Физиология родов. Обезболивание родов

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ
В конце беременности – за 2 недели до родов в организме беременной проходят:
- гормональные изменения
- изменения в коре головного мозга
- эндокринные нарушения в плаценте
- повышение концентрации нейрогормонов: окситоцина, ацетилхолина, серотонина и катехоламинов, которые возбуждают бета-адренорецепторы матки и тормозят альфа-адренорецептори
- уменьшается уровень прогестерона
- увеличивается количество эстрогенов

Понятие готовности организма к родам.
Предвестники родов и методы оценки готовности организма к родам:
"Зрелость" шейки матки – определяется при бимануальном исследовании. В шейке матки изменяется структура мышечных волокон, которые насыщаются коллагеном и становятся мягче и эластичнее. При пальпации шейки матки оценивают ее консистенцию, степень укорочения, проходимость шеечного канала, размещение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки.
Опускается передлежащая часть, прижимается ко входу в малый таз, а также опускается дно матки.
Уменьшается количество околоплодных вод.

Предвестники родов и методы оценки готовности организма к родам:
Появляются нерегулярные, слабые ноющие боли внизу живота.
Отходит густая тягучая слизь (пробка Кристеллера).
Определяется положительный окситоциновий тест (0,01 ОД окситоцина на 1 мл физ. р-ра) набирают 10 мл приготовленного раствора и вводят внутривенно по 1 мл через каждую 1 минуту, если сокращение шейки матки наступает до введения 5 мл раствора - тест позитивный (роды состоятся через 1 – 2 суток).
Маммарный тест: при раздражении сосков через 3 мин. появляются сокращения матки (за 10 мин. – 3 схватки).
Цитологический тест – изменения соотношения клеток эпителия влагалища.

Прелиминарный период
І. Физиологический- 6-8 часов
ІІ. Патологический- 7-24 часов

Прелиминарный период, как фактор риска:
- аномалий родовой деятельности;
- преждевременного излития околоплодных вод;
- увеличение частоты оперативных вмешательств;
-увеличение процента патологичнеских кровотечений;
-дистресс- синдрома плода;
- послеродовых септических заболеваний;

РОДЫ – это физиологический процесс, во время какого проходит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами.
Физиологические роды – это роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности 37-42 недели в затылочном предлежании, удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов

КЛАССИФИКАЦИЯ РОДОВ
Срочные – partus maturus normalis – 37-42 нед.
преждевременные- partus praematurus – до 37нед.
Запоздалые – partus serotinus – после 42нед.
индуцированные – искуственное родозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.
Программированные – предусматривают процесс рождения плода в дневное, удобное для врача время .

Классификация родов (1999 г.)

ПЕРИОДЫ РОДОВ
І период – раскрытия : длится у первородящих – 10-11 часов, повторнородящих – 7-9 часов
фаза – латентная -до 8 часов скорость раскрытия 0,3-0,5 см в час. Происходит сглаживание и раскрытие шейки до 3 – 3,5 см
фаза – активная, скорость раскрытия 1,0 -1,5 см / час, раскрытие до 8 см.
фаза замедления 1 –1,5 год длится до полного раскрытия маточного зева, скорость раскрытия – 0,8-1,0 см/час
ІІ период –изгнания 1-2 часа
ІІІ период - последовый 15-30 мин

РОДИЛЬНЫЕ СИЛЫ
Родовая деятельность осуществляется под действием двух родильных сил:
Схватки - это регулярные сокращения мышц матки, которые не зависят от воли женщины. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток, что длятся по 10 – 15 сек. через 10 – 12 мин.
Потуги – это периодические сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, что возникают под воздействием рефлекторного раздражения рецепторов тазового дна. Их можно регулировать. Сокращение этих мышц приводит к повышению внутрибрюшного давления и изгнанию плода из матки.

ХАРАКТЕРИСТИКИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Тонус матки
Интенсивность схваток
Продолжительность схваток
Интервал между схватками

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МАТКИ
Волна сокращения обычно начинается в области дна, вблизи трубного угла, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2см/с, захватывая весь орган в течение 15 с.

ХАРАКТЕРИСТИКИ
РОДОВЫХ СИЛ
регулярность,
частота,
длительность,
пауза,
сила,
интенсивность,
болевые ощущения.

ПЕРИОДЫ РОДОВ
В родильном акте выделяют три периода:
- І период - раскрытия – от начала первых схваток до полного раскрытия шейки матки.
- ІІ период – изгнания – от полного раскрытия шейки матки до рождения плода.
- ІІІ период – последовый – от рождения плода до рождения последа.

