Дифтерия

Дифтерия – острая антропонозная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, с преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей, развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

Дифтерия известна с глубокой древности. Упоминания о ней имеются у Гиппократа и Гомера. Первые клинические описания под названием «смертельной язвы глотки», «сирийской и египетской язвы» относятся к I-II веку н. э. Классическое описание анатомических изменений и клинических форм было сделано в начале XIX столетия французским ученым Бретанно, который предложил название «дифтерит» (от греч. дифтера - пленка, перепонка).
В конце XIX столетия Tруссо анатомический термин «дифтерит» заменил на слово «дифтерия»
«Да-да-да! У них ангина,
Скарлатина, холерина,
Дифтерит, аппендицит,
Малярия и бронхит!...»
Историческая справка

1883 г. Э. Клебсом был открыт возбудитель дифтерии в срезах дифтерийных пленок
1884 г. Ф. Леффлер выделил его в чистой культуре
1888 г. Э. Ру и А. Йенсен получили дифтерийный токсин
1895 г. Э. Беринг и Э. Ру независимо друг от друга получили противодифтерийную сыворотку , которую впервые для лечения применил П. Эрлих в 1897 г.
В России Г.Н. Габричевский применил противодифтерийную сыворотку с лечебной целью и организовал ее производство

Возбудитель – коринебактерия дифтерии (corynеbacterium diphteriae) – Гр⁺ палочка
Coryn – булава Bacterium - палочка
diphteriae – пленка
3 биовара : mitis (грубый)
gravis (тонкий, легкий)
intermedius (промежуточный)
Растут только на специальных питательных средах:
Кровяной агар с цельной бараньей кровью и какая либо среда с теллуритом калия – среда Клауберга (с лаковой кровью, глицерином и теллуритом калия), среда Тинсдэйла (с лошадиной сывороткой цистином и теллуритом калия), среда Хойла (с лаковой кровью и теллуритом калия) и т.п.
Этиология

Дифтерийная палочка быстро погибает при 60° С
Достаточно устойчива к высушиванию и при низкой температуре. В сухой дифт. пленке сохраняется при температуре – 98° С в течение 1 часа, а при комнатной температуре – до 7 месяцев.
На предметах домашнего обихода сохраняется около 2 недель
В пыли – в течение 5 недель
В воде, молоке – до 3-х недель
В трупах – 10-15 дней
На солнечном свету микроб погибает через несколько часов
Под воздействием дезинфицирующих средств гибнет в течение 1-2 мин, при кипячении – мгновенно
Дифтерийный токсин очень неустойчив – легко разрушается при нагревании , действии света, окислении
Устойчивость возбудителя

Дифтерийный токсин обладает всеми свойствами экзотоксина:
Термолабильность
Высокая токсичность (уступает только ботулотоксину и столбнячному токсину)
Иммуногенность
Гиалуронидаза (расщепляет гиалуроновую кислоту и тем самым способствует повышению проницаемости сосудистой стенки)
Нейроминидаза – расщепляет нейроминовую кислоту слизи
Дермонекротоксин (вызывает некроз тканей в месте внедрения возбудителя)
Токсин представляет собой полипептид, состоящий из 2 фрагментов: Фрагмент А обладает ферментативной активностью, фрагмент В взаимодействует с клеточными рецепторами, обеспечивая проникновение в клетку фрагмента-А посредством эндоцитоза
Факторы патогенности

Источником возбудителя являются больные любой клинической формой дифтерии, а также бактерионосители токсигенных штаммов возбудителя.
Численность носителей больше, чем численность больных дифтерией и они представляют наибольшую эпидемиологическую опасность, особенно те, у кого есть респираторные симптомы, при которых механизм передачи активируется
Ведущий путь передачи возбудителя – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, возможен и котактно-бытовой, в частности при дифтерии кожи, в редких случаях – алиментарный (молоко)
Эпидемиология

