ЭМЛ при критических состояниях

Некоторые дефиниции
ЭМЛ как компонент современной интенсивной терапии
Антикоагуляция
Сосудистый доступ
Параметры процедуры (скорость кровотока, потока диализата, субституата)
Показания, цели и клинические эффекты
Критерии начала и окончания процедуры

«ОПП в критических состояниях – сохраняется высокая потребность в ЗПТ»
• Уровень летальности при критических сос-
тояниях с AKI («ассоциированная» ОПН)
сопоставим или превышает 60%.
• В ПИТ 5 - 15% всех больных и не менее 70%
с сепсисом и полиорганной недостаточно-
стью нуждаются в заместительной почеч-
ной терапии.
E.Hostea, J.Kellum // from «AСUTE KIDNEY INJURY» KARGER, 2007
T.Ali, P.Roderick// from «Management of Acute Kidney Problem» SPRINGER, 2010
D.Cruza, Z.Ricci //from «Cardiorenal Syndrom in Intensive Care» KARGER, 2010

«Эволюция ОПН изменила концепцию и цели RRT»
Главные клинические цели RRT:
• Выживаемость - в ПИТ, 28 - 60 - 90 - дневная,
госпитальная и отдаленная
• Длительность пребывания на ИВЛ
• Длительность пребывания в ПИТ и в стационаре
• У выживших: восстановление ренальных
функций (полное, частичное, трансформация в т-ХПН)
Ведущая концепция RRT при критических
состояниях с ОПН – мультиорганная поддержка
Т.В.Мухоедова, лекция на «Сибирской конференции по актуальным вопросам ЗПТ у пациентов в критических состояниях, Новосибирск, 2010

Эволюция дефиниций
Почечно-заместительная терапия (ПЗТ)
Renal-replacement therapy (RRT)
«Очищение» крови
Blood purification

Continuous Renal Replacement Therapy or Multiple Organ Supply Therapy?

«ARF in ICU : from only renal replacement therapy to multiple organ support therapy (MOST)» Ronco C., Bellomo R., 2002
«…Концепция мультиорганной поддержки развивалась параллельно достижениям CRRT»

2444

Экстракорпоральная детоксикация

Технический прогресс 1945-1999

Эволюция за 15 лет - от заместительной почечной терапии к мультиорганной поддержке
В сегодняшнем ОРИТ мобильный аппарат для CRRT– это необходимый инструмент в арсенале анестезиолога – реаниматолога , применяемый не только для замещения выделительной функции почек, как аппарат гемодиализа, но и моделирования гомеостаза и экстракорпоральной поддержки других жизненно важных органов при ряде критических состояний.

Терминология ...
Клинические
задачи....
Современные методики CRRT
CRRT - Continuous Renal Replacement Therapy.
Эти методики называются также непрерывными, или постоянными, или продолженными методиками ЗПТ
Физические процессы...
Диффузия, конвекция и ультрафильтрация
Удаление избыточной жидкости,
растворённых токсинов (мелко- средне - и крупнодисперсных)
Моделирование гломерулярной фильтрации Коррекция электролитных
нарушений.

middle molecules,
e.g. cytokines
water passes the
membrane easily
erythrocyte,
red blood cell
leukocyte,
white blood cell
large proteins,
e.g. albumin
small molecules,
e.g. urea
В основе принципа диализа - диффузия через
полупроницаемую мембрану

Проницаемость мембраны
Слайд дж.Симонса

Молекулярная масса сольвентов

Дефиниции
Непрерывная почечно-заместительная терапия (CRRT) - любые экстракорпоральные методы лечения, назначаемые и проводимые в ОРИТ анестезиологом-реаниматологом круглосуточно на длительный период времени.
Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) основана на непрерывной ультрафильтрации и конвекции с постоянным замещением удаленной жидкости (водообменом) в режиме пост- или предилюции. Доза при CVVH (скорость водообмена) определена 25 - 35 мл/кг/час.
Непрерывная высокообъемная гемофильтрация (HV-CVVH или pre-post CVVH) является вариантом непрерывной вено-венозной гемофильтрации, требующая большей площади гемофильтра и обеспечивающая скорость водообмена более 50 мл/кг/час. Замещение осуществляется в режиме пост- и предилюции одновременно.

