Gem_12-22

Гипохромные анемии:
Железодефицитная анемия
Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов
Нормохромные анемии:
Анемии хронических заболеваний
Анемия при хронической почечной недостаточности
Апластические анемии
Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга
Мегалобластные анемии:
Анемии, обусловленные дефицитом витамина В12
Фолиеводефицитные анемии

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов
Характерно насыщение организма железом, т. е. железонасыщенные анемии.
Механизм развития:
недостаточная или аномальная утилизация внутриклеточного железа при синтезе гемоглобина.
нормальное или повышенное содержание железа в митохондриях эритрокариоцитов.
Причины:
наследственные нарушения синтеза порфиринов (чаще у мужчин, сцеплено с Х-хромосомой);
отравление свинцом;
недостаточность витамина В6.

Дефект синтеза δ-аминолевулиновой кислоты → нарушение образования протопорфирина (циклические пигменты, участвуют в синтезе гема) → невозможность связывания железа эритрокариобластами → накопление его в организме.
Гемосидероз органов
Перегрузка железом печени - развитие цирроза;
поджелудочной железы - сахарный диабет;
накопление железа в яичках – евнухоидизм;
в надпочечниках – надпочечниковая недостаточность.

Признаки сидероахрестической анемии
В сыворотке крови:
↑↑↑ железа до 100 мкмоль/л;
↑↑↑ ферритина (белок запаса железа);
↑↑↑ насыщение трансферрина железом почти на 100% (транспортный белок, переносит железо от энтероцитов в красный костный мозг к эритрокариобластам).
Содержание протопорфирина в эритроцитах снижено до 3 – 9 мкмоль/л (норма 18 – 90 мкмоль/л);
копропорфирин повышен до 60 – 75 мкмоль/л (норма до 12 мкмоль/л).
Содержание δ-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче нормальное.

В общем анализе крови:
гипохромия эритроцитов;
анизоцитоз, пойкилоцитоз;
количество ретикулоцитов в норме или незначительно снижено;
отдельные мишеневидные эритроциты;
количество гемоглобина 80 – 90 г/л, со временем постепенно падает до 50 – 60 г/л.

В костном мозге:
гиперплазия эритроидных клеток;
увеличен процент базофильных, полихроматофильных и снижено количество оксифильных эритрокариоцитов;
выявление кольцевидных сидеробластов при окраске берлинской лазурью – накопление неутилизированного железа в митохондриях эритрокариоцитов.
Неэффективный эритропоэз – относительная или абсолютная ретикулоцитопения.

Анемия при свинцовом отравлении
Свинец блокирует синтез гема, снижает скорость синтеза глобина.
Нарушается включение железа в молекулу протопорфирина, увеличивается содержание железа в сыворотке и отложение его в тканях.
Внешние признаки – землистая бледность кожи с сероватым оттенком (анемия, спазм сосудов, отложение в коже порфиринов), лиловая кайма на деснах.

В периферической крови ↓гемоглобина до 50 – 60 г/л, эритроциты с выраженной гипохромией, анизо-пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов.
Характерный биохимический признак свинцового отравления: ↑ концентрации в моче δ-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина, в эритроцитах повышено содержание протопорфирина.
В костном мозге -
↑↑↑ кольцевидных сидеробластов.

Анемии хронических заболеваний (АХЗ)
Сопровождают инфекционные, ревматические и опухолевые заболевания.
Это нормохромные анемии.
АХЗ занимают второе место после ЖДА.
Патогенез
Железо в организме переходит в депо, накапливается в макрофагах в виде ферритина.
Перенос железа из клеточного ферритина к трансферрину нарушен → снижение уровня сывороточного железа → функциональный дефицит железа → снижение доставки железа к эритрокариоцитам костного мозга → нарушение эритропоэза и развитие анемии.
Активация макрофагов → секреция провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1) → ингибирование синтеза ЭПО (эритропоэтин).

Костный мозг: количество эритрокариоцитов – N или ↓, содержание сидеробластов N или ↑.
Периферическая кровь: анемия нормохромная нормоцитарная, реже умеренно гипохромная.
Количество ретикулоцитов N или ↓.
В сыворотке крови:
↓ сывороточного железа;
↓ ОЖСС (общая железосвязывающая способность трансферрина);
↓ трансферрина, НТЖ (насыщение трансферрина железом);
↑ содержания сывороточного ферритина.

