Острая непроходимость кишечника

План лекции
Определение
Этиология и классификация
Патогенез
Клиника и диагностика
Лечение

Острая непроходимость кишечника – патологическое состояние, характеризующееся нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу, возникающего в результате нарушения двигательной функции или механического препятствия, характеризуется выраженными в той или иной степени водно-электролитными нарушениями, эндотоксикозом и расстройствами кровообращения кишечной трубки, сопровождается типичными клиническими проявлениями.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Этиология.
Смена причин зависит от возраста (у детей лидируют аномалии развитии, у зрелых людей - спаечная непроходимость, у пожилых - злокачественные опухоли и копростаз.
Предраспологающие причины:
Врожденные (мегаколон, долихосигма, незавершенный поворот кишки, болезнь Гиршпрунга (аганглиноз)
Приобретенные ( спайки, карманы брюшины, отверстия в брыжейке, сужение и удлинение брыжейки)
Производящие причины:
Изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускулатуры, чрезмерное повышение внутрибрюшного давления.

ЭТИОЛОГИЯ
Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОНКН) – Механическая: спайки (80 - 91%), болезнь Крона (0,7-3%), заворот (4-6%), инвагинация (3-5%), безоар (1,2-4%), желчные камни (0,5-6%), инородные тела (0,2-1%), прочие причины (0,5-3%) (Клинические рекомендации. Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых. 2016.)
Кишечная непроходимость опухолевого генеза – синдром, характеризующийся нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту и обусловленный механическим препятствием, которым является злокачественное или доброкачественное новообразование кишечника. (Клинические рекомендации. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. 2015.)

Прежде всего, нарушение пищевого режима (переедания после периода голодания - “болезнь голодного человека” по Спасокукотскому). Чаще летом в связи с увеличением клетчаточной пищи, стимулирующей перистальтику.
Сергей Иванович Спасокукотский
1870-1943гг.

Да!
Что относят к предрасполагающим причинам ОКН?
грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи
врожденное и приобретенное удлинение сигмовидной кишки, подвижная слепая кишка
Да!
изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма или пареза
Нет!
спаечный процесс в брюшной полости
Да!
чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (большая физическая или обильная пищевая нагрузки)
Нет!

Да!
Каким производящим причинам отводится ведущая роль в развитии острой механической КН?
употребление большого количества продуктов богатых клетчаткой (овощи и фрукты)
обильный прием пищи на фоне длительного голодания («болезнь голодного человека»)
Да!
спаечный процесс в брюшной полости
Нет!
переход с грудного вскармливания на искусственное у детей первого года жизни
Да!
доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника
Нет!

Да!
Что относят к производящим причинам ОКН?
чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (большая физическая или обильная пищевая нагрузки)
изменение моторной функции кишечника с преобладанием пареза
Да!
спаечный процесс в брюшной полости
Нет!
изменение моторной функции кишечника с преобладанием спазма
Да!
доброкачественные и злокачественные опухоли различных отделов кишечника
Нет!

Классификация
от Эдуарда фон Валя и Цеге фон Мантейфеля :
Толстокишечная и
тонкокишечная
(высокая, низкая).
Опухолевая и неопухолевая.
Динамическая и механическая.
Врожденная и приобретенная.

Снижение перистальтической активности желудочно-кишечного тракта отмечается при ограничении физической активности (постельный режим) и в результате длительно не купирующейся желчной либо почечной колики.
Динамическая непроходимость - происходит нарушение двигательной функции кишечной стенки, без механического препятствия для продвижения кишечного содержимого.
Спастическая непроходимость при поражении головного или спинного мозга (метастазы злокачественных опухолей и пр.), истерия, отравление солями тяжелых металлов (свинцовая колика).
Паралитическая непроходимость, развивается в результате травмы (в том числе операционной), метаболических расстройств (гипокалиемия), перитонита.

ЭТИОЛОГИЯ
Динамическая (Функциональная) кишечная непроходимость – это вид непроходимости, который требует уточнения причины. Чаще всего под маской этого синдрома скрываются воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.), метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалемия, нарушение обмена Ca++, Mg++), нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика), передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов), либо нарушения мезентериального кровотока. (Клинические рекомендации. Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых. 2016.)

