3
-2
0
1
2
3
4
5
-1
Arbuckle MR, et al. N Engl J Med. 2003;349:1526-1533.
ANA
Anti-dsDNA
Anti-Sm
APL
Anti-nRNP
Anti-Ro
Anti-La
Yrs

SLE Symptoms Predate Diagnosis
Retrospective analysis of appearance of clinical features of SLE in US military personnel with confirmed SLE (N = 130)
Malar Rash
Discoid Rash
Photosensitivity
Oral Ulcers
Arthritis
Pericarditis
Pleuritis
Proteinuria
Renal Casts
Seizures
Psychosis
Anemia
Leukopenia
Lymphopenia
Thrombocytopenia
Serositis
Renal Disease
CNS Disease
Hematologic Abnormality
Pts (n)
100
80
60
40
20
0
120
SLE Symptoms Present Before Diagnosis or Ever
Heinlen LD, et al. Arthritis Rheum. 2007;56:2344-2351.
Length of follow-up ranged from 9.4 yrs prior to diagnosis to 6 yrs post diagnosis.

Дифференциальный диагноз СКВ
Синдром лекарственной волчанки
фибромиалгия
Болезнь Лайма
Болезнь Стилла взрослых
Смешанная криоглобулинемия при гепатите С
Системные васкулиты: УП, эозинофильный,
полиангиит с гранулематозом (Вегенера)
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, вирусные артриты

Гидроксихлорохин – ключевой препарат в системной ревматологии, важнейший элемент комбинированной терапии
Гидроксихлорохин должен назначаться всем больным СКВ в отсутствие абсолютных противопоказаний
Эффективен при органных поражениях, в т.ч. в комбинации с глюкокортикоидами (дерматит, артрит, серозиты, цитопении)
При волчаночном нефрите снижает риск рецидивов и осложнений
Обладает стероид-сберегающим эффектом
Уменьшает число инфекционных осложнений
Уменьшает число сердечно-сосудистых осложнений
Улучшает долгосрочные результаты лечения
Улучшает исходы беременности
Обсуждается назначение всем с кардиорисками
АРР – Федеральные Клинические рекомендации по диагностике и лечению СКВ; 2015

Гидроксихлорохин – прием и дозировка
Традиционно назначается в дозе 400 мг/сут (по 200 мг утром и вечером)
Согласно инструкции дозировка при РА 400-600 мг/сут (поддерживающая 200-400 мг/сут), при СКВ 400 мг/сут (поддерживающая 200-400 мг/сут)
В настоящее время рекомендуется подбирать дозировку по реальной массе тела 5-6.5 мг/кг (при дозе более 6 мг/кг выше риск ретинопатии)
Для подбора доза можно чередовать количество таблеток, принимаемых в день в течение недели
Период полувыведения около 50 дней; метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов; около 25% в неизменном виде выводится с мочой
АРР – Федеральные Клинические рекомендации по диагностике и лечению СКВ; 2015

Немедикаментозные меры
Диета с ограничением калорийности
Физическая активность
Контроль веса
Прекращение курения
Защита от УФ-облучения
Прием препаратов кальция и витамина Д
Наблюдение у стоматолога
Планирование беременности только при стойкой ремиссии
Ограничение сульфоновых препаратов
Ограничение эстрогеновых препаратов
АРР – Федеральные Клинические рекомендации по диагностике и лечению СКВ; 2015

Системная склеродермия
ССД – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, основные проявления которого связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей
Заболеваемость – 20 случаев на 1 млн населения в год
Женщины:мужчины = 6:1
Пик заболеваемости - 4-6 декада жизни

Характерный ранний признак ССД - синдром Рейно – преходящие эпизоды спазма сосудов дистальных отделов конечностей и дигитальных артерий под воздействием холода или при эмоциональном стрессе
Клинически синдром Рейно проявляется четко очерченными участками изменения окраски пальцев кистей

Патофизиология синдрома Рейно
Побледнение – начальный спазм артерии пальца (чувство окоченения)
Синяя окраска – окрашивание деоксигенизированной венозной кровью
Покраснение – реактивная гиперемия (пульсирующая боль)

Цианоз дистальных фаланг кистей при атаке Рейно

Наиболее специфичный признак ССД – поражение кожи
Уплотнение кожи (склеродерма) всегда начинается с пальцев кистей. Стадийность поражения: отек, индурация, атрофия
Симптом «кисета» - уменьшение ротовой апертуры, истончение красной каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки

Кожные симптомы ССД: плотный отек

Кожные симптомы ССД: «кисет»

Кожные симптомы ССД: маскообразность лица

Наиболее специфичный признак ССД – поражение кожи
Дигитальные язвы
Точечные участки атрофии кожи («крысиный укус»)
Язвенные поражения кожи на участках, подвергающихся механическим воздействиям
Сухая гангрена

Кожные симптомы ССД: дигитальные рубчики

Кожные симптомы ССД: эрозии и трещины

Кожные симптомы ССД: дигитальная язва

Наиболее специфичный признак ССД – поражение кожи
Гиперпигментация – ограниченная или диффузная, с участками гипо- или депигментации («соль с перцем»)
Телеангиоэктазии – расширенные капилляры и венулы с характерной локализацией на пальцах кистей, ладонях, лице, губах
Кальцинаты

Кожные симптоы ССД: телеангиоэктазии

Кожные симптомы ССД: пойкилодермия

Подкожные кальцинаты при ССД

Остеолиз ногтевых фаланг кистей при ССД

Склеродактилия и контрактуры суставов кистей при ССД

Контрактуры пальцев кистей при ССД

Контрактуры крупных суставов при ССД

Частота выявления аутоантител и их связь
с клиническим проявлениями ССД

АНТИНУКЛЕАРНЫЙ ФАКТОР В ДИАГНОСТИКЕ ДБСТ

История разработки тестов для выявления антинуклеарных антител
Начало ХХ века — «гиалиновые тельца» в цитоплазме лейкоцитов
1948 год Hargraves, Richmond, Morton — метод обнаружения LE-клеток invitro при длительной инкубации лейковзвеси больных СКВ
1951 год Lee, Michael, Vural — обнаружили сывороточный фактор, стимулирующий фагоцитоз ядер лимфоцитов лейкоцитами периферической крови
1957 год Holoborow, Weir, Johnson использовали метод непрямой иммунофлюоресцнеции, разработанный Coons в 1950 для выявления АНФ на криосрезах печени человека
1961 год Beck — использовал ткани лабораторных животных
1982 год Tan — использовал перевиваемую клеточную линию человека HEp-2, этот тест стал золотым стандартом выявления АНА
1958 год Jones — обнаружил в крови больных синдромом Шегрена фактор, способный преципитировать экстракты ядер клеток, что послужило толчком для описания большинства разновидностей антинуклеарных антител

Непрямая иммунофлюоресценция на перевиваемой клеточной линии Нер2
Метод выявления АНФ (Tan, 1982)
Субстрат - человеческая перевиваемая эпителиоидная клеточная линию HEp-2 (ATCC ref.no. CCL-23), полученная из аденокарциномы гортани человека
крупные полиплоидные неороговевающие плоские эпителиоциты, образующие монослой на пластике и стекле

Клетки клеточной линии НЕр-2, окрашенные гематологическим красителем

Преимущества линии НЕР-2
Сравнительная неприхотливость этой линии
крупные ядра
присутствие всех человеческих антигенов
название этого показателя - «антинуклеарный фактор» (АНФ), чтобы отличить иммунофлюресцентный метод от других тестов для обнаружения АНА

Титры антинуклеарного фактора
Титр АНФ - последнее разведение сыворотки больного, которое обладает четкой флюоресценцией ядер клеток.
При использовании тканей лабораторных животных диагностический титр АНФ составляет 1:8-1:10,
при использовании клеточной линии НЕр-2 рекомендуется использовать исходный титр 1:80. В этом случае в норме титры АНФ менее 1:160.
При использовании титров менее 1:160 частота слабоположительных результатов у клинически-здоровых лиц составит не более 5%, и в то же время не позволит пропустить значимые титры АНА у больных ДБСТ
Для определения конечного титра обычно используется титрование шагом х2 (1:160-1:320 - 1:640 - 1:1280 – 1:2560 – 1:5120 и т.д. Может использоваться и более грубое титрование. На фоне обострения ДБСТ обычно титры АНФ более 1:640, а при ремиссии - снижаются до 1:160-1:320.

