Дорсопатии

Международная классификация болезней 10–го пересмотра (МКБ–10)
1. Деформирующие дорсопатии (М40–М43).
2. Спондилопатии (М45–М49).
3. Другие дорсопатии, которые включают симптоматические болевые синдромы в области спины.

Варианты дегенеративных изменений позвоночника
Остеохондроз – заболевание позвоночника, характеризующееся дегенерацией межпозвонкового диска со значительным снижением его высоты, склерозированием дисковых поверхностей позвонков и реактивным разрастанием краевых остеофитов.
Пораженная остеохондрозом хрящевая ткань дисков постепенно перерождается и превращается в подобие костной. Затвердевший диск уменьшается в размерах, теряет свойства амортизатора между позвонками и начинает давить на нервные окончания, что и приводит к появлению болезненных ощущений.
Спондилез – заболевание позвоночника, характеризующееся деформацией позвонков за счет разрастания костной ткани на поверхности в виде выступов и шипов. За счет развития спондилеза фиксируется участок, подвергающийся перегрузке и вызывающий раздражение нервных окончаний связки.
Спондилоартроз является частной формой остеоартроза, представляющего собой гетерогенную форму заболеваний, различных по клинической картине и исходам, в основе которых лежит поражение всех составляющих элементов сустава: хряща, субхондральной кости, связок, капсулы и периартикулярных мышц [6].
Протрузия и грыжа диска не являются признаками остеохондроза, причем чем менее выражены дегенеративные изменения в позвоночнике, тем более «активным» является диск (то есть тем более реально возникновение грыжи).

Синдромы
Люмбалгия — боль в спине
Люмбоишиалгия — боль в спине и по задней поверхности ноги
Цервикалгия — боль в шейной области
Цервикокраниалгия — боль в шейной области, распространяющаяся на затылок
Цервикобрахиалгия — боль в шейной области, распространяющаяся на руку.

Классификация боли
В отличие от пациентов с острой болью в спине больные с хронической болью, длящейся более 3 мес (при этом риск хронизации значительно возрастает при сохранении болевого синдрома свыше 1,5 мес) имеют неблагоприятный прогноз на полное выздоровление
Пациентам, у которых не отмечается улучшение состояния в течение 4 недель лечения, необходим повторный скрининг на маркеры «потенциально опасных» заболеваний позвоночника
Течение заболевания признается острым при длительности болевого синдрома до 6 недель, подострым (продолжительность от 6 до 12 недель) или хроническим (длительность более 12 недель).

Причины боли
В основе острых болей чаще всего лежит ВОСПАЛЕНИЕ
Основой хронической боли являются ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ в центральной и периферической нервной системе, делая ее самостоятельной болезнью

Первый этап лечения - нестероидные противовоспалительные средства
Применение парентеральных форм неселективных НПВП (инъекции и суппозитории) НЕ ПОЗВОЛЯЕТ избежать поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), НА ВСЕМ ЕГО ПРОТЯЖЕНИИ.
ЧЕМ ВЫШЕ СЕЛЕКТИВНОСТЬ НПВП по отношению к ЦОГ-2, ТЕМ ВЫШЕ РИСК СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ (повышение уровня АД).
ОПРАВДАННА ПРОФИЛАКТИКА осложнений НПВС в виде назначения ингибиторов протонной помпы (Омепразола).
Максимальные рекомендуемые сроки применения пероральных НПВП – 10–14 ДНЕЙ.
Большинство «стандартных» НПВП (диклофенак, кетопрофен, индометацин и др.) относится к неселективным ингибиторам ЦОГ. К преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ–2 относятся нимесулид и мелоксикам, к высокоселективным – коксибы.
Локальная терапия (гели, мази, кремы); Существует мнение, что наиболее удачной формой НПВП для локальной терапии является гель нимесулид (Найз) препарат назначался в течение 3 недель по 100 мг 2 раза в сутки

Сравнительная эффективность НПВС в исследовании IMPROVE

«Ступенчатая» терапия Мелоксикама
Внутримышечное введение 15 МГ в первые 3 ДНЯ лечения
Таблетированная форма по 15 МГ в течение 20 ДНЕЙ
P.S. для быстрого купирования – суспензии по 15 мг (2 мерные ложки)

Лорноксикам (Ксефокам)
Обезболивающий эффект Лорноксикам оказывает в рекомендуемой дозе 8 мг 2 р./сут.
Лорноксикам назначается в суточной дозе 8–16 мг в 2–3 приема, максимальная суточная доза – 16 мг.
Лорноксикам рапид – 8 или 16 мг в сутки.

Причины неэффективности лечения
чаще всего СТОЙКИЙ СПАЗМ паравертебральных мышц с формированием порочного круга «БОЛЬ – СПАЗМ – БОЛЬ»
ПЛОХОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ в очаге воспаления

Второй этап лечения - миорелаксанты
Основным механизмом действия миорелаксантов является торможение возбуждения двигательного нейрона в ответ на болевые стимулы и эмоциональный дискомфорт.
Миорелаксанты оказывают обезболивающее действие, помогая расторможенным отделам нервной системы вернуться в состояние покоя, т.е. стирая «болевую память»
Основными побочными эффектами, ограничивающими применение миорелаксантов, являются сонливость и головокружение, которые отмечаются у 70% пациентов
целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних

Миорелаксанты
(степень доказательности А)
Толперизон по 150 мг 3 раза в сутки в течение четырех месяцев
Мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки.
Тизанидин 6–12 мг/сут.
Толперизон 150–450 мг/сут.

Наркотические анальгетики
При недостаточной эффективности НПВП в сочетании с миорелаксантами возможно кратковременное (7–10 дней) назначение слабых наркотических анальгетиков (трамадол 50–200 мг/сут).
Применение опиатов дольше 10 дней не рекомендуется и допустимо лишь при самых интенсивных (>70 мм по визуально-аналоговой шкале) болях в спине при неэффективности НПВП и адъювантных анальгетиков в качестве III ступени обезболивающей терапии, рекомендованной ВОЗ

Третий этап лечения
При хроническом течении болевого синдрома применяются психотропные препараты из разряда антидепрессантов

Дополнительное лечение
Блокада местными анестетиками
Применение витаминов группы В при нейропатии

Блокада местными анестетиками
В паравертебральные точки вводится:
1–2% раствор новокаина или лидокаина
с возможным добавлением на 10–20 мл такого раствора 75–100 мг гидрокортизона
и 200–500 мкг цианокобаламина (витамина В12).

Лечение Мильгаммой
Первые 10 ДНЕЙ внутримышечно ежедневно ПО 1 АМПУЛЕ, содержащей 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина.
Далее по 1 ДРАЖЕ (1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) внутрь 3 раза в сутки в течение 14 ДНЕЙ.

Лечение Нейробионом
При выраженном болевом синдроме внутримышечно по 3 мл/сут. (1 ампула) до снятия острых симптомов,
после по 1 ампуле 2–3 р./нед. или в таблетированной форме в течение 2–3 нед.