Конвективные процедуры
CVVHF / CVVHDF
Компонент интенсивной терапии
Поддержание жидкостного баланса и очищение крови за счет конвекционного переноса сольвентов в ультрафильтрат и постоянного замещения отфильтрованной жидкости (водообмена)
Продолжительность процедуры определяется клиническими и, в меньшей степени, лабораторными показателями (1-5 суток, максимально 48 суток)
Дозы водообмена 35-80 мл/кг
Практически нет противопоказаний
Ограничения: удаление только водорастворимых веществ с молекулярной массой до 35 000 D

Механизмы воздействия
Диффузия

Механизмы воздействия
Конвекция

Гемофильтрация (CVVH)
Высокообъмная гемофильтрация (HV-CVVH) с одновременным замещением в режимах пре- и постдилюции
Гемодиафильтрация (CVVHDF)
Низкопоточный гемодиализ (CVVHD) с Ci-Ca антикоагуляцией – «Берлинский протокол»
Наиболее часто применяемые с multiFiltrate методики

Спектр и клиренс элиминации методов ЭКД

Конвективный перенос
120 мл/мин
Устройство, замещающее фильтрационную функцию почек - капиллярный диализатор (гемофильтр)

Свойства полупроницаемых мембран
Высокопоточная
Высокопроницаемая
Для сепарации
Для плазмообмена
Тип мембраны
Эффективность терапии зависит от структуры и проницаемости мембраны капилляров фильтра!

Wall thickness
35 µm
Inner lumen 220 µm
Fresenius Polysulfone ® - asymmetric membrane structure
CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY

КФ = 120 мл/мин
Проницаемость мембран капиллярных диализаторов разных типов

Пространство распределения токсинов
Слайд С.Е.Хорошилова

Метаболический спектр уремии
Низкомолекулярные solute (менее 300 –500 D) : мочевина, креатинин, аммиак, фосфаты
Средние молекулы и низкомолекулярные пептиды (200 – 12 000 D) : β-2МГ, паратгормон, индолы, конечные продукты гликолиза и др.
Высокомолекулярные (свыше 12000 D) : GIP (гранулоцит-ингибирующий протеин), цистатин С, лептин, гуанидины и др.
Слайд Т.В.Мухоедовой

TNF : TNF-α 17.000 / TNF-β 25.000 / тример 52.000
IL-1 : ~ 18.000
IL-6 : 21.000 – 28.000
IL-8 : 8.000
Фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ): 550
Факторы комплемента: C3a 9.000 / C5a 11.000
Молекулярная масса медиаторов воспаления и цитокинов

Семейство гемофильтров серии UltraFlux AV

EMiC Filter December 2010
- -
EMiC2 –
специальный фильтр для средних молекул
Экстракорпоральная терапия:
Сепсис
Рабдомиолиз
Миеломная болезнь

EMiC Filter December 2010
- -
Schematic view
Проницаемость различных типов мембран

Удаление миоглобина (ММ 18 – 24 кДа)

EMiC Filter December 2010
- -
EMiC2 эффективен при Рабдомиолизе/Миоглобинемии!
Tsironi M, CMAJ 171:325-326, 2004
 Разрушение скелетной мускулатуры в результате
Травмы
Побочное действие некоторых лекарств (например Lipobay)
Интоксикациях
Синдроме позиционного сдавления
 Ведет к выходу в сосудистое русло
Калия (Гиперкалиемия)
Фосфата (Гиперфосфатемия)
Гипокальциемия
Креатинкиназа (Типичный диагностический признак)
Миоглобин (17 kDa)

Причины рабдомиолиза
Травмы и позиционное сдавление мышц (отравление СО, наркотиками, алкогольное, переохлаждение, обширные пролежни). Взрывная травма
Электротравмы (в 14% осложняются ОПН)
Синдром ишемии - реперфузии конечности
Инфекции: газовая гангрена, вирусные, сальмонеллез и др.
Медикаментозный (статины, кокаин и др.)
Критическая гипертермия
Токсический алиментарный (Юксовско - Сартланская болезнь)
Слайд Т.В.Мухоедовой