ИММУНОБЛОТ АНТИНУКЛЕАРНЫХ АНТИТЕЛ ПРИ СКЛЕРОДЕРМИИ
У 90-95% пациентов со склеродермией выявляются высокие титры антинуклеарного фактора на клеточной линии НЕр2
Метод позволяет выявлять основные разновидности антинуклеарных антител при этом заболевании, включая антитела к Scl-70, СENPA,CENPB, RP11, RP155, фибрилларин, NOR90, Th/To, PM-Sc100, PM-Scl75, Ku, PDGFRи Ro-52 антигену.
У пациентов со склеродермией при положительном результате АНФ специфичность антинуклеарных антитела при помощи иммуноблота может быть установлена в 60-85% случаев
Отрицательный результат иммуноблота не исключает диагноза системной склеродермии

Показания к иммуноблоту
Дифференциальная диагностика системных ревматических заболеваний;
Подозрение на диффузную склеродермию и ее разновидности;
Системный склероз;
CRESTсиндром (Кальцинаты мягких тканей, синдром Рейно, Эзофагит, Склеродактилия, Телангиэктазии)
Лимитированная и локализованная склеродермия;
Склеродактилия;
Синдром Рейно неуточненой этиологии;
Фиброз легких и легочная гипертензия.

Поражение суставов и костей (артралгии, акроостеолиз, сгибательные контрактуры, симптом трения сухожилий) Поражение мышц (невоспалительная фиброзная миопатия, воспалительная миопатия, атрофия мышц)
Поражение ЖКТ (гипотония пищевода, синдром мальабсорбции, кровотечения) – 90% больных

Поражение пищевода при ССД
Расширение просвета пищевода.
Задержка эвакуации контраста.

Поражение пищевода при ССД
Гипотония и дилятация пищевода.
Формирование воздушно-бариевого столба.

Поражение легких – 70% (интерстициальный легочный фиброз, легочная гипертензия)
Поражение сердца (дисфункция левого желудочка, нарушения ритма и проводи мости, адгезивный перикардит)
Истинная склеродермическая почка – 4-5% больных
Полиневритический синдром, тригеминальная сенсорная невропатия (10% больных)

Фиброз легких при ССД

Прогрессирующий фиброз легких при ССД

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ССД
БОЛЬШОЙ КРИТЕРИЙ - ПРОКСИМАЛЬНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ: - СКЛЕРОДАКТИЛИЯ; - ДИГИТАЛЬНЫЕ РУБЧИКИ; - ДВУХСТОРОННИЙ БАЗАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ ЛЕГКИХ.

Системная склеродермия
Systemic sclerosis
CREST
Поражение нижних 2/3 пищевода
90%
Быстрое насыщение
Рефлюкс
Дисфагия
Боль в животе

ДИФФУЗНАЯ ФОРМА ССД
Развитие кожных изменений в течение одного года после появления синдрома Рейно
Вовлечение кожи конечностей и туловища
Пальпаторное выявление трения сухожилий
Раннее развитие распространенного интерстициального фиброза легких, поражения жкт, почек и миокарда
Расширение капилляров и уменьшение их количества при капилляроскопии
Выявление антител к топоизомеразе - 1

ЛИМИТИРОВАННАЯ ФОРМА ССД
Синдром Рейно предшествует развитию других признаков болезни в течение многих лет
Кожные изменения выявляются только на кистях, предплечьях, стопах
Позднее развитие легочной гипертензии с или без интерстициального фиброза легких, кальцинаты, телангиэктазии, поражение жкт
Высокая частота выявления АЦА (70-80%)
Расширение капилляров без формирования бессосудистых полей при капилляроскопии

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА ССД (СКЛЕРОДЕРМИЯ БЕЗ СКЛЕРОДЕРМИИ)
Синдром Рейно есть/нет
Отсутствует поражение кожи
Начало болезни с проявлений легочного фиброза, острой склеродермической почки, кардиопатии, поражения жкт
Возможно выявление антиядерных антител (антитопоизомеразы-1, АЦА, нуклеолярных)

Идиопатические воспалительные миопатии
Гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, обусловленная воспалением поперечно-полосатой мускулатуры
Частота ИВМ в популяции – 2-10 случаев на 1 млн

Поражение мышц при ИВМ
Симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей, и мышц, участвующих в сгибании шеи
Поражение мышц глотки, гортани и пищевода
Миалгии, болезненность при пальпации мышц, отек мышц
Мышечная атрофия

Поражение кожи при ИВМ
Эритематозная («гелиотропная» сыпь) на верхних веках, скулах, зоны «декольте» и на верхней части спины («симптом шали»)
Симптом Готтрона
Покраснение, шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»)