Началом родов считают время наступления регулярных схваток по 10 -15 сек.
через 10 – 12 мин., что приводят до сглаживания и раскрытия шейки матки.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД
При первых родах сначала происходит полное сглаживание шейки матки (за счет раскрытия внутреннего зева шейки матки), потом расширяется канал шейки матки и только после этого – раскрытие (за счет внешнего зева).

РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ
При повторных родах сглаживание и раскрытие внутреннего и внешнего зева происходит одновременно.

Полным раскрытием шейки матки считается ее раскрытие на 10 – 12 см, при этом краи шейки матки при влагалищном исследовании не определяются, пальпируется лишь предлежащая часть плода.
Место стыкания головки к стенкам нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения. Он разделяет околоплодные воды на передних и задних. Ниже его на головке образуется родовая опухоль.

При развитии интенсивных и регулярных схваток и раскрытии шейки матки между верхним сегментом матки (телом) и мягким нижним сегментом образуется борозда в виде пограничного или контракционного кольца. Оно, как правило, образуется после отхождения околоплодных вод, когда головка плода плотно прилегает к шейке матки. Его можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде поперечной борозды.
Высота контракционного кольца над лобком приблизительно отвечает открытию шейки матки и составляет не больше 8 – 10 см (4 – 5 поперечных пальца).

ПОЛОЖЕНИЕ РОЖЕНИЦЫ
В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ

ВТОРОЙ ПЕРИОД
Происходит продвижение головки и туловища плода по родовому каналу и рождение ребенка.
Второй период определяется совокупностью всех последовательных движений, которые осуществляет плод при прохождении через родовые пути матери и характеризуется биомеханизмом родов.
В зависимости от положения, предлежания плода, вида и позиции биомеханизм родов будет разным.
При опускании передлежащей части плода (головки) на тазовое дно появляются потуги. Длительность схваток во ІІ периоде составляет 40 – 80 сек., через 1 – 2 мин.

Головка плода
Головка плода является наиболее объемной и плотной частью. Она в большинстве случаев первой проходит по родовому каналу и благодаря ее плотности чувствует наибольшее сопротивление. После рождения головки родовые пути, как правило, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей. От степени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом, то есть конфигурироваться. По швам и темечкам, которые четко пальпируются в родах, можно предвидеть ход родов и их биомеханизм, уточнить положение головки в плоскостях малого таза.

Долихоцефалическая конфигурация головки.
Родовая опухоль в участке теменной кости.

5 приемов защиты промежности
Цель :
Предотвратить разрыв промежности.
Вывести головку плода, не травмируя ее.
Приемы:
Предупреждение преждевременного разгибания и быстрого продвижения головки.
Выведение головки плода вне потуги.
Уменьшение напряжения промежности и заимствование тканей.
Регуляция потуг.
Выведение плечевого пояса и рождение плода.

Предупреждение преждевременного разгибания и быстрого продвижения головки.

Уменьшение напряжения промежности и заимствование тканей.
Выведение головки плода вне потуги.

Регуляция потуг.
Выведение плечевого пояса и рождение плода.

Выведение плечевого пояса

Рождение плода

ТРЕТИЙ ПЕРИОД
В течении этого периода происходит отделение и выделение последа из матки.
Последовый период длится в среднем 15 – 30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл.
Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки

Под действием этих схваток плацента с оболочками отделяется от стенок матки и рождается наружу из полости матки.

Типы отделения плаценты
І тип – центральный (по Шульце), когда плацента отделяется от центра ее прикрепления и образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует последующему отделению последа. В данном случае послед рождается плодовой поверхностью наружу.
ІІ тип – периферический (по Дункану), при котором послед начинает отделяться от края плаценты, ретроплацентарная гематома не образуется, а послед рождается материнской поверхностью наружу.

Признаки отделения последа:
Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки.
Альфельда – удлинение внешнего отрезка пуповины (зажим опускается на 10 - 12 см от половой щели).

Признак Кюстнера-Чукалова – при нажиме ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается, если плацента отделилась от стенки матки. (Нельзя тянуть пуповину, массажировать матку и т.д.!).

После рождения последа его детально осматривают для выявления разрывов и повреждений.

ОСМОТР ОБОЛОЧЕК

Если плацента отделилась, но удалить ее не удается, выполняют приемы выделения последа.
По методу Абуладзе
Способ Гентера
По Креде-Лазаревичу

Если в течении 30 мин. признаков отделения последа нет – приступают к ручному отделению и выделению последа!