EMiC Filter December 2010
- -
Multiple Myeloma
● Multiple Myeloma (Morbus Kahler, monoclonal Gammopathy, Plasmacytoma)
Cancer of the bone marrow with excessive production of immunglobulin light chains by plasma cells
Kappa-Light Chains (monomer ~25 kDa)
Lambda-Light Chains
(dimer, ~50 kDa)
- Share of both chains differs
from patient to patient
IgG-Antibody?
S-S Disulfide bridge
CDR Hypervariable region
Blue: Heavy chain
Green: Light chain
Red: Hinge region
Multiple myeloma:
No indication for EMiC2
but is promoted by Gambro for its
HCO (High Cut-off) or septeX filter

Это все , что мы можем измерить?

Клинические синдромы, при которых обосновано применение CRRT
1. ОПП (чаще в составе СПОН) или высокий риск его развития - превентивно
2. Выраженные нарушения гемодинамики, синдром низкого сердечного выброса, синдром острой объемной перегрузки, отек легких, водно-секторальные нарушения, нарушения тканевой перфузии и газообмена – септический шок, РДС (СОПЛ)
3. Краш-синдром, позиционная травма, взрывная травма, ожоги – состояния сопровождающиеся рабдомиолизом и гиперкатаболизмом.
4. Выраженные нарушения гомеостаза - сепсис, SIRS/CARS, эндотоксикозы, гиперосмолярный синдром, гипернатриемия, гиперкалиемия, критические сдвиги КЩС, гиперлактатемия, экзогенные интоксикации

Кроме ограничения SIRS, CRRT имеет другие органопротективные механизмы
Влияние на тепловой энергобаланс → снижение потребности в кислороде
Поддержка водно – электролитного и осмолярного гомеостаза во всех секторах
Коррекция лактат – ацидоза
Регрессия тканевого отека
Массивное удаление различных этиопатогенных субстратов (при ожогах, панкреатите, рабдомиолизе, отравлениях)
Стабилизация органной перфузии
A. A. House, C. Ronco // Blood Purif., 2008, v 26

ADQI
Внепочечные показания к CRRT при критических состояниях с ОПН и без ОПН
Септический шок
Острое легочное повреждение и ОРДС, массивные гемотрансфузии (риск ОРДС)
Тяжелый панкреатит
Рабдомиолиз, ожоговая болезнь
Сердечная недостаточность с острой объемной перегрузкой ( в т. ч. с отеком легких)
Обеспечение инфузионной терапии
Декомпенсированный лактат - ацидоз
Tumor lysis syndrom
Злокачественная гипертермия
Некоторые отравления
ADQI, 2005 г

Олигурия (скорость выделения мочи < 200 мл/12 ч)
Анурия или тяжёлая олигурия (выделение мочи <50 мл/12 ч)
Гиперкалиемия (К > 6.5 ммоль/л) или быстрое нарастание К
Тяжёлый ацидоз (pH < 7.1)
Азотемия (Мочевина > 30 ммоль/л)
Клинически значимые отёки тканей и , особенно, отёк лёгких
Уремическая энцефалопатия
Уремический перикардит
Уремическая невропатия/миопатия
Прогрессируюшая дизнатриемия (115 > Na > 160 ммоль/л)
Неконтролируемая гипертермия (t > 39.5 град.С)
Отравления диализирующимися медикаментами или токсинами
Коагулопатия, требующая быстрого введения компонетов крови и высоким риском развития отёка лёгких/ARDS
При наличии хотя бы 1-го из перечисленных критериев необходимо начинать ЗПТ. При наличии 2-х критериев ЗПТ становится неотложной.
Показания для начала ЗПТ в ОРИТ
(R.Bellomo, C.Ronco, J.Kellum ”National Kidney Found. 2002”)

Критерии ОПН RIFLE
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
(Vicenza, Italy. 2002)