Механическая непроходимость
характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита
Странгуляционная
Обтурационная
Заворот(сигмовидной 60-75%)
Узлообразование 3-5%
Ущемление
Интра
органно
Экстра
органно
Смешанная

Смешанная механическая кишечная непроходимость
Инвагинация
илеоцекальная (45-68%)
Спаечная непроходимость

Да!
На какие группы разделяют ОКН по морфофункциональной природе?
динамическую
низкую
чувствительности
Нет!
высокую
Нет!
механическую
Да!
обтурационную
Нет!

Да!
На какие группы разделяют острую механическую кишечную непроходимость?
смешанную
обтурационную
Да!
паралитическую
Нет!
странгуляционную
Да!
спастическую
Нет!

Да!
Какими формами представлена острая странгуляционная кишечная непроходимость?
ущемление
заворот
Да!
смешанная форма
Нет!
узлообразование
Да!
интраинтестинальная форма
Нет!

Патогенез
Препятствие
гиперперистальтика
Угнетение перистальтики
Механическая
Динамическая
Стойкий парез
Стойкий спазм
Брожение, гниение, нарушение всасывания
Нарушение микроциркуляции
Некроз кишки и перитонит

Нет!
Что первично страдает при странгуляционной кишечной непроходимости?
пищеварительная функция кишки
двигательная функция кишки
Нет!
эвакуация кишечного содержимого из-за механического препятствия
Нет!
кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки
Да!
резорбтивная функция кишки
Нет!

Нет!
Что первично страдает при обтурационной кишечной непроходимости?
пищеварительная функция кишки
двигательная функция кишки
Нет!
кровообращение вовлеченного в патологический процесс участка кишки
Нет!
эвакуация кишечного содержимого из-за механического препятствия
Да!
резорбтивная функция кишки
Нет!

ЖАЛОБЫ
БОЛИ
РВОТА
ЗАДЕРЖКА СТУЛА

АНАМНЕЗ
История заболевания (связь с приемом пищи, временной промежуток, миграция и усиление (уменьшение) болей, динамика основных жалоб, наличие задержки стула в прошлом
История жизни (наследственность, онкологический анамнез, наличие грыж, операций в прошлом, сопутствующая патология)

Дополнительные симптомы:
Валя - вздутие кишечной петли с образованием над местом препятствия местно ограниченного фиксированного метеоризма с высоким тимпанитом над ним и пальпаторным определением вздутой петли.
Кивуля - высокий тимпанит с металлическим оттенком над раздутой петлей.
Склярова - шум плеска в кишечнике.
Спасокукотского - звук падающей капли при аускультации.
Шланге - видимая перистальтика кишечника.
Ключевое исследование per rectum. Симптом Обуховской больницы - расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании это признак заворота сигмовидной кишки.

Дополнительные симптомы:
Шимана – вздутие располагается в направлении от правого подреберья через пупок к левой подвздошной области (перекошенный живот, «кособрюшие»)

Нет!
Наиболее типичная характеристика боли при странгуляционной КН?
значительно выраженные боли в эпигастрии, правом подреберье, по правому флангу («кинжальные», «ожог кипятком»)
внезапные интенсивные боли в эпигастральной области («вбитого кола», «сжимающего обруча»)
Нет!
схваткообразные, растирающие (вне приступа могут исчезать)
Нет!
носят постоянный (стойкий) нарастающий характер (вплоть до коллапса и шока), чаще локализуются в области очага поражения
Да!
появление абдоминального дискомфорта в эпигастральной области
Нет!

Рентгенодиагностика
Кишечные арки

Чаши Клойбера

Симптом перистости («растянутой пружины») Связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Синдром Челатиди

Проба Шварца
Рентгенограмма брюшной полости при обтурационной тонкокишечной непроходимости через 8 часов после приема взвеси сульфата бария. Видны контрастированные уровни жидкости в желудке и начальном отделе тонкой кишки, перистость кишечника.