Патогенез (продолжение)
е

1) Дифтерия ротоглотки:
Дифтерия ротоглотки локализованная с катаральным, островчатым и пленчатым вариантами
Дифтерия ротоглотки распространенная
Дифтерия ротоглотки субтоксическая
Дифтерия ротоглотки токсическая (I, II и III степеней)
Классификация клинических
форм дифтерии

2) Дифтерийный круп:
Дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный)
Дифтерия гортани и трахеи (круп распространенный)
Дифтерия гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп)
3) Дифтерия носа
4) Дифтерия половых органов
5) Дифтерия глаз
6) Дифтерия кожи
7) Комбинированные формы с одновременным поражением нескольких органов

Катаральное воспаление – это начальная стадия воспалительного процесса любой этиологии
С катарального воспаления начинается и токсическая дифтерия, поэтому каждый случай ангины, особенно в очаге типичной дифтерии, следует рассматривать как подозрение на дифтерию. Такие больные должны госпитализироваться либо в боксированные отделения, либо в специализированные «ангинозные».
Естественно, что количество случаев выявления катаральных форм варьирует в больших пределах – от 2% до 60%
Дифтерия локализованная с катаральным воспалением

Температура при катаральной форме может быть нормальной (25%) или субфебрильной (60%) и редко фебрильной
Общее состояние больных удовлетворительное или незначительно нарушено (чувство першения, саднения, дискомфорт в глотке)
При осмотре: гиперемия миндалин с синюшным оттенком, иногда и мягкого неба, может быть небольшая гипертрофия; Фибринозный налет полностью отсутствует; небольшое увеличение углочелюстных лимфоузлов. Лихорадка 1-2 дня.
Через 3-4 дня у большинства больных наступает излечение.
Диагноз «дифтерия ротоглотки локализованная катаральная форма» требует бактериологической верификации
Дифтерия локализованная с катаральным воспалением

Островчатая или точечная форма начинается постепенно. Относится к легким формам дифтерии: незначительная головная боль, недомогание и чувство разбитости; температура 37-38° С не выше (общая продолжительность 1-3 дня); незначительная боль в горле
При осмотре ротоглотки – слизистые обычной окраски или слегка гиперемированы, гладкие блестящие. На поверхности миндалин выявляются одиночные или множественные островки налета вне лакун: налеты располагаются на задней, боковой и передней поверхности миндалин. Величина островков 1,5 до 3,5 мм. (от «булавочной головки» до «чечевичного зерна»)
Дифтерия ротоглотки локализованная островчатая (точечная) форма

Островчатая (точечная) форма дифтерии

В 1-е сутки налеты обычно нежные, тонкие, «паутинообразные», легко снимаются тампоном, поверхность слизистой после удаления не кровоточит. После снятия налеты появляются вновь, уплотняются, выступают над уровнем миндалин, как «шляпка гвоздика»
К концу 1-2 суток гиперемия распространяется на всю поверхность миндалин и мягкое небо; налеты становятся фибринозными, поэтому они плотной консистенции и плохо снимаются. После назначения специфической сыворотки налеты разрыхляются; с 3-5 дня налеты истончаются, начинают отторгаться и легко снимаются.
У больных с антитоксическим иммунитетом налеты рыхлые , легко снимаются и обратное развитие происходит в более ранние сроки
Дифтерия ротоглотки локализованная островчатая (точечная) форма

Пленчатая форма считается классической.
Заболевание начинается остро в 70% случаев (t 38-39°С, озноб, ломота в мышцах, головная боль, слабость)
В первый день болезни появляется боль при глотании. Практически всегда отмечается увеличение лимфоузлов и их болезненность
Характерна гиперемия и отек миндалин, мягкого неба, дужек, причем гиперемия имеет цианотичный оттенок
Налеты появляются уже в 1-й день болезни и быстро приобретают серый оттенок с перламутровым блеском, чаще сплошные , иногда с «проталинами». В 1-е сутки налет студне-желеобразный, снимается ватным тампоном или шпателем, поверхность не кровоточит
К концу 1-х или на 2-е сутки налет уплотняется, становится плотным, выпирает в виде валика или гребешка
Дифтерия ротоглотки локализованная пленчатая форма