Влияние времени начала ПЗТ при ОПН на смертность
(R)isk
(I)njury
(F)ailure
(L)oss
(E)nd-stage
Nephrol Dial Transplant (2005)

Какие факторы влияют на начало терапии?
ПАЦИЕНТ
ВРАЧ
ОРГАНИЗАЦИЯ
Почечная (органная) функция/резерв
Сопутствующая патология
Тяжесть состояния и динамика
Тяжесть острой почечной дисфункции
Цель терапии
Относительные показания и триггеры
Локальный опыт
Обеспечение назначения
Учреждение
Тип ОРИТ
Аппаратное обеспечение
Наличие персонала
Стоимость лечения

Мы рекомендуем следующие конкретные задачи для ПЗТ у пациентов в отделении интенсивной терапии с ОПН :
Исправьте метаболические нарушения, уменьшать перегрузку жидкостью и смягчать неблагоприятные последствие этих нарушений на других отсутствии органов.
Обеспечить назначение необходимых инфузий (в/в лекарства, продукты крови и т.д.) и адекватного питания.
У пациентов, которые требуют поддержки почечной функции из-за нарушений обмена веществ, мы рекомендуем не откладывать начало лечения, пока есть еще (немного) производство мочи.
Am J Respir Crit Care Med , 2010

Рекомендуется коррекция гиповолемии растворами кристаллоидов, т.к. гиперонкотические растворы (ГЭК, декстраны) могут индуцировать или усугублять ОПН.
Диуретики использовать для теста почечной функции после адекватной нагрузки жидкостью. Прекратить введение при отсутствии или недостаточном ответе, т.к. диуретики не влияют на восстановление почечной функции и смертность.
Гипотонию коррегировать как можно быстрее до целевых значений АДср. ≥ 65 мм рт.ст. у пациентов с шоком.
Нутритивное обеспечение белком до 2 г/кг/сут .
1,1-2,5 г/кг/сут при CVVH, 1,1-1.2 г/кг/сут IRRT
Am J Respir Crit Care Med , 2010

СRRT для MOST - современная позиция в ключевых вопросах
Применение CRRT по внепочечным показаниям у больных в критических состояниях с ОПН и без ОПН улучшает исход.
При любых показаниях раннее начало является принципиальным условием.

Раннее начало ПЗТ эффективнее!
Critical Care 2011

Расчет дозы процедур CRRT
Общая доза CRRT рассчитывается по эффлюенту. Это та жидкость, которая накапливается в мешке для отходов - фильтрат (при CVVH), отработанный диализат (CVVHD), или и то, и другое (CVVHDF) и должна составить не менее 25мл/кг/час
Исходя из этой цифры рассчитывается необходимое количество замещающих (диализирующих) растворов (умножается на продолжительность процедуры, как правило на 24 часа)

Правильный подбор дозы процедуры
Адекватным водообменом при процедурах ПЗПТ считается 35 мл/кг/час.
Целесообразен водообмен в объеме не менее 60% от массы тела за сутки.
Водообмен более 50 мл/кг/час – высокообъемная гемофильтрация
С.П.Логинов, лекция на международном
симпозиуме Федерации анестезиологов –
реаниматологов ЮФО, Геленджик, 2010

Fluid balance and acute kidney injury
John R. Prowle, Jorge E. Echeverri, E. Valentina Ligabo,
Claudio Ronco and Rinaldo Bellomo
Должно приниматься решение о раннем начале CRRT - в расширение классических указаний - если баланс жидкости не может адекватно контролироваться диуретиками. Таким образом, возможно у большинства тяжелобольных пациентов с ОПН, CRRT должна быть начата в течение первых 24 часов после поступления в ОРИТ. Такое раннее вмешательство с CRRT в настоящее время широко практикуется во всем мире и связано с улучшением выживаемости.

Некоторые дефиниции
ЭМЛ как компонент современной интенсивной терапии
Антикоагуляция
Сосудистый доступ
Выбор модальности процедуры и контура
Параметры процедуры (скорость кровотока, потока диализата, субституата) для пациентов различных возрастных групп
Цели и клинические эффекты
Критерии начала и окончания процедуры

Сфокусироваться на самой важной из проблем?