Анемия при хронической почечной недостаточности
Характерен неэффективный эритропоэз.
Содержание эндогенного эритропоэтина снижено (норма 6 - 25 МЕд/мл).
Причины анемии: дефицит эндогенного эритропоэтина, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, токсическое влияние на мембраны эритроцитов продуктов азотистого обмена, кровопотери (дефект тромбоцитов).
Эритропоэтин (фактор роста) регулирует продукцию эритроцитов и предотвращает апоптоз предшественников эритропоэза на поздних стадиях развития.
В периферической крови: нормохромная нормоцитарная, реже гипохромная микроцитарная анемия.
Количество ретикулоцитов N или незначительно ↓.

Апластические анемии
Заболевания, характеризующиеся резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с развитием глубокой панцитопении в периферической крови.

Приобретенные апластические анемии
Этиологический фактор:
лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламидные, антитиреоидные, противосудорожные, противотуберкулезные, противодиабетические препараты и др.)
химические соединения - бензол и его производные, этилированный бензин.
Иммунная агрессия по отношению к собственному гемопоэзу.
Недостаточность костного мозга, обусловлена дефектностью стволовых клеток, в которых снижена колониеобразующая способность клеток-предшественников гемопоэза.

Клиническая картина: анемический и геморрагический синдром.
Угнетение нормального кроветворения, гипоксия тканей и органов (одышка, тахикардия, слабость, головокружение) и резкая тромбоцитопения (кровоподтеки, петехии, носовые кровотечения, меноррагии и другие кровотечения).
Выраженная нейтропения → пневмония, отит, синусит, пиелит и другие воспалительные процессы, возможен сепсис.
Костный мозг.
↓↓ миелокариоцитов.
Бластные клетки в N.
Относительное ↑ лимфоцитов, плазматических клеток (до 10-12%).
Встречаются макрофаги, липофаги.
Абсолютное ↓↓ эритрокариоцитов и нарушение их дифференцировки.
↑↑↑ сидеробластов и сидероцитов.
↓↓↓ мегакариоцитов.
В местах опустошения активный костный мозг замещается жировой тканью.

Периферическая кровь: выраженная нормохромная анемия.
Концентрация Нb ↓ до 25 – 80 г/л.
Количество эритроцитов ↓ до 0,7 – 2,5 х 1012/л, умеренный анизоцитоз с макроцитозом, пойкилоцитозом.
Ретикулоциты: 0,3 - 0,9%, при гемолизе 4 - 5%.
Лейкопения до 2,5 – 0,55 х 109/л с абсолютной нейтропенией (8 – 40%) и относительным лимфоцитозом.
В случае присоединения инфекции может наблюдаться сдвиг влево до миелоцитов.
Резко выражена тромбоцитопения 2,0 - 25,0 х 109/л, иногда в мазках периферической крови тромбоциты отсутствуют.
Ускорена СОЭ.
В эритроцитах выявляется значительное содержание фетального гемоглобина, что объясняют компенсаторной реакцией организма на развивающуюся гипоксию.

Наследственные гипопластические анемии
Эти формы заболевания у детей составляют около 25% всех вариантов АА и чаще встречаются у мальчиков.
Конституциональная апластическая анемия Фанкони - аутосомно-рецессивное заболевание, характеризуется врожденными соматическими аномалиями и прогрессирующей костномозговой недостаточностью. Выявляется в возрасте 4 - 10 лет. Длительность жизни в среднем составляет около 7 лет.
Прогрессирующая гипоплазия костного мозга с развитием панцитопении.
Высокий риск трансформации в острый миелоидный лейкоз.
Врожденные аномалии развития - аплазия или гипоплазия большого пальца руки, отсутствие лучевой кости, аномалия развития ребер, микроцефалия, косоглазие, птоз, миопия, врожденные пороки сердца, почек и др.
Характерна бронзовая пигментация, как следствие нарушения меланинового обмена в результате усиления секреции АКТГ.
Часто регистрируются трофические нарушения кожи, ногтей и зубов.