Пленчатая форма дифтерии
Пленки воспринимают натуральную окраску пищевых продуктов: цитрусовые придают пленке желтые тона; серо-сине-лиловый тон придают пленке продукты, приготовленные из черной смородины, черноплодной рябины который воспринимаются как грязно-серый. Некоторые лекарства (фурозолидон, тетрациклины и др.) тоже могут менять оттенок пленки.
При насильственном отторжении пленки на поверхности миндалин появляются кровоточащие эрозии в виде «кровавой росы». Пленка, помещенная в пробирку с водой, не растворяется и не меняет форму; тонет, между двумя предметными стеклами не раздавливается

Пленчатая форма дифтерии
Температура снижается на 2-3-4 день, но, не смотря на снижение т-ры, интоксикация нарастает, пленки постепенно распространяются на всю поверхность миндалины и у части больных даже выходят за пределы миндалин, т.е. локализованная форма становится распространенной.
Если больной получает ПДС , то через 1-3 дня от начала лечения налеты начинают истончаться, появляются «проталины», миндалины начинают очищаться и через 2-3 суток приобретают нормальный вид. Спустя еще 5-7 дней наступает выздоровление.
Общая продолжительность болезни при раннем начале терапии – 7-8 дней.

Распространенная форма дифтерии
Распространенная форма дифтерии – это чаще тяжелая форма дифтерии. Начинается остро, т-ра 38-39 °С, продолжительностью до 3-5 дней и иногда больше.
Напоминает пленчатую форму дифтерии, но более выраженные симптомы интоксикации: слабость, головная боль, вялость,
адинамия, иногда рвота
На миндалинах на фоне умеренной гиперемии появляются налеты, которые ничем не отличаются от налетов при пленчатой дифтерии, но через 2-4 дня эти налеты распространяются за пределы миндалин, переходят на дужку, язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки; усиливается отек пораженных тканей
Голос приобретает носовой оттенок
Углочелюстные л/у увеличиваются до 2-2,5 см и болезненные при пальпации
При раннем введении сыворотки эффект таяния налетов затягивается до 5 дней от момента введения сыворотки

Токсические формы дифтерии
! Наличие отека ротоглотки дает основание диагностировать токсическую форму дифтерии
Токсические формы дифтерии протекают только среднетяжелой и тяжелой форме.
Смертность при токсической форме дифтерии в разные годы составляла от 30 до 60%
Начинается остро, на первый план выступают симптомы интоксикации: озноб, слабость, головная боль, боль в мышцах, рвота, т-ра с первого дня 39-40°С. Интенсивная боль в горле при глотании. Очень рано появляется отек слизистых ротоглотки

Субтоксическая форма дифтерии – отек подкожной клетчатки в подчелюстной области вокруг углочелюстных лимфоузлов
Токсическая форма I степени – отек подкожной клетчатки до середины шеи (первой шейной складки)
Токсическая форма II степени – отек подкожной клетчатки до ключиц
Токсическая форма III степени – отек подкожной клетчатки ниже ключиц
Гипертоксическая форма дифтерия – со 2 дня характерно развитие полиорганной недостаточности
Токсические формы дифтерии

Субтоксическая дифтерия
Токсическая дифтерия
3 степени , отек ниже ключиц
«бычья шея»
Токсическая дифтерия 2 стенени, отек до ключиц

Дифтерия носа:
Катаральная и катарально-язвенная форма дифтерии носа
Пленчатая форма
Распространенная форма дифтерии носа
Токсическая форма дифтерии носа
Дифтерия носоглотки:
Токсическая, тяжелая дифтерия носоглотки
Комбинированная форма
Дифтерия других локализаций