Значимая проблема при проведении CRRT – необходимость постоянной антикоагуляции

Какой тип антикоагуляции оптимален?
Or why is Citrate better then Heparin

Эффективность антикоагуляции
Эффективность фильтра
Время жизни контура
Осложнения
Время жизни фильтра пропорционально АЧТВ, а не дозе гепарина
Значение АЧТВ в ходе процедуры должно сохранятся в границах между 34–45 сек. или быть в 1.5–2.0 раза выше нормального
Мониторинг

Самый распространенный в мире антикоагулянт для CRRT
Широкая доступность и дешевизна
Несложный контроль и дозировка
Знакомый практически всем врачам
Возможность инактивации протамином
Короткий (30-40 минут) период полувыведения
Почему нефракционированный гепарин

Протокол введения гепарина в ходе CRRT
Инфузия гепарина проводится в ЭК контур до фильтра
Болюс составляет 10 – 30 МЕ/кг
Продолженная инфузия 5 – 25 МЕ/кг/час
Измерение АСТ после фильтра
Целевое значение АСТ после фильтра 180 – 200 сек
Интервал между измерениями варьирует, от 1 до 4 часов

Недостатки
Вариабельность дозы и непредсказуемая фармакокинетика
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Резистентность к гепарину у пациентов с низким уровнем антитромбина
Риск геморрагий (эпизоды кровотечения : 10–50%, летальность 15%)

Постоянный конфликт – свертывание и кровотечение
…недостаток гепарина
…переизбыток гепарина

Ключевые точки тромбообразования в ЭК контуре
Гемофильтр (мембрана)
Венозная воздушная ловушка

Негативные эффекты гепаринизации
За счет прилипания фибрина и других белков на внутренней поверхности мембраны образуется вторичная белковая мембрана – так называемый «эффект бутерброда»
Эта приводит – к снижению проницаемости для молекул с ММ 20-30 000 Da (например, миоглобин -18 – 24 000 Da), снижению эффективности процедуры, снижению времени жизни контура и удорожанию процедуры.
Такого эффекта не наблюдается при проведении регионарной антикоагуляции (Ci-Ca).

Цитрат как антикоагулянт: эффект снижения адгезии в просвете капилляра мембраны
Hofbauer et al.
Kidney Int 56:1578-1583, 1999
Электронные микрофотографии внутренней поверхности
капилляров фильтра с мембраной Fresenius Polysulfone®

Heparin was used to be manufactured in factories from porcine intestine or bovine lung

Реализация концепции Сi-Сa антикоагуляции
Never mistake Ca for citrate and
vice versa!
- Never change both bottles simultaneously!
- Regular post-filter iCa measurement
- Regular control of the systemic iCa
Calcium and citrate should only be
given together !
- Never use calcium without citrate
- Never use citrate without calcium
Never use Ci-Ca dialysate fluid
without citrate anticoagulation !!!
When dismantling the machine never
forget citrate and/or calcium bottles!!!
Guideline for user:

Новая система Ci-Ca : Полностью интегрированная система регионарной цитратной антикоагуляции

Схема экстракорпорального контура Ci-Ca® CVVHD:
1.Инфузия тринатрия цитрата
⇨ Регионарная антикоагуляция
2. Поток диализата Ci-Ca® Dialysate K2
⇨ Эффективная почечная заместительная терапия
⇨ Компенсация инфузии тринатрия цитрата
3.Инфузия кальция
Учитывается кальциевый
баланс

multiFiltrate Ci-Ca® кассета:
рациональная коннекция с катетером
Раздельная коннекция цитрата и кальция с кровеносными магистралями
⇨ Смешивание цитрата и кальция в катетере исключено
Коннекция с двухпросветным катетером
⇨ Удобный визуальный контроль-магистрали расположены вне пациента и аппарата