Аплазия большого пальца кистей рук
Косоглазие, птоз

Наследственная парциальная гипопластическая анемия Даймонда-Блэкфана
Врожденное заболевание с отсутствием эритроидных клеток в костном мозге. Частота – 5 – 7 случаев на 1 млн населения в год.
Анемия выявляется на 1 - 3 месяце жизни. Черепно-лицевые аномалии или аномалии строения большого пальца и отставание больных в росте.
Эритрокариоциты в виде мелких клеток с пикнотичными ядрами и скудной цитоплазмой.
Периферическая кровь: нормохромная анемия, ретикулоцитопения.
Анизоцитоз с макроцитозом, пойкилоцитоз.
Число лейкоцитов нормальное, возможна нейтропения. В лейкоцитарной формуле иногда выявляется эозинофилия.
Количество тромбоцитов нормальное или увеличенное, реже сниженное.
Уровень эритропоэтина сыворотки крови значительно повышен.

Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга
Поражение костного мозга при опухолях приводит к угнетению кроветворения, что сопровождается развитием анемии.
Чаще анемия нормохромная нормоцитарная, количество ретикулоцитов повышено, развивается панцитопения.
Периферическая кровь: анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, встречаются эритрокариоциты.
В лейкоцитарной формуле левый сдвиг до миелоцитов.
При исследовании костного мозга выявляются комплексы опухолевых клеток.

Мегалобластные анемии
Анемия, обусловленная дефицитом
витамина B12
Запас в организме взрослого человека 2 – 5 мг.
Суточная потребность – 0,003 мг.
Недостаток витамина В12 и/или фолиевой кислоты приводит к замедлению синтеза ДНК, деления клетки, появлению мегалобластного типа кроветворения в костном мозге.
Могут быть наследственными и приобретенными.
Нарушение синтеза ДНК при дефиците В12 проявляется во всех ядросодержащих клетках, но в первую очередь сказывается на гемопоэзе, так как гемопоэтические клетки чаще делятся.

В12 участвует в обмене жирных кислот.
При распаде жирных кислот образуется пропионовая кислота, в процессе метаболизма которой синтезируется метилмалоновая кислота.
При участии В12 она превращается в янтарную кислоту.
При недостатке В12 нарушается синтез жирных кислот, результатом которого являются неврологические расстройства.
В12 (кобаламин) содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, особенно много его в печени и почках. В пище он связан с белком.
При всасывании В12 освобождается от белков пищи в желудке или в кишечнике и связывается с R-белком, вырабатываемым слюнными железами.
Под влиянием протеаз панкреатического секрета комплекс RВ12 разрушается и высвобождается В12.

Причины развития дефицита витамина В12
Нарушение всасывания:
Отсутствие внутреннего фактора Касла (атрофический гастрит, резекция желудка, облучение желудка).
Поражение тонкого кишечника (энтерит, резекция тощей кишки, целиакия, полипоз, рак, синдром Имерслунд-Гресбека)
Недостаточное поступление с пищей.
Конкурентное потребление:
Широкий лентец (дифиллоботриоз).
Патологическая микрофлора при наличии дивертикулеза или "слепой петли».
Повышенная утилизация витамина В12:
Злокачественные новообразования.
Гипертиреоз
Наследственный дефицит транскобаламина II.

Клиническая картина
Поражение системы кроветворения, нервной системы, желудочно-кишечного тракта.
Утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка. Легкая желтушность склер. Боли и жжение в языке (глоссит).
Гепато- или спленомегалия. Желудочная секреция снижена (Ахилия), неустойчивый аппетит, отвращение к пище, диспепсия.
Неврологические расстройства: дегенеративные изменения нервных волокон в спинном мозге и периферических нервах.
Ватность ног, ощущение ползания мурашек, онемение пальцев, нарушение чувствительности в конечностях, ощущение постоянного холода в ногах. Мышечная слабость, атрофия мышц.
В тяжелых случаях - арефлексия, стойкие параличи ног, нарушения функции тазовых органов.
Возможны судорожные припадки, галлюцинации, ослабление памяти, ориентации в пространстве, расстройства психики, психозы с депрессивными или маниакальными состояниями.
Тяжелое осложнение - пернициозная кома (ишемия головного мозга из-за анемии).