Дифтерия глаза:
Локализованная (катаральная и пленчатая)
Распространенная
Токсическая
Дифтерия уха (чаще бывает у детей, когда дифтеритический процесс присоединяется к банальному отиту )
Дифтерия других локализаций

Дифтерия наружных половых органов (анально-генитальная).
Может встречаться в чистой форме, так и в комбинации с другими локализациями. Чаще встречается у девочек, очень редко у мальчиков
Дифтерия кожи и ран:
Атипичная дифтерия ран и кожи, в этом случае отсутствуют пленки, заболевание течет с образованием пустул или паронихия
Локализованная, без отека клетчатки, с образованием пленок
Токсическая, с распространенным отеком
Дифтерия других локализаций

Дифтерия желудочно-кишечного тракта
Крайне редкая форма; чаще встречается в комбинации с другими формами. Может поражаться пищевод, желудок и кишечник. Эзофагит возникает, как правило, при тяжелом течение дифтерии глотки. Проявляется повторной рвотой, болями в области пищевода. В рвотных массах обнаруживаются дифтеритические пленки серого, желтого цвета, с прожилками крови и выраженным зловонным запахом. Осложнением дифтерии пищевода могут быть его стриктура и паралич
Дифтерия слизистой оболочки рта
Дифтерия щек, подъязычной области, языка, губ – встречается менее, чем в 1% случаев.
Обычно сочетается с дифтерией ротоглотки
Дифтерия других локализаций

Дифтерия гортани (истинный круп)
Локализованная форма – дифтерия гортани (дифтерийный ларингит – самая частая форма крупа)
Распространенная форма – дифтерия гортани и трахеи (ларинготрахеит)
Распространенная нисходящая дифтерия гортани, трахеи, бронхов и бронхиол (ларинготрахеобронхит – «нисходящий круп»)
Дифтерия других локализаций

Катаральная стадия
Стенотическая стадия (с предасфиктичекой фазой)
Асфиктическая стадия
Стадии дифтерийного крупа

1)Катаральная – дисфоническая стадия или стадия крупозного кашля начинается постепенно: появляется влажный кашель, затем небольшая осиплость голоса, которая постепенно нарастает
-Кашель сначала громкий и резкий, а постепенно становится грубым и лающим.
-Характерно чувство саднения и давления в гортани, которая болезненна при пальпации
- Температура субфебрильная 37-38 С
- К концу первых суток появляются 2 первых признака крупа – сиплый голос и лающий кашель
- Катаральная стадия длится у детей 2-3 суток, у взрослых до 7 суток, затем переходит в следующую стадию

Стенотическая стадия
Дыхание становится шумным, затрудненным, при каждом вдохе слышен свистящий или пилящий звук, вдох удлиняется. Дыхание становится слышным на расстоянии
Голос становится афоничным
Затруднение на вдохе – стенотическое дыхание – 3-й признак крупа.
В этот период появляется и другой признак стеноза гортани – втяжение уступчивых мест грудной клетки
Усиливается гипоксия и интоксикация
Больной становится беспокойным, мечется
Стадия длится от нескольких часов до 2-3 суток

Сиплый или беззвучный голос
Лающий кашель
Шумное стенотическое дыхание
! Классическая триада дифтерийного крупа:

Предасфиктическая стадия (наступает в конце стенотической стадии)
Появляются периоды резкого беспокойства больного , цианоз, испуг в глазах, рот часто открыт, усилено потоотделение, на лбу видны капельки пота
Отмечаются глубокие втяжения уступчивых мест грудной клетки, начинают работать вспомогательные – межреберные и мышцы шеи

В этот период выявляется пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе, а при выслушивании сердца нарушения ритма не наблюдается
При ларингоскопии оболочка гортани насыщенно гиперемирована, под истинными связками видна набухшая слизистая подъязычного пространства. Местами , иногда сплошной массой видны сероватые пленки
Если в этот период больному не оказать помощь – не провести
трахеотомию или интубацию –
процесс переходит в следующую стадию – асфиктическую