Система multiFiltrate Ci-Ca® :
полная линейка компонентов

Цитрат значительно пролонгирует время жизни фильтра!
Citrate-CVVHD: 4 mmol Citrate per L blood
Heparin : 530 IU/h Heparin
Цитратная антикоагуляция (доза 4 mmol \l) примененная в протоколе Ci-Ca CVVHD увеличивает время жизни фильтра: 30 час при применении гепарина и 80 час Ci-Ca
Morgera et al.
Nephron Clin Pract 97:
c131-c136, 2004

Преимущества Ci-Ca процедур
Низкая фиксированная скорость кровотока – выраженное снижение тревог, связанных с присасыванием катетера и остановкой ЭК кровообращения
Существенное снижение занятости медперсонала
Фиксированный поток диализата – 2 л/час – стабильная гемодинамика
Увеличение времени жизни фильтра и контура в 3 раза!
Выраженная экономия – корректно рассчитывать стоимость процедуры на 72 часа

Протокол Ci-Ca: Клинический опыт
Выводы:
Мы представляем безопасный и легкий в управлении протокол цитратной антикоагуляции, обеспечивающий прекрасный контроль кислотно-основного и электролитного статуса у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек. Протокол может быть адаптирован к нуждам конкретного пациента благодаря гибкому спектру дозировок.
Morgera et al
Crit Care Med 37:2018 –2024, 2009

Некоторые дефиниции
ЭМЛ как компонент современной интенсивной терапии
Антикоагуляция
Сосудистый доступ
Выбор модальности процедуры и контура
Параметры процедуры (скорость кровотока, потока диализата, субституата) для пациентов различных возрастных групп
Цели и клинические эффекты
Критерии начала и окончания процедуры

Сосудистый доступ

Сосудистый доступ

Двухходовая конструкция катетера
обеспечивает:
Высокий кровоток
Низкую рециркуляцию
Маленький объем заполнения
Низкую тромбогенность
Двухпросветные диализные катетеры

Новорожденные – 6 месяцев - 6,5 F
6 месяцев – 2 года - 8 F
2 года и старше - 11 F
10 -14 лет и взрослые - - 11.5 – 12 F
Высокопоточные катетеры
для HV-CVVH – 14F
Выбор типоразмера катетера

Сосудистый доступ
5.4.1. Стандартный 2-просветный ЦВК предпочтительнее туннелируемого манжеточного (2D)
5.4.2. Выбор доступа:
Правая ярёмная вена
Бедренная вена
Левая ярёмная вена
Подключичная вена
с доминантной стороны
(-)

Сосудистый доступ для острого диализа

Потенциальные осложнения при использовании диализных катетеров
Аритмия
Воздушная эмболия
Бактериемия, сепсис
Тампонада сердца
Стеноз центральных вен
Пневмоторакс, гемоторакс
Пункция артерии, кровотечение, образование гематомы, гемомедиастинум
Тромбоз
А.Ю.Денисов, лекция на международном
симпозиуме Fresenius Кипр 2007

Как выбрать правильную позицию?

Ультразвуковое наведение

После катетеризации
Рентгеноскопия обязательна
после имплантации катетера (мнение)

Где он?

Положение конца катетера

Другие места для установки постоянного катетера
Левая внутренняя яремная вена
Повышенный риск недостаточного потока крови
Повышенный риск стеноза
Нижняя полая вена
Бедренным доступом
Транслюмбарным доступом
Подключичная вена
Высокий риск стеноза (приемлемо только если доступ на руке не планируется)
Arif Asif, MD, Central Venous Hemodialysis Catheters,
ANNA Satellite Symposium, September, 2004

Катетер в бедренной вене
За:
Доступ не зависит от состояния больного
Легкий гемостаз
Отсутствие поблизости жизненноважных анатомических структур
Возможность удачной слепой катетеризации
Против:
Легко перегибается
Значительная рециркуляция
Более часто тромбируется
При повышенном внутрибрюшном давлении возникают проблемы с потоком крови

Катетер в подключичной вене
За:
Короче катетер/лучше поток крови
Меньшая рециркуляция
Против:
Легко перегибается, чаще «присасывается»
Сложный гемостаз
Возможно нарушение просвета сосуда
Катетеризация не возможна при травме шейного отдела позвоночника
Обязательна контрольная рентгенография

