Эпикриз. Педиатрия

Паспорттық бөлім
Аты –жөні: Насыров Шавкет Шатлыкұлы
Жасы: 23.09.2014 ж, 1,5 ай
Жынысы: ер
Ұлты: ұйғыр
Мекен-жайы: Алмалы районы, Карасай батыр 252/3
Ата-анасынық ФАЖ, жұмыс орны: Насырова АльфинаАшимова,04.09.90 ж Медколледж Димед 2-курс
Насыров Шатлык Баситұлы, 30.11.1988ж
Түскен күні: 01.02.2016
Түскен кездегі диагнозы: ОРВИ. Обструктивный бронхит, стадия обострения.

Науқастың шағымдары:
Жөтел қиын бөлінетін қақырықпен бірге ,жалпы әлсіздік, мазасыздық, тәбетінің төмендеуі,

Ауру тарихы
Анасының айтуы бойынша баласы 3 аптадан бері ауырады. Ауру ЖРВИ белгіліерімен басталған: дене температурасының 38ºС –ға дейін көтерілуі, жөтелмен .Үйінде цефазолин 3 күн б/е, цефтиаксон 5 күн б/е , 3 апта шамасында кетотифенді қабылдаған. Жағдайы жақсармады, жөтелі басылмады. Педиатр аллергологқа жолдама берді . Бүгін аллергологтың кеңесінде болып , ҚКБА №2 жібереді. Шұғыл түрде жатқызылды.

Өмір тарихы
Бала 2-жүктіліктен , 2-туудан. Жүктілік қалыпты өткен. Босану уақыты 39 аптада, кесарь тілігі жолымен. Туыла салысымен жылаған. Туылған кезде баланың жағдайы жақсы Туылған кездегі салмағы 3540 гр, бойы-53 см. Перзентханадан 6-тәулікте шықты . Профилактикалық екпелер перзентханада жасалынды, қалған екпелер атопиялық дерматитке байланысты жасалынбады. Аллергоанамнез: атопиялық дерматит диагнозымен аллергологта Д тіркеуде тұрады. 3 айлығынан бастап тағамға аллергиясы шығуына байланысты. Тұқымқуалайтын аурулары жоқ. Эпидемиялогиялық анамнез: 21 күн ішінде инфекциялық аурулармен ауыратын адамдармен қарым-қатынаста болмады. Трансфузия жасалмады.

Объективті зерттеу
Баланың жағдайы бронхообструкциялық синдромға, ТЖ 1 дәрежесіне байланысты орташа ауырлықта. Есі анық, тексеру кезінде жылап отыр. Дене қалпы дұрыс, тамақтануы қалыпты. Сүйек-бұлшықеттік дамуы қалыпты. Нервті-психикалық , физикалық дамуы жасына сай . Тері жабындысы бозғылт, беті гиперемияланған, бөртпелер жоқ. Көзге көрінетін шырышты қабаттары таза, ылғалды.Тілі таза ,ылғалды.Шеткі лимфа түйіндері ұлғаймаған. Тынысы жиілеген, беткей тыныс алады, мұрын арқылы еркін.Жөтелі қақырықпен , қақырығы аз мөлшерде. Жүктеме кезінде ентігу пайда болады, ентігу экспираторлы сипатта.Кеуде клеткасының формасы дұрыс. Аускультацияда өкпеде қатаң тыныс пен ысқырықты құрғақ сырылдар естіледі. Перкуссияда қораптық түрдегі қораптық дыбыс . Жүрек шекарасы қалыпты. Жүрек тондары әлсіз тұйықталған, ритмі қалыпты. Іші қалыпты формада , жұмсақ, ауру сезімсіз. Бауыры қабырға доғасымен. Көкбауыры пальпацияланбайды. Зәр шығаруы еркін ,ауру сезімсіз. Нәжісі бірқалыпты емес, іш өтулер болып тұрады.

Болжама диагноз
Науқастың шағымдары, анамнезіне , объективті зерттеу мәліметтеріне негізделе Обструктивті бронхит, ТЖ 1 деген болжама диагноз қоямын.

Зерттеу жоспары:
ЖҚА
ЖЗА
Биохимиялық анализ
Нәжісті құрттарға зерттеу
Соскоб на э/б 3-х кратно
РЕнтгенография ЖКК
Іш қуысы ағзаларына УДЗ

Емі:
Төсектік режим
Емдәм №6
Бронхолитикалық терапия: Эуфиллин 2,5% 1,0 мл физ ерітіндімен к/т тамшылатып
ГКС терапия: преднизолон 3 мг/кг к/т тамшылатып
Ингаляция беродуалмен, амбробене

Жалпы қан анализі

Жалпы Зәр анализі

Кеуде торының рентгенограммасы

Клиникалық диагноз
Обструктивті бронхит . ТЖ 1дәрежесі
Клиникалық диагнозды негіздеу:
Шағымдары: жөтел, қиын бөлінетін қақырықпен, тыныстың өзгеруі, жалпы әлсіздік
Анамнезінен : ауруы ЖРВИ ретінде басталған. Уй жағдайында ем алған, әсері болмады .3 айлығынан бастап атопиялық дерматит диагнозымен аллергологтың Д есебінде тұрады.
Объективті : жағдайы ауыр. Аускультацияда ысқырықты құрғақ сырылдар, перкуссияда қораптық дыбыс естіледі .
ЖКК-ның рентгенографиясында : обструктивті бронхит