Асфиктическая стадия
В борьбе со стенозом и кислородным голоданием, силы больного истощаются, он становится сонливым и адинамичным, безучастно лежит на кровати, как будто «успокаивается» (ложное «благополучие»)
Дыхание частое, поверхностное, почти нет втяжений. Губы, кончик носа, ногти синеют, лицо бледнеет, капельки пота , конечности холодные, пульс частый, нитевидный
Временами появляются приступы острого удушья, лицо синеет, появляется выражение испуга; во время приступа может наступить смерть

Миокардиопатический синдром
Нефропатический синдром
Нейропатический синдром
Инфекционно-токсическая энцефалопатия
Инфекционно-токсический шок
Ведущие синдромы при дифтерии:
«Дифтерия является не болезнью, локализованной только в глотке и гортани, а общей болезнью всего организма» Труссо, 1830 г.

Тромбоэмболия артерии сильвиевой ямки (a. fossae Silvii) с последующим развитием церебрального паралича в результате инфаркта мозга
Пневмонии : аспирационные или застойные (обездвиженность больного, гиповентиляция легких)
Пролежни любой локализации
Сывороточная болезнь (развивается при введении больших доз ПДС, спустя 7 дней после ее введения)
Анафилактический шок (возникает внезапно, «на игле» при введении ПДС)
Осложнения дифтерии:

В практике наиболее трудна дифференциальная диагностика между лакунарной ангиной и локализованной дифтерией ротоглотки:
Для лакунарной ангины характерно острое развитие синдрома интоксикации, при локализованной дифтерии ротоглотки интоксикация выражена слабо;
При лакунарной ангине выявляют более выраженную реакцию тонзиллярных лимфатических узлов;
Налеты на миндалинах при лакунарной ангине гнойные, легко снимаются шпателем, растворяются в воде.
При дифтерии отмечается фибринозный налёт на миндалинах, трудно снимается, обнажая кровоточащую поверхность, не растворяются и тонет в воде
При ангине боль в горле более интенсивная, особенно при глотании;
При ангине слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, а при локализованной дифтерии – тусклая, с сероватым или синюшным оттенком;
Длительно сохраняющиеся (3–8 сут.) налёты после нормализации самочувствия и температуры тела характерны для локализованной дифтерии ротоглотки
Дифференциальная диагностика дифтерии

Помимо стрептококковой и стафилококковой ангины, следует иметь в виду:
Инфекционный мононуклеоз
Язвенно-некротическую ангину Симановского–Плаута–Венсана
Ангинозно-бубонную туляремию
Сифилитическую ангину
Грибковые поражения ротоглотки.
При токсической дифтерии дифференциальную диагностику проводят:
С паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом,
Флегмоной дна полости рта(флегмона Людвига),
Химическими ожогами
Некротической ангиной при агранулоцитозе и остром лейкозе.
Дифтерию гортани (истинный круп)дифференцируют от крупа при ОРВИ – ложного крупа (характерны катаральные явления, отсутствие афонии).

Лакунарная ангина и дифтерия зева
Герпетическая ангина и дифтерия зева
Язвенно-некротическая ангина Симановского Венсана

Используя лабораторные методы диагностики можно:
Выявить возбудителя
Определить его токсигенность
Выявить напряженность антитоксического иммунитета по характеристике антитоксических и антимикробных антител
Лабораторная диагностика дифтерии

Применяют бактериологический и бактериоскопический методы. Материалом служит отделяемое очагов дифтерийного поражения той или иной локализации
Микробиологическая диагностика
Пленка в носу

Бактериологический метод
Бактериоскопический метод
После выделения чистой культуры возбудителя определяют его биохимические свойства, а также проводится проба
на токсигенность – Еlek-тест (реакция иммунодиффузии)

