hernia6r

Классификация грыж
1) по происхождению – врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные, невропатичес-кие)
2) по локализации – паховые, бед-ренные, пупочные, белой линии (чаще), поясничные, промежност-ные, спигеллиевой линии и др.
3) по течению – неосложненные и осложненные

вопрос
Врожденная грыжа
слева или справа?

вопрос
В чем заключается опасность при выделении грыжевого мешка?

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА
ущемление
невправимость
копростаз
воспаление

Вопрос
Что является показанием к операции?

Вопрос
Что является показанием к экстренной операции?

Диагностика

Вопрос
Можно ли не опериро-вать больного с грыжей и сколько лет проходит, пока оперируется большая часть больных?

Статистика
25% больных с ост-рой кишечной непроходимостью – больные с ущем-ленной грыжей

Ущемление после диагноза грыжи через
3 мес 2 года
Паховая
грыжа 2,8% 45%
Бедренная 22% 45%
Статистика

Ответ
Можно не оперировать больного с бессимптом-ной грыжей.
Большинство больных оперируется в течение 10 лет с момента появления грыжи

Если грыжа – болезнь слабости соединительной ткани, что из этого следует?

Слабость – не только анатомическое понятие. Появление грыжи может быть признаком быстро-го похудения, злокачест-венных новообразова-ний, туберкулеза и других заболеваний

Слабые места
вход и выход се-менного канатика (паховая грыжа), пупочного канатика, сосудов, нервов (пупочная и белой линии); при приобретенных – образованные в результате травм и операций

Название грыжи ниже паховой связки?

Бедренные сосуды –
стенка
бедренной
грыжи.
В чем
заключает-
ся опас-
ность?

Составные части грыжи
1.Ворота грыжи – дефекты
2.Грыжевое содержимое – органы
3.Грыжевой мешок – брюшина

Составные части грыжи
Что означает цифра 3, если она показыва-ет “воду”, се-розный или гнойный вы-пот с плаваю-щими макаро-нами?

«Грыжевая вода»
вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется.

Скользящая грыжа
Рядом с грыже-вым мешком в грыжевые ворота выходит орган, частично покры-тый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Он может состав-лять одну из сте-нок грыжевого мешка – скользя-щая грыжа.

Если...
Орган час-
тично покрыт
брюшиной –
скользящая
грыжа. В чем
опасность?

Скользящая грыжа – опасность!
Во время операции вместо грыжевого мешка можно рас-сечь полый орган (кишка, мочевой пузырь) !!!

Если нет...
Грыжевого
мешка –
эвентрация

Грыжевое содержимое
любой орган брюшной по-лости, чаще всего сальник и тонкая, реже толстая, кишки, червеобразный от-росток, меккелев диверти-кул, жировые подвески, трубы матки и яичник

Грыжевые ворота
Врожденные и приоб-ретенные дефекты в апоневротических, мы-шечных, костных, руб-цовых тканях

Паховая грыжа

Вопрос
У кого чаще бывает паховая грыжа?

Бедренная грыжа

Бедренная грыжа у женщин встречается чаще, чем у межчин. Её труднее распознать. Она чаще ущемляется. На-блюдение неосложнен-ной грыжи не рекомен-дуется.

Промежностная грыжа

Промежностная грыжа

Внутренняя грыжа

Надпузырная грыжа
Грыжа сре-
динной па-
ховой (над-пузырной)
ямки

Грыжа белой линии живота

Поясничная грыжа

Если нет...
Грыже-
вых во-
рот –
пролапс

Диагностика
Общеклиническое исследование
Жалобы
общие: похудение, лихорадка
местные: локальная боль (“грызение”), видимые выпя-чивания и деформации, нару-шения мочеиспускания и дефекации

Объективное иследование
Осмотр
припухлость, выпячива-ние, изменяющееся или нет при повышении внутри-брюшного давления, в вер-тикальном или горизон-тальном положении
цвет кожных покровов

вопросы
Что означает, если:
выпячивание не изменяет своих размеров?
цвет кожи красный?
цвет кожи черный?

осмотр

осмотр

осмотр

Пальпация выпячивания
Болезненность
Плотность
Вправимость

Пальпация грыжевых ворот
Определение грыжевых ворот
Феномен кашле-вого толчка

Исследование при паховой грыже
Указательный па-лец или мизинец врача скользит вдоль яичка и семенного канатика, попадает в наружное паховое кольцо. Признак грыжи – симптом кашлевого толчка

Исследование пахового канала

Исследование при паховой грыже
Определяется каш-левой толчок и гры-жевое выпячивание
При закрытии
кольца пальцем вы-пячивание не опре-деляется

перкуссия
- тимпанит, если в грыжевом мешке кишка
- тупость, если сальник или выпот

аускультация
урчание, особенно в момент вправления кишки
шум плеска

Специальные методы исследования
диафаноскопия
УЗИ
КТ
рентгенография
герниография
лапароскопия

Специальные методы исследования
КТ

Рентгеновское исследование

Лечение грыжи
Консервативное лечение – бандажи - применяются крайне редко. Из книги Амбруаза Паре

Противопоказания к операции
Абсолютные – острая инфекция, тяже-лые заболевания: туберкулез, злокаче-ственные опухоли, выраженная дыха-тельная и сердечная недостаточность и пр
Относительные – ранний возраст (до по-лугода), состояние одряхления, послед-ние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной желе-зы (операция производится после их устранения)

Лечение грыжи
Исключение сос-тавляют пупоч-ные грыжи у де-тей первых лет жизни

Оперативное лечение
Традиционные операции с использованием эндопро-тезов (сеток) и без них
Внебрюшинные операции
Лапароскопические вмешательства

Лапароскопическая или традиционная операция?
При неосложненной паховой грыже обычный доступ имеет преимущества: можно оперировать под местной анестезией, стоимость операции меньше. Лапароскопическая операция сопровож-дается меньшей болью в послеоперацион-ном периоде и более ранним возвращени-ем к труду, но требует общей анестезии и сопровождается риском внутрибрюшин-ных вмешательств. Стоимость выше.

