Хроническая сердечная недостаточность

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
ХСН развивается при самых разных заболеваниях:
когда поражается мышца сердца (миокардит, диффузный атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, миокардиодистрофия);
когда происходит гемодинамическая перегрузка сердца объемом и/или давлением (пороки сердца, АГ);
когда нарушается диастолическое наполнение желудочков (слипчивый и экссудативный перикардит, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия и др.);
когда повышен сердечный выброс (тиреотоксикоз, выраженное ожирение и др.).

Доказано,что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения, поэтому с современных позиций ХСН представляет собой самостоятельное заболевание (нозологическую форму) с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватным кровоснабжением органов и тканей в покое и при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяются 3 стадии ХСН (недостаточности кровообращения):
Стадия I – начальная – скрытая недостаточность кровообращения, гемодинамика не нарушена.
Стадия II – выраженных клинических признаков:
Стадия IIА – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, отмечается нарушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения (рис. 33 б, в);
Стадия IIБ – выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения в обоих кругах кровообращения (рис. 33г).
Стадия III – конечная (дистрофическая) – тяжелая недостаточность кровообращения, стойкие (необратимые) дистрофические изменения органов (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек

КЛИНИКА
Больные с ХСН I стадии жалоб, как правило, не предъявляют, иногда их может беспокоить плохой сон, несколько сниженная трудоспособность, сердцебиение, одышка при значительной физической нагрузке. Объективно: пульс при нагрузке учащен; печень селезенка не пальпируются. Определяются симптомы основного заболевания, приведшего к недостаточности кровообращения.

В стадии IIА все жалобы усиливаются: тахикардия постоянная, одышка наступает быстрее, увеличиваются размеры сердца.
При нарушении гемодинамики преимущественно в МКК наблюдаются сухой кашель, возможны приступы удушья чаще по ночам, кровохарканье, быстрая утомляемость. Отеков нет. Печень и селезенка не пальпируются. В легких – жесткое дыхание, часто сухие хрипы, при выраженных явлениях застоя – незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.

Стадия IIБ характеризуется более глубокими нарушениями гемодинамики с вовлечением обоих кругов кровообращения.

В III стадии все вышеперечисленные явления значительно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается в состоянии покоя, тугие отеки на ногах, появляются отеки полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Больные могут спать только в полусидящем положении (ортопноэ). Застойные явления в печени, почках, легких увеличиваются. Печень
плотная, болезненная при пальпации, край заострен. Может развиваться кардиальный цирроз печени. Застой в сосудах органов пищеварения ведет к нарушению их функций (резко ухудшается аппетит, появляются поносы и др.). Больные испытывают жажду. Постепенно развивается «сердечная кахексия» – резкое уменьшение жировой и мышечной массы вследствие метаболических нарушений. Сердце значительно увеличивается, пульс мягкий, слабого наполнения, аритмичный. Больные умирают при нарастающих явлениях недостаточности кровообращения.

ДИАГНОСТИКА
Постановка диагноза ХСН возможна при наличии двух ключевых критериев:
характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничения физической активности, отеков лодыжек);
объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ХСН проводится в целях предотвращения развития симптомов ХСН (для I стадии ХСН), их устранения (для стадий IIА – III), замедления прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды), а также улучшения качества жизни и прогноза (для стадий I – III).
Пути достижения этих целей: диета, режим физической активности, психологическая реабилитация и организация школ для больных ХСН, медикаментозная терапия, электрофизиологические, хирургические и механические методы лечения.

1. Лечебное питание больных с СН должно быть 5 – 6 разовым, небольшими порциями. Основные позиции по диете заключаются в следующем:
Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием белка и витаминов, преимущественно молочно-растительного состава, богатой калием (в больших количествах содержится в изюме, кураге, бананах, печеном картофеле). Исключаются крепкий чай, кофе и другие возбуждающие работу сердца средства. При СН II и III стадий показаны разгрузочные дни.
Обязательным должно быть ограничение соли (3 – 1 г) в зависимости от ФК.
Ограничение потребления жидкости необходимо только при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем внутривенного введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 1,5 – 2 л в сутки.

2. Организация рационального лечебного режима, оптимальных физических и эмоциональных условий жизни и труда.
Условия эти должны быть индивидуально определены в зависимости от стадии и ФК ХСН, от характера труда, возраста, физической активности, поражения сердца. Ограничение привычных нагрузок у лиц физического труда при СН I стадии может привести к исчезновению признаков недостаточности. А у лиц с небольшой физической активностью эффективно назначение постельного режима на короткое время. Ограничение режима показано при обострении основного заболевания. Пожилым больным ограничение физической активности необходимо более длительное время, чем молодым.

Курение строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем больным с ХСН.
Алкоголь строго запрещен при алкогольной кардиопатии. Остальным больным ХСН следует ограничить прием алкоголя и больших объемов (например, пива).

3.Обучение больных, психологическая реабилитация. Сегодня пациент с ХСН после пребывания в стационаре или поликлинике, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению должен иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения носит название «школы для больных ХСН».

4. Медикаментозное лечение
Препараты для лечения ХСН
основные
дополнительные
вспомогательные
Их эффективность в отношении клиники и прогноза несомненна:
1. иАПФ
2. БАБ
3. Антагонисты Са.
4. Диуретики
5. Гликозиды
6. АРА
Эффективность исследована, но требует уточнения:
1. Статины
2. Антикоагулянты
Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой:
1. Периферические вазодилататоры
2. БКК
3. Антиаритмики
4. Аспирин
5. Негликозидные инотропные средства

Основные препараты для лечения ХСН:
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (например, эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл)
Блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ), (например, метопролол, бисопролол, карведилол, саталол)
Диуретические (мочегонные) средства, в том числе антагонисты альдостерона (например, гипотиазит, фуросемид, верошпирон, буметнид)
Сердечные гликозиды (например, дигоксин, дигитоксин, изоланид в таблетках; строфантин, коргликон для внутривенного введения)
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) – лазартан, валсартан – назначаются дополнительно к иАПФ при непереносимости БАБ.

Дополнительные средства для лечения ХСН:
Статины (аторвастатин, правостатин, розувастатин и др.) способствуют улучшению прогноза больных с ХСН особенно ишемической этиологии.
Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины – дальтепарин, эноксипарин; оральные непрямые антикоагулянты – синкумар, варфарин) применяются для предотвращения тромбоза и эмболий, вероятных при ХСН из-за стаза в полостях сердца при дилатации ЛЖ.