Пороки трехстворчатого клапана

ВОПРОСЫ:
Этиология
Стеноз трехстворчатого клапана
Гемодинамика
Клинические проявления
Диагностика
Стеноз трехстворчатого клапана
Гемодинамика
Клинические проявления
Диагностика
Показания к операции

ЭТИОЛОГИЯ СТЕНОЗА ТК
Приобретенный трикуспидальный стеноз развивается в течение жизни преимущественно как осложнение воспалительных процессов внутренней оболочки сердца. Выделяют несколько групп причин, приводящих к формированию приобретенного трикуспидального стеноза:
Первая группа – причины формирования органического (структурного) поражения трехстворчатого клапана.
Вторая группа – факторы, препятствующие току крови через правое атриовентрикулярное отверстие без повреждения створок трехстворчатого клапана
Третья группа факторов способствует развитию функционального трикуспидального стеноза

СТЕНОЗ ТК: ГЕМОДИНАМИКА
Гемодинамически значимый стеноз менее 3 см. Резкий стеноз – менее 1,5 см.
Затруднение тока крови в период диастолы → не вся кровь переходит из правого предсердия в правый желудочек
Увеличение давления в правом предсердии → увеличение давления в верхней и нижней полой венах → застой в БКК
Давление в малом круге нормальное или немного снижено
Давление в левом сердце нормальное даже при стенозе митрального клапана

СТЕНОЗ ТК: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические признаки начинают появляться только при клиническом стенозе – сужении отверстия трехстворчатого клапана менее 1,5 см (при норме 3,5 – 4 см)
Жалобы:
Одышка
Тяжесть и боли в правом подреберье
Тяжесть в эпигастральной области

Осмотр:
Набухание и пульсация шейных вен
Пульсация печени
При асците – увеличение объема живота
В отлогих местах – притупление перкуторного звука
Отеки нижних конечностей
СТЕНОЗ ТК: ДИАГНОСТИКА
Аускультация:
У основания мечевидного отростка – диастолический шум
Его усиление при вдохе
II тон легочной артерии обычно ослаблен
ЭКГ:
Признаки гипертрофии ПП
Удлинение интервала P-Q
Слабая гипертрофия ПЖ
Эхокардиография:
Уплотнение створок ТК и уменьшение площади АВ отверстия
Размеры ПП увеличены
Градиент давления между ПП и ПЖ >5 мм. рт. ст.

Удлинение интервала P-Q, Слабая гипертрофия ПЖ, Признаки гипертрофии ПП.
Признаки гипертрофии ПП:
Амплитуда зубца Р превышает 2.5 мм (0.25mv), а ширина нормальная или немного увеличена (<=0.11 c). Такие высокие остроконечные, но не уширенные зубцы Р называют P-pulmonale. Обычно видны в отведениях, отражающих правое сердце - III и II стандартных, aVF.

Рентгенологическое исследование:
Увеличение ПП и тени ВПВ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА
Недостаточность – это такой вид порока, при котором из-за неполного закрытия клапана, вследствие его поражения, часть крови перетекает обратно в те отделы сердца, откуда она поступила
Причины
Врожденная
Болезнь Эбштейна
Недоразвитие или аномальное развитие створок
Дисплазия соединительной ткани при синдроме Морфана
Приобретенная
Ревматизм (15-30%)
Рецидивирующий ревматический эндокардит

НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Возврат части крови из ПЖ в ПП во время систолы + поступление крови из полых вен → перенаполнение → ↑ P в ПП
Избыточный объем крови ПП → ПЖ
↑ объема работы 2-х правых камер сердца → гипертрофия ПП и ПЖ → их дилатация
Умеренная недостаточность ТК играет разгрузочную роль при выраженном застое в малом круге кровообращения при пороке митрального клапана

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТК
Характерных для данного порока жалоб нет. Они обусловлены обычно наличием сопутствующей патологии митрального или аортального клапана. Больные отмечают одышку, слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличение объема живота (при наличии асцита), сердцебиение, утомляемость.

ДИАГНОСТИКА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
Осмотр
Набухание шейных вен их систолическая пульсация
Пальпаторная пульсация всей области сердца и эпигастриума
Систолическая пульсация печени
Отеки на ногах
Асцит
Аускультация
Систолический шум у мечевидного отростка грудины, усиливающийся при вдохе
I тон ослаблен
II тон над легочной артерией обычно усилен, что связано с застоем в МКК
Эхокардиокрафия
При врожденной недостаточности створки уплотнены
Определяется регургитация крови в ПП
Увеличение размеров ПП и ПЖ
Зондирование
Повышенное давление в правых отделах сердца
Давление в легочной артерии > 30 мм рт ст, вследствие сопутствующего митрального порока

Признаки гипертрофии ПЖ:
Отклонение ЭОС вправо
Увеличение амплитуды зубца R в правых отведениях III, aVF, V1 и V2 и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях I, aVL, V5 и V6
Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса, полные или неполные блокады ножки
Смещение переходной зоны влево в отведение V4 или V5
Появление в отведениях V5 и V6 комплекса QRS типа RS
Смещение сегмента RS – T вниз и появление отрицательных зубцов T в отведениях III, aVF, V1,2
Признаки гипертрофии ПП:
Амплитуда зубца Р превышает 2.5 мм (0.25mv), а ширина нормальная или немного увеличена (<=0.11 c). Такие высокие остроконечные, но не уширенные зубцы Р называют P-pulmonale. Обычно видны в отведениях, отражающих правое сердце - III и II стандартных, aVF.

Рентген
Увеличение ПП и ПЖ
Расширение тени верхней полой вены

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ:
Показанием к операции при стенозе трехстворчатого клапана является эффективная площадь отверстия < 1,5 см2, а при недостаточности регургитация крови в правое предсердие на 2-4 см выше клапана ( II- III степень). При регургитации I степени коррекцию трехстворчатого клапана можно не проводить