ПЕРВИЧНЫЙ ТУАЛЕТ НОВОРОЖДЕННОГО
При рождении плод называется новорожденным и оценивается по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте за 5 признаками:
ЧСС - 2 балла
Дыхание - 2 балла
Цвет кожи - 2 балла
Мышечный тонус - 2 балла
Рефлексы - 2 балла
После этого проводится первичный туалет новорожденного: очистка верхних дыхательных путей, обработка пуповинного остатка, взвешивание, измерение, обработка глаз и половых органов, подписка, а также оценка его доношености и зрелости.

ПАРТОГРАММА – ( вкладыш в историю родов ф. 096/0) это графическая запись течения родов, состояния роженицы и плода, предназначенная для занесения информации о результатах наблюдения во время родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки и продвижением головки плода.

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПАРТОГРАММЫ
І –состояние плода – частота сердечных сокращений, состояние плодного пузыря, и околоплодных вод, конфигурацию головки.
ІІ –течение родов– темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина.
ІІІ – состояние женщины – пульс, артериальное давление, температура, моча ( объем, белок, ацетон ),лекарства, что вводятся во время родов.

СОСТОЯНИЕ ПЛОДА
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. Таб. 1 служит для записи частоты сердечных сокращений плода, которые в І периоде родов подсчитываются и заносятся в партограмму каждые 15 мин, а во ІІ периоде выслушиваются каждые 5 мин после потуги и заносятся в партограмму каждые 15 мин. Каждый квадрат в таб являет собою отрезок времени в 15 мин. Частоту сердечных сокращений плода нужно регистрировать в течении 1 мин ( до или после схватки или потуги ), женщина при этом лежит на боку.

ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ И КОНФИГУРАЦИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА
Таб 2 отрображает:
целость плодного пузыря( Ц – целый плодный пузырь) и состояние вод при разрыве плодных оболочек ( П – воды прозрачные, М - мекониальную окраску вод, К – воды окрашены кровью ), что определяется при каждом внутреннем акушерском исследовании.
степень конфигурации головки плода ( І ст – кости черепа разделены соединительной тканью, швы легко прощупываются, ІІ ст – кости соприкасаются одна с одной, швы не определяются, ІІІст – кости находят одна на другую, не разделяются, выражена конфигурация головки). обозначается значком: І ст – (-). ІІ ст – (+), ІІІст – (++).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Таб. 3 отображает:
Динамику раскрытия шейки матки и продвижение головки плода. Эти данные определяются во время каждого внутреннего акушерского исследования, которое проводиться при поступлении в родильное отделение, после излития околоплодных вод или каждые 4 часа в течение родов.

ЛИНИЯ ТРЕВОГИ – начинается в той точке, которая соответствует раскрытию 3 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки с темпом раскрытия 1 см/час.
ЛИНИЯ ДЕЙСТВИЯ – проходит параллельно линии тревоги, отступая на 4 часа вправо от нее.

СОСТОЯНИЕ ЖЕНЩИНЫ
Таб. 6 заполняется в случае использования других медикаментов.
Таб. 7 отображает АД ( определяется каждые 2 часа), частоту пульса ( каждые 2 часа), температуру тела ( каждые 4 часа), объем мочи ( каждые 4 часа), белок, ацетон мочи ( за показаниями).

ФАКТОРЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ БОЛЬ ВО ВРЕМЯ СХВАТОК
Раскрытие шейки матки
Компрессия нервных окончаний
Растяжение маточных связок

МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ:
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ, требования к ним
Обезболивающий эффект
Отсутствие отрицательного влияния на мать и плод
Отсутствие отрицательного влияния на родовую деятельность
Простота и доступность для всех родовспомогательных учреждений

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ, препараты
Неингаляционные (системные) анестетики
Ингаляционные анестетики
Региональная анестезия

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ РОДОВ
Активное поведение роженицы во время 1 периода родов
Музыка и аромотерапия эфирными маслами
Душ, ванна, массаж

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ
Оценка состояния роженицы: измерение АД и пульса каждые 10 мин
Контроль сердечной деятельности плода каждые 10 мин
Контроль за продвижением головки и состоянием нижнего сегмента

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ
Если воды своевременно не отошли- проводят амниотомию
Осторожная ручная помощь при рождении головки плода (сохранение целости промежности и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы)

ВЕДЕНИЕ II ПЕРИОДА РОДОВ
Обеспечивается информированное право женщины выбирать удобное как для нее, так и для медицинского персонала положение
Эпизио-, или перинеотомия проводится врачом по показаниям и с обеспечением предварительного обезболивания