Лабораторная диагностика
ПЦР- метод полимеразной
цепной реакции
Выделение ДНК коринебактерии
проводят из биологического
материала (дифт. пленки, мазки из зева, носоглоточная слизь)
Серологические методы:
ИФА (иммуноферментный анализ) с помощью которого можно выявить наличие специфических антитоксических антител «М» и «G» классов
Метод латекс-агглютинации, относится к экспресс методам, используют с целью ранней диагностики диф.токсина в сыворотке крови в течение 1-2 часов
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) реакция с использованием микробных антигенов коринебактерии дифтерии для выявления антимикробных антител
Диагностический титр 1:80 и выше, а также нарастание титра антител в динамике заболевания не менее, чем на два разведения

Все больные с дифтерией или подозрением на нее, а также носители токсигенных штамов Corinebacterium diphtheriae незамедлительно госпитализируются в специализированные отделения или в боксы
Главным в лечении всех форм дифтерии является НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ ДИФТЕРИЙНОГО ТОКСИНА антитоксической противодифтерийной сывороткой
Лечение дифтерии

! При клиническом подозрении на дифтерию специфическое лечение антитоскином (ПДС- противодифтерийной сывороткой) должно начинаться НЕМЕДЛЕННО, поскольку бактериальное подтверждение будет получено позже
Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним и не дает гарантии, что дифтерия будет протекать без осложнений
В.И. Молчанов о лечении дифтерии: «Тот, кто медлит, тот рискует прийти слишком поздно»

Количество рекомендуемой ПДС определяется формой дифтерии
При применении лошадиной сыворотки обязательно предварительное проведение кожной пробы и дальнейшее введение сыворотки по методу Безредко
При локализованной дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться ОДНОКРАТНЫМ введением сыворотки
Если налеты не проходят через сутки наблюдения сыворотку вводят повторно
При токсической дифтерии сыворотку вводят каждые 12 часов; при гипертоксической – каждые 8 часов
Лечение сывороткой заканчивается с момента значительного уменьшения интоксикации, налетов, лимфаденита, отека ротоглотки и подкожной жировой клетчатки шеи

Локализованная дифтерия ротоглотки, носа, глаза, кожи, половых органов - 10–20 тыс. МЕ
Распространённая дифтерия ротоглотки - 20–30 тыс. МЕ
Субтоксическая дифтерия ротоглотки - 30–40 тыс. МЕ
Токсическая дифтерия I степени 30–50 тыс. МЕ
Токсическая дифтерия II степени 50–60 тыс. МЕ
Токсическая дифтерия III степени, гипертоксическая дифтерия - 60–80 тыс. МЕ
Локализованная дифтерия органов дыхания - 10–20 тыс. МЕ
Распространённая нисходящая дифтерия органов дыхания 20–30 тыс. МЕ
Дозы сыворотки при различных
формах дифтерии

❷Антибактериальные препараты также рекомендуют применять для предотвращения распространения дифтерии:
Эритромицин – 40-50 мг/кг/день, макс доза 2 г в сутки; после уменьшения болей при глотании можно перейти на оральный прием по 125-250 мг 4 раза в день
Пенициллин 25-50 тыс. ЕД/кг/день. Курс до 14 дней
❸Применение кортикостероидов должно проводиться по экстренным показаниям и должно быть кратковременным (ИТШ, стеноз гортани)
❹Методы экстракорпоральной детоксикации
❺ При прогрессирующем стенозе – интубация трахеи

Для специфической профилактики дифтерии используют препараты, содержащие дифтерийный анатоксин:
-адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС-вакцина)
-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-анатоксин)
-адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-анатоксин)
-адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин).
(Компоненты адсорбированы на гидроокиси алюминия)
Первая вакцинация проводится в 3 месяца, вторая – в 4,5 месяца, третья – в 6 месяцев, ревакцинация – в 18 месяцев, 6 и 14 лет.
Специфическая профилактика