Гломерулонефриты

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
ГН занимают доминирующую позицию среди заболеваний почек. Значение ГН обусловлено тем, что эта патология протекает с неуклонным прогрессированием, приводит к потере почечных функций, инвалидизации и смерти больных, требуют применения для продления жизни гемодиализной терапии или трансплантации почек.
ГН посвящено больше литературы, чем всем остальным заболеваниям почек. И тем не менее многие проблемы ГН остаются дискутабельными до настоящего времени.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ГН – это генетически обусловленное иммунно-опосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и (или) внепочечными симптомами.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ОГН впервые описан Ричардом Брайтом в 1827 году.
В 1848 году смертность от гломерулонефрита в Великобритании составляла 615 случаев на 1 млн человек.
В настоящее время заболеваемость ОГН резко снизилась, главным образом благодаря улучшению санитарно-гигиенических условий и питания, а также широкому применению антибиотиков во всех случаях подозрения на стрептококковую инфекцию.
Заболеваемость ОГН в западных странах составляет 30-100 случаев на 1 млн человек в год.
ОГН заболевают дети, подростки и взрослые до тридцати лет.
Среди больных мужчин в 1.5-2 раза больше.

ЭТИОЛОГИЯ ОГН
В происхождении ОГН четко прослеживается роль перенесенной инфекции.
Основное значение имеет β-гемолитический
стрептококк группы А (особенно типы 12 и 49).
ОГН развивается после ангины, фарингита, скарлатины, инфекционного эндокардита, пиодермии (особенно ожоговой), чесотки.
Реже возбудителями являются вирусы гриппа, герпеса, энтеровирусы, малярийный плазмодий, токсоплазма.
Возможно возникновение ОГН после вакцинаций, введения сыворотки, приема лекарств, укуса насекомых.
Имеет значение воздействие холода и повышенной влажности.

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
стрептококковая инфекция ?
образование противострептококковых антител ?
образование циркулирующих иммунных комплексов ?
(антиген + антитело + комплемент)
отложение ЦИК в почечной ткани ?
(формирование депозитов)
активация медиаторов воспаления ?
повреждение нефрона ?
клинические проявления

ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО НЕФРИТА

НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефритический синдром обычно характеризуется следующими признаками:
гематурией (макроскопической или микроскопической);
гипертензией;
отеками;
олигурией.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Нефротический синдром – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, который характеризуется следующими признаками:
массивная протеинурия (более 3 г в сутки)
гипопротеинемия (альбуминов менее 35 г/л)
выраженные отеки
гиперхолестеринемия (более 6 ммоль/л)

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Острая сердечная недостаточность с кардиогенным отеком легких.
Эклампсия с типичным судорожным синдромом.
Кровоизлияния в мозг.
Острая почечная недостаточность.
Преходящая слепота.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОГН
Для подтверждения диагноза ОГН оценивают
Клинические проявления
Анализ мочи (гематурия, протеинурия)
Микроскопическое исследование осадка мочи (зернистые и эритроцитарные цилиндры, «клубочковые» или дисморфные эритроциты)
УЗИ (четкие очертания почек, нормальная структура чашечно-лоханочной системы и нижних отделов мочевых путей)
Биопсия почки с последующей световой, электронной, иммунофлюоресцентной микроскопией – выполняется при затянувшемся течении, при отсутствии эффекта от проводимой терапии
Признаки недавно перенесенной стрептококковой инфекции (мазок из горла или с кожи, повышение титров антистрептолизина О)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ЭТИОЛОГИЯ
Бактерии стрептококк, белый стафилококк, энтерококк, салмонелла, бледная трепонема, диплококки.
Вирусы цитомегаловирус,вирусы простого герпеса, гепатита В, Эпштейна-Барр.
Грибы рода Кандида.
Паразиты малярийный плазмодий, шистосома, токсоплазма.
Медикаменты препараты золота, пенецилламин, антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сывотротки.
Металлы ртуть, свинец, кадмий и другие металлы.
Алкогольная интоксикация
Злокачественные опухоли

ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Антитела к базальной мембране клубочков и канальцев.
Антитела к эпителиальным клеткам.
Антиэндотелиальные антитела.

МЕДИАТОРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ
Гуморальные
Отложение антител
Фрагменты комплемента
Комплемент-мембраноповреждающий комплекс
Коагуляционные факторы крови
Эйкозаноиды (простагландины и лейкотриены)
Цитокины
Клеточные
Нейтрофилы
Тромбоциты
Моноциты / макрофаги
Т-клетки

РОЛЬ ПОВРЕЖДАЮЩИХ ФАКТОРОВ
В РАЗВИТИИ ХГН

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
На протяжении десятилетий классификация гломерулонефрита (ГН) остается крайне запутанной, основываясь на сочетании нечетких гистологических и клинических признаков, что отражает слабость нашего понимания природы этого заболевания и обусловлено недостаточным использованием метода биопсии почки.
Кроме того, сходные этиологические и патогенетические факторы у разных больных могут вызывать совершенно различные гистологические типы гломерулонефрита.

ЭЛЕМЕНТЫ ИДЕАЛЬНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Этиология (например)
Инфекция
Лекарственные средства
Токсины
Опухолевые антигены
Патогенез
Циркулирующие иммунные комплексы
Циркулирующие антитела к антителам клубочков
Гиперчувствительность замедленного типа
Гистология повреждения клубочков
Клинические симптомы

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
(ПО Е.М. ТАРЕЕВУ)
Клинические формы латентная,
гематурическая,
гипертоническая,
нефротическая,
смешанная.
Фазы обострение,
ремиссия.

МОРФОЛОГИЧЕКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
(В.В. СЕРОВ С СОАВТОРАМИ)
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
Гломерулонефрит с полулуниями.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями.
Фокально- сегментарный гломерулосклероз.
Мембранозный гломерулонефрит.
Фибропластичекий нефрит.

БОЛЕЗНЬ МИНИМАЛЬНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ

МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Гематурия
Макроскопическая
Микроскопическая (асимптоматическая)
Протеинурия
Асимптоматическая
Нефротический синдром
Почечная недостаточность
Острая олигурическая
Хроническая
Гипертензия
Нефритический синдром

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
анемия (при ХПН)
тромбоцитопения (при ХПН)
увеличение СОЭ
Биохимическое исследование крови
гипопротеинемия, диспротеинемия (особенно при нефротическом синдроме)
повышение креатинина, снижение СКф
повышение холестерина (при нефротическом синдроме)
электролитный дисбаланс (повышение уровня калия, снижение уровня кальция)

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Общий анализ мочи
протеинурия (умеренная или нефротического уровня – более 3 г в сутки)
гематурия (микроскопическая или макроскопическая)
асептическая лейкоцитурия
цилиндрурия (эритроцитарные, зернистые, восковидные, эпителиальные цилиндры)
Проба Зимницкого
полиурия
никтурия
снижение относительной плотности мочи

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
УЗИ почек
Внутривенная урография
Радиоизотопные исследования почек (радиоизотопная ренография, динамическая сцинтиграфия)
Биопсия почки с последующим исследованием биоптата (световая, электронная, иммуннофлюоресцентная микроскопия)