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
С целью профилактики кровотечения в первую минуту после рождения плода вводится внутримышечно 10 ЕД окситоцина
Проводится контролированная тракция за пуповину только при условии наличия признаков отделения плаценты от матки

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Использование пузыря со льдом нецелесообразно
При отсутствии признаков отделения плаценты и наружного кровотечения в течение 30 мин после рождения плода проводится ручное отделение плаценты и отделение последа

ВЕДЕНИЕ III ПЕРИОДА РОДОВ
Сразу после рождения последа производится массаж дна матки через переднюю брюшную стенку
Женщине предлагают помочиться
Катетеризация мочевого пузыря производится по показаниям

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
При удовлетворительном состоянии плода при рождении его выкладывают на живот матери, протирают сухой пеленкой производится клеммирование пуповины через 1 мин и пересечение пуповины.

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
При необходимости производится удаления слизи из ротовой полости .
Одевается шапочка, носочки.
Обеспечивается «тепловая цепочка»: ребенок укладывается на живот матери и накрывается вместе с ней одеялом. Контакт «кожа к коже» проводится до реализации сосательного рефлекса, но не меньше 30 мин.

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
Контакт «кожа к коже» проводится до реализации сосательного рефлекса, но не меньше 30 мин.

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
Через 30 мин проводится обработка пуповины.
Ребенок свободно пеленается и находится вместе с матерью до перевода ее из родильного зала .
ДО ЭТОГО МОМЕНТА НОВОРОЖДЕННЫЙ ИЗ РОДЗАЛА НЕ ВЫНОСИТСЯ!

УХОД ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ
Оценка состояния новорожденного производится на 1-й и 5-й минуты по шкале Апгар.
В первые 30 мин новорожденному измеряют температуру и записывают в карту развития новорожденного.
В течение первого часа жизни ребенка проводят профилактику офтальмии 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мазью.

ПЕРВЫЕ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РОДОВ РОДИЛЬНИЦА И НОВОРОЖДЕННЫЙ НАХОДЯТСЯ В РОДЗАЛЕ, ЗАТЕМ ИХ ПЕРЕВОДЯТ В ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ, ГДЕ ОЦЕНИВАЮТ СОСТОЯНИЕ КАЖДЫЕ 15 МИН. В ТЕЧЕНИЕ 2 ЧАСОВ.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода
Головка ребенка сгибается. Сначала сгибается шейная часть таким образом, что подбородок малыша крепко прижимается к груди. Получается, что заточная часть головы опускается вниз, а лобная часть входит в малый таз. Начинается смещение родничков головы – малый располагается ниже большого. В таком косом состоянии голова проходит через малый таз.

Головка поворачивается вокруг своей оси правильно и входит в узкую часть малого таза. Затылок начинает скольжение по боковой тазовой стенке, а передний отдел головы отходит ближе к крестцу.

Головка начинает разгибаться и отклоняется к лону так, что подзатылочная ямка упирается его нижний край. Происходит рождение затылка, а затем темени, лба, лица и подбородка.

Поворачиваются плечики и головка плода в узкой части малого таза. Это происходит под действием родовых сил. Плечики рождаются поочередно – сначала правое, а затем левое. Головка приобретает долихоцефалическую форму, вероятно возникновение на ней родовой опухоли, которая под воздействием специальных препаратов, быстро рассасывается.

Рождается полностью все тело – этот процесс очень легкий и уже безболезненный для матери.

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода
При этом биомеханизме родов затылок ребеночка повернут к крестцу. Из-за чего это может произойти:
Если формы и емкости малого таза матери изменены.
Если мышцы матки функционально неполноценны.
Если форма головы ребенка имеет особенности.
Если ребенок недоношенный или умер в утробе.

Как будет происходить родоразрешение при заднем виде затылочного предлежания плода:
Головка плода сгибается и проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см).
Головка поворачивается на 45° или 90° и приобретает неправильное положение — малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона.
Головка максимально сгибается, в ходе прохождения ее под нижним лоном, после чего рождается затылок головки до подзатылочной ямки.
Головка разгибается под действием родовых сил, после чего рождается лоб, лицо, которое обращено к лону.
Самый трудный момент в биомеханизме родов при заднем виде затылочного предлежания плода, когда должны повернуться головка и плечики. На этом этапе головка ребенка сильно сгибается. Здесь роженице нужно максимально поработать мышцами пресса, чтобы период изгнания ребенка не затянулся, в противном случае у малыша будет асфиксия – нарушения кровообращения в головном мозге.