Иригография
Опухоль нисходящей ободочной кишки при разрешившейся кишечной непроходимости.

Колоноскопия

Ультразвуковое исследование

Да!
Рентгенологические признаки кишечной непроходимости?
чаши Клойбера (горизонтальный уровень жидкости с куполообразным просветлением над ним)
«кишечные аркады» дугообразно изогнутые кишечные петли
Да!
«серповидная» полоска газа под правым куполом диафрагмы
Нет!
симптом перистости (поперечная исчерченость просвета кишки в форме растянутой пружины)
Да!
наличие газа между слоями тканей в виде «елочки», «пчелиных сот»
Нет!

Дифференцальная диагностика
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА

Консервативное лечение
1. следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд.
2. необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии.
3. следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника
4. мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений.

Последовательность этапов операции по поводу кишечной непроходимости
1. Выявление причины и уровня непроходимости.
2. Восстановление пассажа содержимого по кишечнику(устранение морфологического субстрата ОКН).
3. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.
4. Резекция кишки по показаниям.
5. Определение показаний и способа дренирования кишки.
6. Санация и дренирование брюшной полости.
3. Признаки жизнеспособности кишки:
Пульсация
Перистальтика
Цвет
4. При резекции нежизнеспособной кишки от видимой зоны некроза отступают:
Приводящий отдел 30-40 см
Отводящий отдел 15-20 см

Последовательность этапов операции по поводу кишечной непроходимости
1. Выявление причины и уровня непроходимости.
2. Восстановление пассажа содержимого по кишечнику(устранение морфологического субстрата ОКН).
3. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.
4. Резекция кишки по показаниям.
5. Определение показаний и способа дренирования кишки.
6. Санация и дренирование брюшной полости.

Последовательность этапов операции по поводу кишечной непроходимости
1. Выявление причины и уровня непроходимости.
2. Восстановление пассажа содержимого по кишечнику(устранение морфологического субстрата ОКН).
3. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.
4. Резекция кишки по показаниям.
5. Определение показаний и способа дренирования кишки.
6. Санация и дренирование брюшной полости.

Нет!
Как называется зонд для интубации тонкой кишки?
Похисова
Боумена
Нет!
Куликовского
Нет!
Миллера-Эббота
Да!
Блэкмора
Нет!

Нет!
Лечебная тактика при узлообразовании, ущемлении кишки, завороте?
Операция при неэффективности
Консервативных мероприятий
Динамическое наблюдение
Нет!
Только консервативные мероприятия
Нет!
Экстренная операция
Да!

ПРОФИЛАКТИКА
Предотвратить развитие кишечной непроходимости можно путём целенаправленного выявления пациентов с грыжами и желчнокаменной болезнью, широкого использования эндоскопических методов оперативных вмешательств на органах брюшной полости (минимизация спаечного процесса), применения видеолапароскопического способа лечения спаечной болезни, раннего выявления во время диспансерного обследования и своевременного радикального лечения опухолей толстой кишки. Больным, перенёсшим оперативные вмешательства на органах брюшной полости, необходимо изменять привычный для них пищевой режим. Им показано дробное питание с ограничением продуктов, содержащих в большом объёме клетчатку и различные раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта специи.

ЛИТЕРАТУРА
Клинические рекомендации. Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых. 2016.
Клинические рекомендации. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии. 2015.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению Острой интестинальной ишемии. 2014.
Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. – глава 48. - С.229-256. (Серия «Национальные руководства»).
Рыбачков В.В., с соав. Острая кишечная непроходимость. Яровлавль 2006. 252с

Вопросы???