Дислокация перфузионного катетера

Некоторые дефиниции
ЭМЛ как компонент современной интенсивной терапии
Антикоагуляция
Сосудистый доступ
Выбор модальности процедуры и контура
Параметры процедуры (скорость кровотока, потока диализата, субституата) для пациентов различных возрастных групп
Цели и клинические эффекты
Критерии начала и окончания процедуры

Некоторые дефиниции
ЭМЛ как компонент современной интенсивной терапии
Антикоагуляция
Сосудистый доступ
Выбор модальности процедуры и контура
Параметры процедуры (скорость кровотока, потока диализата, субституата)
Цели и клинические эффекты
Критерии начала и окончания процедуры

Скорости потоков в экстракорпоральном контуре
Скорость кровотока
180 – 250 мл/мин (ср. 200 мл/мин)
(при антикоагуляции гепарином)
100 мл/мин (протокол)
(при антикоагуляции цитратом)

Скорости потоков в экстракорпоральном контуре
Скорость субституата (замещающего р-ра )
антикоагуляция гепарином
post CVVH (СVVHDF) 35 мл/кг/час
pre CVVH (СVVHDF) 50 – 80 мл/кг/час
pre-post (HV)CVVH 50 – 90 мл/кг/час
антикоагуляция цитратом
Ci-Ca post CVVHDF протокол 1000 мл/час

Скорости потоков в экстракорпоральном контуре
Скорость потока диализата
антикоагуляция гепарином
CVVHD 1000-2000 мл/час
CVVHDF 1000-2000 мл/час
антикоагуляция цитратом
Ci-Ca CVVHD (протокол) 2000 мл/час
Ci-Ca post CVVHDF (протокол) 2000 мл/час
Если масса тела пациента > 120 кг, поток диализата должен быть увеличен на 20%

Скорости потоков в экстракорпоральном контуре
Невосполняемая ультрафильтация (Net UF)
если сохранен диурез и нет выраженной перегрузки объемом, обычно
200 - 250 мл/час
может быть увеличена по показаниям до 500 мл/час

Пре-/постдилюция

Факторы, влияющие на срок службы контура
Антикоагулянтная терапия – коагулограмма!
«Слабые» места контуров – турбулентные потоки
Место установки катетера – положение пациента
Скорость кровотока – чем больше, тем меньше тромбообразование
Фракция фильтрации, соотношение пре-/постдилюция (гемодилюция/концентрация)
Подготовка контура – промывание р-ром с гепарином
Размер фильтра - площадь поверхности мембраны
Навыки персонала – обучение и тренировки!!!

Пре-/постдилюция
Идеальное соотношение 1:3!
Вместе со скоростью кровотока определяет эффективность фильтрации!
За счет предилюции достигаются высокие объемы замещения!
Предилюция снижает гематокрит в гемофильтре, что предотвращает тромбирование контура!
При высоких объемах предилюции снижается эффективность фильтрации!
Важно, какой раствор используется для замещения – метаболический акалоз/лактат-ацидоз!

Постоянно:
Общее состояние пациента
ЭКГ
Т тела
Мониторинг параметров контура – ТМД, Давление пре-фильтра, Фракция фильтрации, УФ и др.
Мониторинг во время ППЗТ

Периодически:
ЦВД
Диурез/водный баланс
Электролиты, метаболиты (креатинин, мочевина, лактат), рН, глюкоза
Коагулограмма (АВС, АЧТВ, фибриноген)
Гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты
Коррекция медикаментозной терапии
Мониторинг во время ППЗТ
АВС/АЧТВ измеряется через 15 минут после начала, через 1 час, затем каждые 4 часа!!!