Операция складывается из двух этапов
1) выделение грыжевого мешка, вскрытие его, вправление внутренностей, прошивание и перевязка мешка в области шейки и отсечение его – герниотомия (грыжесечение)
2) закрытие грыжевых ворот – пластика (герниопластика, гернио-рафия)

Выделение грыжевого мешка

Вскрытие мешка

Операция начинается со вскрытия грыжевого мешка при грыже
ущемленной
невправимой
неосложненной

Операция начинается с рассечения грыжевых ворот при грыже
ущемленной
невправимой
неосложненной

Вправление содержимого мешка

прошивание и перевязка мешка в области шейки с отсечением его

Пластика грыжевых ворот

Пластика без натяжения onlay

Пластика без натяжения inlay

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА
ущемление, в т.ч. лож-ное
невправимость
копростаз
воспаление, изъязвле-ние
травма

Ущемление грыжи
Ущемление – вне-запное сдавление грыжевого содер-жимого в грыжевых воротах или руб-цово измененной шейке грыжевого мешка с последую-щим нарушением питания ущемлен-ного органа

Местные признаки ущемления
1. Сильная боль в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные
2. Невправимость, наступившая внезапно
3. Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет грыжевой воды (незначи-тельно при Рихтеровском ущемлении)
4. Исчезновение симптома "кашлевого толчка”

Признаки ущемления
Любая грыжа, которая болит, становится болезненной, воспаленной и невправимой, должна служить поводом к госпитализации

Механизмы ущемления
Каловое – при обильном поступле-нии кишечного содер-жимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке
Эластическое – вследствие внезап-ного сокращения брюшных мышц
Что хуже?

Пристеночное (рихтеровское) ущемление
1) малый раз-мер выпячи-вания; 2) нет признаков не-проходимости кишечника; 3) вначале мо-жет быть стул

Остерегайтесь рвоты у пожилой женщины!
Грыжевое выпячивание можно не увидеть и даже не прощупать!

Пристеночное («рихтеровское») ущемление

Ретроградное ущемление
Ошибка во время операции: некротизиро-
вана петля киш-
ки в брюшной
полости

Дополнительные признаки
1.Симптомы непроходимости ки-шечника – рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).
2.Общие симптомы – бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс

Дифференциальный диагноз
невправимая грыжа
воспаление грыжи
копростаз
аппендицит в грыже
паховый лимфаденит
острый орхоэпидидимит
непроходимость кишечника другого генеза
перитонит
панкреонекроз

Лечение
Экстренная опе-рация (противо-показаний нет)

Грыжа вправилась самостоятельно
При самопроизвольном вправле-нии грыжи и полном выздоровле-нии – наблюдение в стационаре с последующей плановой операцией
При малейшем ухудшении состо-яния, болезненности около грыже-вых ворот, тем более – признаках перитонита и непроходимости ки-шечника - срочная операция в течение 2 часов.

Осложнения при насильственном вправления грыжи
а-вправле- б-разрыв в-отрыв ние ущем- ущемлен- грыжевого ленного ленного мешка органа органа

Особенности операции
Вскрытие грыжевого мешка. В этот момент выделяется грыжевая вода
Какая это грыжа?

Особенности операции
Что это за жидкость, если она:
Серозная
Геморрагическая
Кишечное содержимое
В ней плавают макароны
Что делать, если в грыжевом мешке
Одна петля кишки
Две жизнеспособные петли кишки

Особенности операции
Грыжевой мешок вскрыт, ущемлен-ная петля кишки выведена в рану и фиксирована сал-феткой.
После этого можно рассекать ущем-ляющее кольцо и оценить жизнеспо-собность кишки.

Признаки жизнеспособности кишки
Розовый цвет
Отчетливая перистальтика
Отчетливая пульсация мелких сосу-дов

Особенности операции
При нежиз-
неспособной
кишке вы-
полняют ее
резекцию
(размер
удаляемой кишки?)

Флегмона грыжевого мешка
Производится сре-динная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем воз-вращаются к грыже и производят иссечение ущемленной петли одним блоком.

Сколько удалять кишки?
От странгуляционных борозд 40 см приводя-щей петли, некротизи-рованный участок и 20 см отводящей петли

Копростаз
Копростаз – каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправи-мых грыжах, в старческом возрасте. Желательно консер-вативное лечение, но возмож-ны пролежни кишки

Воспаление
Воспаление начина-ется чаще всего вто-рично, с грыжевого содержимого – «гры-жевой аппендицит», воспаление придатков матки и т.д., реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользо-вании бандажом).

Невправимые грыжи
Невправимая грыжа – хронически протекающее осложнение – ре-зультат образования сращений грыжевого содержимого с грыже-вым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренно-стей, при пользовании бандажом. Показана плановая операция