Костный мозг
Мегалобластический тип кроветворения, неэффективный эритропоэз.
Гиперклеточность за счет крупных эритробластов. Соотношение лейко/эритро 1:2 - 1:3 (норма 3:1 - 4:1).
Преобладание промегалобластов и базофильных мегалобластов создает картину "синего" костного мозга.
Дегенеративные изменения в ядрах клеток, уродливость, кариорексис, митозы.
Из мегалобластов образуются мегалоциты и макроциты.
Увеличение размеров миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
Количество мегакариоцитов обычно нормальное, в тяжелых случаях уменьшается.
В мегакариоцитах может нарушаться отшнуровка тромбоцитов.
Гемолиз эритрокариоцитов (неэффективный гемопоэз) и короткая продолжительность жизни мегалоцитов приводит к повышению уровня непрямого билирубина.

Периферическая кровь: Макроцитарная гиперхромная анемия.
Нb ↓↓↓ до 25 - 40 г/л. Эритроциты ↓↓↓ 1,0 - 1,5 х 1012/л.
Цветовой показатель 1,1 - 1,4. МСV > 100 фл, МСН > 32 пг, МСНС N.
Эр гиперхромные - макроциты и мегалоциты, мегалобласты.
Анизоцитоз, пойкилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, базофильная пунктация, полихроматофильные Эр.
Ретикулоциты в норме или ↓↓.
Лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, возможны анэозинофилия или абазофилия.
Гигантские гиперсегментированные нейтрофилы (количество сегментов > 5), иногда сдвиг влево до миелоцитов и метамиелоцитов.
Тромбоцитопения умеренная, редко <100 х 109/л, гигантские формы, функция не нарушена и геморрагический синдром наблюдается редко.
СОЭ до 50 - 70 мм/ч.
В сыворотке крови ↓↓↓ В12 (норма для взрослых 148 - 616 пмоль/л, старше 60 лет - 81- 568 пмоль/л).

Мегалобласт
Мегалоцит
Полисегментоядерный нейтрофил
Тельца Жоли
Кольца Кебота

Фолиеводефицитные анемии
У человека фолиевая кислота (ФК) содержится в количестве 5 - 10 мг. Суточная потребность – 50 - 100 мкг. Фолаты содержатся в печени, дрожжах, мясе, шпинате, шоколаде, сырых овощах и фруктах.
ФК всасывается в ДПК и проксимальном отделе тощей кишки.
В плазме крови она связывается с альбумином, β2-макроглобулином.
Большая часть фолатов транспортируется в печень, небольшое количество экскретируется с мочой.
Фолаты участвуют в синтезе аминокислот и нуклеиновых кислот (синтез пуриновых оснований), необходимых для образования ДНК.
Клиника
Болеют чаще лица молодого возраста, беременные женщины.
Бледность кожи с легкой субиктеричностью, тахикардия, слабость.
Неврологическая симптоматика не свойственна, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта незначительны.

У лиц, страдающих эпилепсией и шизофренией, дефицит фолиевой кислоты приводит к учащению приступов.
Изменения в крови и костном мозге аналогичны В12-дефицитной анемии.
В сыворотке крови отмечается снижение уровня фолата (норма 6 - 20 нг/мл), концентрация его уменьшена и в эритроцитах (норма 160 - 640 нг/мл).
Причины развития дефицита фолиевой кислоты
Снижение содержания в пище:
Алкоголизм, голодание, "чай с бутербродами".
Длительная кулинарная обработка пищи
Нарушение всасывания:
Хронический энтероколит, резекция тонкой кишки, диабетическая энтеропатия.
Алкоголизм, целиакия, тропический спру, амилоидоз.
Недоношенные дети, находящиеся на искусственном вскармливании

Повышение потребности:
Беременность.
Гемолитические анемии, лейкозы, рак, туберкулез, эксфолиативный дерматит, гипертиреоз
Уменьшение запасов в печени:
Алкоголизм, цирроз, гепатоцеллюлярный рак
Лекарственные препараты:
Цитостатики, контрацептивы, противосудорожные.
Противотуберкулезные препараты
Дифференциальная диагностика с В12-дефицитной анемией
Отсутствие неврологических симптомов.
Нормальное содержание метилмалоновой кислоты.
Снижение концентрации фолиевой кислоты.
Нормальная концентрация витамина В12.
При реакции с ализарином красным в костном мозге обнаруживаются желтые мегалобласты (при В12-дефиците – мегалобласты и мегалоциты ярко-красные).