Некоторые дефиниции
ЭМЛ как компонент современной интенсивной терапии
Антикоагуляция
Сосудистый доступ
Выбор модальности процедуры и контура
Параметры процедуры (скорость кровотока, потока диализата, субституата) для пациентов различных возрастных групп
Цели и клинические эффекты
Критерии начала и окончания процедуры

СRRT для MOST : какая доза лучше?
По обобщенным результатам, доза влияет на выживаемость.
В настоящее время рационально использовать:
- при CRRT общую дозу (по эффлюенту) не менее
25 мл/кг/час
J.A. Kellum // 11 междунар. конф. «ЭКД в интенсивной терапии», Москва, 2018
«Увеличенная конвективная доза CRRT (не менее 35 мл/кг/час) и раннее начало – детерминанты благоприятных исходов.»
R. Bellomo, R. Mehta, C. Ronco et al // Blood Purification, 2003, №1
W. R. Clark // Blood Purification, 2006, v 24 № 5-6

Прерывистые
(интермиттирующие)
Продолжительность процедур экстракорпоральной детоксикации
Гемоперфузия (HP) -1-2 часа
Мембранная плазмасепарация (MPS) -1.5 – 2.5 часа
Высокообъемная гемофильтрация (HV-CVVH) 6 -8 часов
Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF) – 6 – 24 часа
Гемофильтрация (CVVH) – 24 часа и >
Гемодиафильтрация (CVVHDF) – 24 часа и >
Низкопоточный гемодиализ (CVVHD) – 24 часа и >
Непрерывные
(CRRT )-

Критерии окончания ПЗПТ
Адекватно дренированный гнойный очаг инфекции
Эффективная антибактериальная терапия
Отсутствие гипоксии:
- стабильная гемодинамика
- индекс оксигенации PaO2/FiO2 > 300
- стабилизация уровня КЩР, электролитного
баланса
Купированный эндотоксикоз
- купирование ССВО
Нормализация концентрационной
и выделительной функции почек
Слайд С.П.Логинова

ADQI
Актуальные рекомендации
При критических состояниях с ОПН: оптимальной остается ранняя CRRT
CRRT по внепочечным показаниям – целесообразная стратегия в улучшении исходов
Новый подход в улучшении выживаемости при тяжелом сепсисе (и септическом шоке) - высокая конвективная доза

Спасибо за внимание!

Cпасибо за внимание!

Современные устройства для фильтрационных и сорбционных технологий
Cелективные сорбенты
Селективная
Плазмасепарация
Evaclio;
Размер удаляемых
молекул– до 100 кДа

Коэффициент просеивания альбумина
Размеры пор
EC-1A / 1C
0.008μm
EC-2A / 2C
0.01μm EC-3A / 3C
0.02μm
EC-4A / 4C
0.03μm

Размер молекул удаляемых компонентов плазмы – до 100 кДа.
Меньше потери высокомолекулярных соединений!
Уменьшение объемов плазмозаменителей!
Высокообъемный селективный плазмообмен!
Селективная плазмасепарация Evaclio

Концентрации замещающих растворов при использовании Evaclio
EC-2C 2% р-р Альбумина или
СЗП：электр.р-р = 1：2
EC-3C 3% р-р Альбумина или
СЗП：электр.р-р = 3：2
EC-4C 4% р-р Альбумина или
СЗП：электр.р-р = 4：1
【расчет при использовании EC-2C】
КП для альбумина при использовании EC-2C - около 0,3
Концентрация альбумина в плазме пациента： около 30 г/л
?
Концентрация альбумина в эффлюэнте： около 9 г/л（= 30 г/л×0,3 ）
Конецентрация р-ра замещения： примерно 9 г/л （0,9%）

Меньший размер пор мембраны EVACLIO приводит к меньшим потерям высокомолекулярных веществ, таких как альбумин, иммуноглобулины и белки коагуляции.
EC-2C
EC-4C
Традиционный плазмафильтр
（％）
Коэффициенты просеивания молекул

Селективная плазмасепарация Evaclio
Промежуточный размер пор и проницаемость между диализаторами и традиционной плазмасепарацией.
Четыре различных типа проницаемости.
Размеры пор мембран: 0.008～0.03μm

Схема плазмасепарации
Размеры пор
Традиционный плазмасепартор
? 0.2～0.3μm
“Evaclio”
? 0.008～0.03μm

Новая концепция плазмасепарации