Электрокардиография (часть 2)

Классификация аритмий
1. НОМОТОПНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА (нарушения автоматизма)
- Синусовая тахикардия.
- Синусовая брадикардия.
- Синусовая аритмия.
- Миграция водителя ритма.
2. ГЕТЕРОТОПНЫЕ (ЭКТОПИЧЕСКИЕ) НАРУШЕНИЯ РИТМА.
- Экстрасистолия.
- Пароксизмальные тахикардии.
- Мерцание предсердий.
- Трепетание предсердий.
- Мерцание (фибрилляция) и трепетание желудочков.

Свойством вырабатывать электрические импульсы обладают:
клетки-пейсмекеры (P-клетки) синусового узла;
группы клеток около митрального кольца;
группы клеток створок трикуспидального клапана;
клетки нижней части атриовентрикулярного узла;
клетки пучка Гисса и волокон Пуркинье.
Уровни автоматизма:
Центр автоматизма I порядка - синусовый узел, регенерирует сердечный ритм и подавляет нижележащие центры автоматизма. (от 50 до 100 имп в мин.)
Центр автоматизма II порядка - предсердия, нижняя часть атриовентрикулярного соединения, пучок Гисса. (от 40 до 60 имп в мин.)
Центры автоматизма III порядка - ножки пучка Гисса, волокна Пуркинье. (менее 40 имп в мин.)
Центры автоматизма

Синусовая тахикардия
Этиология:
повышение тонуса симпатической нервной системы
поражение синусового узла (ишемия или некроз)
неврогенная
стресс
интоксикации, лихорадочные состояния
тиреотоксикоз, сердечная недостаточность
чрезмерное потребление кофе, алкоголя, курение

Синусовая брадикардия
Этиология:
ваготония;
кардиосклероз;
лечение бета-блокаторами и гликозидами;
у спортсменов;
травмы головного мозга.

Синусовая аритмия
Этиология:
Развивается у детей и подростков
НЦД
Пороки сердца

Миграция водителя ритма
Этиология:
может встречаться у здоровых лиц при ваготонии;
ИБС, ревматизм, инфекционные заболевания.

Предсердный эктопический ритм (из правого предсердия)

Предсердный эктопический ритм (из левого предсердия)

Механизмы развития экстрасистолий
механизм re-entry (ишемия миокарда, дистрофии, воспалительные заболевания мышцы сердца).
увеличение амплитуды следовых потенциалов
появление разности потенциалов между ишемизированым и интактным миокардом

Классификация экстрасистолий
I. По этиологии:
функциональные (кофеин, курение, алкоголь, вегетативные реакции)
органические (ИБС, миокардиты, пороки сердца, артериальная гипертензия).
II. По числу эктопических очагов:
монотопные - вызываются импульсами из одного очага возбуждения;
гетеротопные - из разных эктопических очагов;
III. По отношению к основному ритму:
единичные (одна);
парные (две);
три и больше экстрасистолы подряд можно считать ритмом;

Классификация экстрасистолий
IV. По времени возникновения:
ранние (R экстрасистолы наслаивается на T);
средние (в первой половине диастолы);
поздние (во второй половине диастолы).
V. Аллоритмии:
бигимения - после каждого нормального сокращения - экстрасистола;
тригимения - экстрасистола следует после каждых двух нормальных сокращений;
квадригеминия - экстрасистола следует после каждых трех нормальных сокращений.
VI. По локализации очага возбуждения:
наджелудочковые ;
желудочковые.

Причины гемодинамической неэффективности экстрасистол
желудочек не успевает наполниться кровью;
давление в аорте выше, чем в желудочке, что препятствует изгнанию крови;
сердечная мышца еще не отдохнула после предыдущего сокращения.

Синусовые экстрасистолы
I
III

Предсердные экстрасистолы

Аберрантные экстрасистолы
V2
II

Блокированные экстрасистолы

Узловые экстрасистолы

Классификация желудочковых экстрасистолий (по Lown B.,1980г.)
I. Редкие (менее 30 в час).
1а – менее 1 в минуту
1б – белее 1 в минуту
II. Частые (более 30 в час).
III. Политопные.
IV.
а-спаренные
б-аллоритмия
с-залповые или «пробежки» не более 3
V. R на T (ранние).

Желудочковые экстрасистолы

Левожелудочковые экстрасистолы
V1
V6
I
III

Правожелудочковые экстрасистолы

Базальные экстрасистолы

Интерполированные экстрасистолы

Потенциально летальные экстрасистолы
частые экстрасистолы;
политопные экстрасистолы;
парные или групповые экстрасистолы;
ранние, типа R на T.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Захваченные сокращения

Нормальное распространение возбуждения в предсердиях
Синусовый узел
Правое
предсердие
Левое
предсердие
АV- узел
Нормальное распространение
волны деполяризации к AV-узлу

Механизмы формирования мерцательной аритмии
Синусовый узел
Правое
предсердие
Левое
предсердие
АV- узел
Множественные
хаотические re-entry
вокруг анатоми-
ческих преград
Нерегулярное
возбуждение желудочков

Мерцательная аритмия
Классификация МА:
В зависимости от амплитуды волн f :
крупноволновую форму - амплитуда f>0,5 мм;
мелковолновую форму - амплитуда f<0,5 мм.
В зависимости от частоты желудочкового ритма:
брадисистолическая форма - ЧСС<60 в 1 минуту,
нормосистолическая форма - ЧСС от 60 до 90 уд. в 1 мин.
тахисистолическая форма - ЧСС от 90 до 200 уд. в 1 мин.

Классификация фибрилляции предсердий
I
II
III
V1
V2
Первое событие (впервые выявленный эпизод);
Пароксизмальная форма (спонтанное купирование в течении 7 дней, наиболее часто в первые 48 часов);
Персистирующая форма (не купируется спонтанно, длится более 7 дней или до проведения кардиоверсии);
Перманентная форма (постоянная не купируется или после купирования возобновляется).

Трепетание предсердий
I
II
III
V1
V2

Трепетание желудочков

Фибрилляция желудочков

Ишемия
Субэндокардиальная
ишемия
Субэпикардиальная
ишемия

Ишемическое повреждение
Субэндокардиальное
повреждение
Субэпикардиальное
повреждение

Некроз
Патологический Q
Комплекс QS

Внезапная коронарная смерть

Вариантная стенокардия

Мелкоочаговый инфаркт миокарда

Стадии развития ИМ

Основные локализации изменений при ИМ
1. ИМ передней стенки левого желудочка:
• в отведениях V1-V3 –
переднеперегородочном
инфаркте,
• если изменения достигают V4–
в этом случае диагностируется
передневерхушечный
инфаркт миокарда
• в отведениях V5-V6, а так же в
I и aVL – переднебоковой
инфаркт миокарда
• если патологические
комплексы регистрируются во
всех грудных отведениях, в I и
aVL, то говорят о переднем
распространенном инфаркте
миокарда.

Основные локализации изменений при ИМ
2. ИМ задне-диафрагмальной области ЛЖ (диафрагмальный, нижний):
• изменения во II, III, aVF, а в отведениях I, aVL, V1-V3 можно ожидать появление реципрокных изменений

Основные локализации изменений при ИМ
3. ИМ задне-базальных отделов ЛЖ (заднебазальный):
• реципрокные изменения в отведениях V1-V2, а признаки патологии могут быть выявлены в дополнительных грудных отведениях V7-V9.