Поражение кожи при Идиопатических Воспалительных Миопатиях
Гипертрофия кутикулы ногтя
Околоногтевая эритема Телеангиоэктазии
Фотодерматит, кожный зуд
Кальциноз

Поражение внутренних органов при воспалительных миопатиях
Легкие (экспираторная одышка, интерстициальный легочный фиброз, острый диффузный альвеолит)
Сердце (тахикардия, аритмии)
Феномен Рейно, петехии, сетчатое ливедо

Критерии диагноза ИВМ (Bohan A., Petter J., 1975)
1. Симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение нескольких недель или месяцев в сочетании или при отсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускулатуры
2. При гистологическом исследовании – признаки некроза мышечных фибрилл 1-го и 2-го типов, фагоцитоз, регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки в сарколемме, перифасциальная атрофия, вариабельность размера миофибрилл, воспалительный экссудат

Критерии диагноза ИВМ
(Bohan A., Petter J., 1975)
3. Повышение сывороточной концентрации мышечных ферментов (КФК, альдолаза, АСТ, АЛТ, ЛДГ)
4. Электромиографические изменения: короткие, мелкие полифазные моторные единицы, фибрилляции и пр.
Дерматологические проявления

Дерматомиозит как паранеопластический синдром
До 90% случаев ДМ/ПМ
Раннее проявление опухоли
Диагностический поиск – спасение жизни!

Особенности системных заболеваний соединительной ткани

Особенности системных заболеваний соединительной ткани

Болезнь Шѐгрена (БШ) – системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный и лимфопролиферативный процесс в секретирующих эпителиальных железах с развитием паренхиматозного сиаладенита с ксеростомией и сухого кератоконъюнктивита с гиполакримией

Критерии диагноза болезни Шегрена
Поражение глаз — сухой кератоконъюнктивит
Поражение слюнных желез — паренхимотозный сиаладенит
Лабораторные признаки:
положительный ревматоидный фактор или
положительный антинуклеарный фактор (АНФ) или
наличие анти-SSA/Ro и (или) анти-SSB/La антиядерных антител
Диагноз определенной болезни Шегрена (1 и 2) и не менее одного признака из 3 критерия, при исключении аутоиммунных заболеваний (СКВ, ССД, РА, аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний).
.

Классификационные критерии синдрома Шёгрена (Sjogren’s International Collaborative Clinical Alliance = SICCA, 2012)
1. Наличие анти-SSA/Ro и (или) анти-SSB/La антиядерных антител или позитивный РФ и АНФ
2. В биоптате малых слюнных желез – очаговая лимфоцитарная инфильтрация ( ≥ 1 фокус в 4 мм²)
3. Сухой кератоконъюнктивит - ≥ 3 балла по шкале окраски глазного эпителия флюоресцеином и лиссаминовым зелёным* (исключить антиглаукомные глазные капли, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости, операции на роговице и блефаропластику ).
Заболевание может быть классифицировано как синдром Шёгрена при соответствии двум из трёх пунктов критериев при исключении: облучения головы и шеи, HCV-инфекции, ВИЧ-инфекции, саркоидоза, амилоидоза, IgG4-связанного заболевания, РА, СКВ, ССД и других аутоиммунных заболеваний.

Болезнь Шегрена
Source: CRI (Club Rhumatismes et Inflammation), http://www.cri-net.com)
ксеростомия
паротит

Поражение внтреннихж органов при болзени Шегрена

Кольцевидная эритемал
Кожная пурпура

Интерстициальная пневмония

Синдром Шарпа
-аутоиммунное заболевание, характеризующееся наличием отдельных признаков СКВ, ССД, РА и дермато/полимиозита в сочетании с высоким титром антител к ядерному антигену U1-RNP

Дифференциальный диагноз ССД
Диффузный эозинофильный фасциит
Склередема Бушке
Ограниченная склеродермия (очаговое, линейное поражение кожи и подлежащих тканей)
Мультифокальный фиброз
Паранеопластическая склеродермия
Псевдосклеродермия ( при врожденных или приобретенных нарушениях метаболизма)
Синдром Вернера (прогерия взрослых)

Дифференциальный диагноз ИВМ
Злокачественные новообразования
Наследственные мышечные заболевания
Эндокринные миопатии:
гипотиреоз, гиперпаратиреоз, остеомаляция
Лекарственные миопатии
Миозиты при инфекциях:
токсоплазмоз, трихинеллез, цистицеркоз

Важный паранеопластический признак
Acanthosis nigricans