Ситуационная клиническая задача («кейс»)
Пациентка 68 лет, поступила с жалобами на вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов в течение 3 суток, тошноту, схваткообразные боли по всему животу, общую слабость, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания. Склонность к запорам и тупые ноющие боли в левых отделах живота больная начала замечать около 1 года назад. Самостоятельно принимала слабительные с незначительным положительным эффектом. За мед. помощью не обращалась. За последние 6 месяцев похудела на 12 кг. Ухудшение началось около 1 суток назад, появились схваткообразные боли по всему животу, между схватками боли стихали. После приема анальгетиков и спазмолитиков боли незначительно уменьшались. Рвоты не было.
Осмотр. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, тургор снижен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. АД 140/90мм рт ст. Пульт 88 в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот асимметричный за счет вздутия правой половины, участвует в акте дыхания. При аускультации перистальтика не выслушивается, положительный симптом «падающей капли» (Спасокукотского). При перкуссии – тимпанит с «металлическим» оттенком (Кивуля). При пальпации – мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки. В мезогастрии пальпируется растянутая газом поперечная ободочная кишка. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Ректальное исследование. Перианальная область без признаков воспаления. Тонус сфинктера значительно снижен (зияние заднепроходного отверстия). Ампула прямой кишки расширена, пустая (С-м Обуховской больницы). Стенка кишки безболезненная, нависания нет. На перчатке слизь.

Ситуационная клиническая задача («кейс»)
ЗНО толстой кишки? Острая толстокишечная непроходимость.
Предположительный диагноз.
Ведущее диагностическое мероприятие.
Обзорная рентгенография брюшной полости, выполнена в приемном отделении.
План лечения.
В первую очередь следует провести комплекс консервативных мероприятий, направленных на разрешение острой кишечной непроходимости. Инфузионная терапия, спазмолитики, очистительные клизмы. По возможности выполнение ирригоскопии или лечебно-диагностической колоноскопии для определения точной локализации опухоли, её биопсии и заведения толстого зонда за опухоль с последующей попыткой подготовить кишку для плановой операции.

Ситуационная клиническая задача («кейс»)
Отсутствие эффективности консервативных мероприятий (сохранение клинической и диагностической картины острой кишечной непроходимости) является показанием к оперативному вмешательству.
Возможные варианты решения интраоперационной ситуации:

Ситуационная клиническая задача («кейс»)
Пациентка 37 лет, поступила с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов в течение 1 дня, тошноту.
Анамнез заболевания. Со слов пациентки заболела около 6 часов назад, когда на фоне приема большого количества салатов (продуктов богатых грубой растительной клетчаткой) отметила вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу. Самостоятельно принимала дюспаталин, но-шпу, анальгин без эффекта. За мед. помощью не обращалась. С течением времени боли сохранялись. Была 2-х кратная рвота съеденной пищей, приносящая кратковременное облегчение.
Анамнез жизни. Ранее перенесла аппендэктомию по поводу гангренозного перфоративного аппендицита, местного неотграниченного перитонита.
Осмотр. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, тургор сохранен. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные. АД 120/80мм рт ст. Пульт 90 в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот симметричный, умеренно вздут, участвует в акте дыхания. При аускультации перистальтика активная. При перкуссии – тимпанит с «металлическим» оттенком (Кивуля). При пальпации – мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
В правой подвздошной области «старый» линейный послеоперационный рубец, без признаков воспаления. Грыжевых выпячиваний нет.
Ректальное исследование. Перианальная область без признаков воспаления. Тонус сфинктера сохранен. Ампула прямой кишки расширена, заполнена каловыми массами. Стенка кишки безболезненная, нависания нет. На перчатке следы кала коричневого цвета.

Ситуационная клиническая задача («кейс»)
Спаечная болезнь брюшной полости. Острая спаечная тонкокишечная непроходимость.
Предположительный диагноз.
Ведущее диагностическое мероприятие.
Обзорная рентгенография брюшной полости, выполнена в приемном отделении.
План лечения.
В первую очередь следует провести комплекс консервативных мероприятий, направленных на разрешение острой кишечной непроходимости. Инфузионная терапия, спазмолитики, очистительные клизмы. Выполнение пробы Шварца. Динамическое наблюдение клинической картина заболевания.

Ситуационная клиническая задача («кейс»)
Отсутствие эффективности консервативных мероприятий (сохранение клинической и диагностической картины острой кишечной непроходимости) является показанием к оперативному вмешательству.
Возможные интраоперационные варианты решения ситуации: