Хирургическая патология при беременности

Организм беременной женщины претерпевает ряд изменений, направленных на вынашивание плода, благополучные роды и последующее вскармливание ребенка. Вместе с тем, в отношении остро возникающих в этот период хирургических заболеваний беременные обладают ограниченными компенсаторными возможностями. Сложности в диагностике и лечении хирургической патологии представляет изменение топографии внутренних органов, ответной реакции организма на воспаление; беременные пациентки отличаются значительной вариабельностью клинических признаков острых хирургических заболеваний. Таким образом, любое хирургическое заболевание, возникающее у беременной женщины, следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода.

1. Аппендицит и беременность
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время бе­ременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 - 21-й недели беременности (макси­мально к 37 - 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяже­нию его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухуд­шению кровоснабжения червеобразного отростка
склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности ки­шечной микрофлоры
гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани.
Этиология и патогенез

Клиническая картина
-В первой половине беременности ведущим сим­птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино­гда не столь значительные, как вне беременности.
-Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 - 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области).
-Возможны тошнота, рвота, повышение темпера­туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии.
-Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более.
-Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ.
-При пальпации защитное напряжение мышц жи­вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой.

Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко:
а) симптом Ровзинга - усиление болей в об­ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный).
б) симптом Ситковского - усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный).
в) симптом Бартоломье-Михельсона - усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе­ременных.
г) симптом Щеткина-Блюмберга - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.
В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой).

Дифференциальная диагностика
В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф­ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холеци­стита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника.
Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях произво­дят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, произ­водят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток распо­ложен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от
а) правосто­роннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит все­гда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рво­та. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом слу­чае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консерватив­ное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.
б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии.

Лечение острого аппендицита
Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди­цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста­туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на­блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция.

Оперативное лечение в первой половине беременности.
Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе­ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио­тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро­страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове­денной аппендэктомии в первой половине беременности.

2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:
а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову.
б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы.
в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора.
В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна­ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день.

Лечение осложнений острого аппендицита:
1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 - 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита.
2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или ган­гренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последую­щей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и да­лее проводят лечение перитонита.

Тактика при возникновении острого аппендицита в родах:
Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита
1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицита, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендэктомию.
2. если на фоне нормального тече­ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап­пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.
При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.

2. Острый холецистит и беременность
Классификация острого холецистита:
1. Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
2. Осложненный (калькулезный, бескаменный): механической желтухой, околопузырным инфильтратом¸ околопузырным абсцессом, прободением пузыря, перитонитом, холангитом, наружным или внутренним желчным свищом, острым панкреатитом.
Осложнения, возникающие при остром холе­цистите:
преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушения сократительной деятельности матки, кровотечения, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода, перинатальная смертность.

Клиническая картина
Больные жалуются на тошноту и рвоту, которые не приносят облегчения; острую боль в правом подреберье, которая может иррадиировать в правую лопатку, плечо, в спину.
Локализация и характер боли у беременных при остром холецистите не изменяются, однако местные симптомы обычно мало выражены: болезненность в области желчного пузыря при пальпации;
-симптом Ортнера - болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной ду­ге;
-симптом Мюсси - боль при надавливании над ключицей в точке мужду ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, где идет диафрагмальный нерв;
-симптом Боаса - боль при надавливании справа от VIII - X грудных позвонков на спине;
-симптом Керра - боль на вдохе при пальпации правого подреберья.

При катаральном холецистите интоксикации нет, температура субфибрильная или нормальная; симптомы раздражения брюшины локальные в облас­ти правого подреберья или их нет; наблюдается повышение тонуса матки, но при пальпации матка безболезненна; сердцебиение плода нормальное.
При прогрессировании процесса состояние беременной ухудшается, на­растает интоксикация, появляется озноб, температура повышается до 38°С, симптомы раздражению брюшины усиливаются, со стороны матки могут появ­ляться нерегулярные схватки, но изменений со стороны шейки матки нет.

Диагностика
Диагностика острого холецистита и желчнокаменной болезни у беремен­ных такая же, как у небеременных.
1. Лабораторные данные: повышение уровня билирубина в сыворотке (прямого и непрямого); повышение активности аминотрансфераз; появление билирубина в моче (билирубинурия).
2. УЗИ.
3. Рент­генография и изотопное исследование. При проведении рентгенографии с использо­ванием контрастных веществ необходимо экранирование живота.
Тактика ведения беременной и лечение обсуждаются совместно с хирур­гом.

Лечение
1. Консервативное:
а) аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, обильное питье, после нескольких суток отдыха кишечника (24 - 48 ч) назначают щадя­щую диету;
б) инфузия жидкостей (раствр Рингера, лактосоль, гемодез, реополиглюкин);
в) анальгетики и спазмолитики - но-пша 2%-2 мл, баралгин 5 мл, папаверина гидрохлорид 2%-2 мл, промедол 2%-1 мл;
г) с целью профилактики инфекционных осложнений назначают антибиоти­ки широкого спектра действия (ампициллин или цефалоспорины);
д) антигистаминные препараты (тавегил и др.).

2. Хирургическое. Показания: неэффективность консервативного лечения (в течение 2-3 суток); повторные приступы; механическая желтуха; подозрение на перфорацию желчного пузыря; наличие признаков разлитого перитонита; острый холецистит, осложненный панкреатитом; наличие холангита; деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.
Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнять холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. При возможности отсро­чить оперативное вмешательство, его проводят через 3-4 недели после начала заболевания, когда нет острых явлений. Техника хирургической операции ти­пичная.
Акушерская тактика: роды ведут через естественные родовые пути, ке­сарево сечение производится при наличии акушерских показаний.

3. Острая кишечная непроходимость и беременность
По клиническому течению заболевания выделяют две формы непроходи­мости:
а) динамическая: паралитическая, спастическая. Во время беременности наблюдается чаще, вследствие снижения возбудимости матки и кишечника в результате действия прогестерона.
б) механическая: обтурационная, странгуляционная, смешанная. Чаще возникает при наличии спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных операций, при аномалиях развития органов ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной брыжейке, склонности к атонии кишечника, а также при наличии внутренних грыж, опу­холей в брюшной полости. Наиболее час­то встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость (заворот тонкой кишки). Она обычно возникает вследствие усиленной пери­стальтики и развития спаечного процесса в брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика
Наиболее тяжелая картина возникает при перекручива­нии брыжейки или ущемлении петель тонкого кишечника, в результате чего нарушается кровообращение и развивается картина «острого живота» с явле­ниями выраженной интоксикации и гемодинамических нарушений.
Клиниче­ская картина проявляется острыми схваткообразными болями в животе.
Язык сухой, обложен, наблюдается тошнота, рвота, задержка стула и газов.
Пульс до 120-130 уд/мин, дыхание учащено до 30 в мин.
При пальпации живота отмеча­ются резкая болезненность и выраженное напряжение мышц передней брюш­ной стенки по всему животу.
Наблюдается повышение температуры до 38 - 38,5° С, резко нарастает лейкоцитоз и сдвиг форму­лы влево.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости видны рас­тянутые газом петли кишечника и горизонтальные уровни жидкости в них (ча­ши Клойбера).
Для диагностики можно применять колоноскопию фаброэндоскопом.
Кишечная непроходимость при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами:
-Боли могут быть умеренными, непо­стоянными, локализоваться в эпигастральной области или по всему животу.
-Нередко наблюдается рвота, задержка газов, явления интоксикации.
-Выражен­ное вздутие живота может отсутствовать.

Дифференциальная диагностика:
с перитонитом, острым аппендицитом, прободной язвой желудка и 12-перстной кишки, острым панкреа­титом, начавшимся выкидышем, отслойкой нормально расположенной плацен­ты, разрывом матки, преждевременными родами, перекрутом ножки кисты яичника, разрывом печени или селезенки с внутрибрюшным кровотечением, абдоминальной формой инфаркта миокарда.

Акушерская тактика
В первой половине беременности - стремление в сохранении беременности.
Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если кишечная непроходимость сопровождается родовой дея­тельностью, то следует произвести родоразрешение через естественные родо­вые пути, а потом выполнить операцию на кишечнике.
В отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят кесарево сечение, а затем хирургическое лечение кишечной непроходимости.
При перитоните производят абдоминальное родоразрешение с обязательной надвлагалищной ампутацией матки.
Кесарево сечение с последующей экстирпацией матки с трубами в настоящее время применяется только при наличии абсолютных акушерских показаний.

Лечение кишечной непроходимости проводят вместе с хирургами.
1. Консервативное: сифонная клизма, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического раствора натрия хлорида (до 2 - 3 л) – ликвидация динамической кишечной непроходимости. Сифонную клизму применяют не только с лечебной, но и с диагностической целью: чем больше жидкости входит одномоментно в кишку, тем выше распо­ложена обструкция. Консервативные мероприятия не должны продолжаться более 2,5-3,5 ч, т.к. возможной причиной является спаечная кишечная непроходимость.
2. Хирургическое: при отсутствии эффекта от консер­вативной терапии и нарастании клинических и лабораторных признаков ОКН. Вопрос о целесообразности продолжения бе­ременности решается индивидуально. При нарастании интоксикации, ухудше­нии общего состояния женщины ставится вопрос о досрочной прерывании бе­ременности - родо­разрешении через естественные родовые пути.

Подготовка к операции:
а) компенсация водно-электролитных нарушений с помощью полиэлектролитных растворов;
б) компенсация белкового дефицита;
в) восстанавление ОЦК путем переливания СЗП или сыворотки крови;
г) нормализация КОС посредством введения 4% раствора на­трия гидрокарбоната 100 - 300 мл;
д) вводение кардиотонических средств - коргликон, аскорбиновая кислота.
Ведение послеоперационного периода: постоянная аспирация кишечного содержимого; возмещение дефицита белков, электролитов, крови, витаминов и жидкости; нормализация КОС; назначение антигистаминных и кардиотонических средств, глюкозы с инсулином, панангина, антибиотиков ши­рокого спектра действия; осуществляют профилактику агрегации форменных элементов крови - реополиглюкин, гепарин.

4. Острый панкреатит и беременность
Причины острого панкреатита:
прием лекарственных препаратов - тиазидовые диуретики, фуросемид, валъпроевая кислота и др.; механические, в результате нарушения оттока - при желчнокаменной бо­лезни, стенозе после хирургического вмешательства, воспаления и отека фатерова соска, дивертикулита 12-перстной кишки; инфекции - аскаридоз, эпидемический паротит и другие вирусные инфек­ции, микоплазменная инфекция; метаболические нарушения - гипертриглицеридемия, гиперкалыгаемия ХПН; другие заболевания - острая жировая дистрофия печени, СКВ, пенетрирующая язва желудка или 12-перстной кишки, тромбоцитопеническая пурпура.

Причины хронического панкреатита:
алкоголизм; муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность Альфа-антитрипсина; недостаточность трипсиногена или энтерокиназы; нарушение питания, cопровождающееся гипоальбуминемией; наследственная предрасположенность.

Клиническая картина
-Чаще острый панкреатит начинается внезапно, с появления острых опоясывающих или постоянных болей в эпигастральной об­ласти, повышения температуры, вздутия живота, болезненности и небольшого напряжения мышц передней брюшной стенки, невыраженных симптомов раз­дражения брюшины.
-Появляются тошнота, рвота.
-Боли обусловлены наличием воспалительного процесса ткани железы, давлением ее на солнечное сплетение, отеком брыжейки и сальника.
-Боли сопровождаются тошнотой и многократной рвотой. Длительные боли могут приводить к сосудистому коллапсу или боле­вому шоку.
-Больные беспокойны, принимают вынужденное положение, кож­ные покровы и видимые слизистые бледные, сухие, иногда с желтушным от­тенком, язык обложен, сухой.
-Иногда наблюдается снижение диуреза, гемату­рия, парез и непроходимость кишечника.
-У половины больных наблюдается лихорадка.

-При осмотре выявляют иктеричность склер.
-На коже могут появляться самопроизвольные «синячки» или кровоизлияния, участки цианоза на коже бо­ковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (сим­птом Каллена).
Клиническое течение острого панкреатита у беременных и частота ос­ложнений находятся в прямой зависимости от степени выраженности патоло­гического процесса в поджелудочной железе. При остром отеке железы течение заболевания более легкое, чем при геморрагическом панкреонекрозе. Вначале возникает асептический воспалительный процесс, в дальнейшем присоединяет­ся инфекция и развивается гнойно-воспалительный процесс с переходом на брюшину с соответствующей клиникой перитонита. У беременных тяжесть клинической картины острого панкреатита и перитонита, как правило, не соот­ветствуют степени изменения тканей и органов брюшной полости.

Диагностика
1. Лабораторные данные: легкая гипербилирубинемия; повышение уровня амилазы в крови; повышение содержания амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз; снижение содержания кальция в крови; анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо- или гипергликемия.
2. УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы.
3. Лапароскопия при сроке беременности не более 16-18 недель.

Лечение
Проводят совместно с хирургом. Лечение должно быть комплексным и направленным на снятие болевого синдрома, уменьшение секреторной активности поджелудочной железы, инактивацию протеаз, проведение антибактериальной и инфузионной терапии.

1. Консервативное:
а) для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды в тече­ние 3-4 дней);
б) холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл п/к;
в) ингибиторы протеаз - гордокс, контрикал, трасилол: сначала по 25000 - 50000 ЕД в/венно, затем 25000 - 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы капельно; в следующие дни по 50000 - 25000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований;
г) купирование боли: 1) спазмолитики - но-шпа 2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид 1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики: анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл в/м, или в/в;
д) антигистаминная терапия: супрастин, тавегил, димедрол;
е) антибактериальная терапия - больным с панкреонекрозом для предотвращения нагноения;
ж) мочегонные средства с целью снижения секреторной функции поджелудочной железы и устра­нения ее отека: лазикс 1% 1 - 2 мл в/в;
з) поддержание электролитного баяланса - вводение большого количества жидкости (3-6 л) с электролитами.
и) при наличии гипергликемии - инсулин.

2. Хирургическое - при отсутствии эффекта от проводимой. Вопрос о времени и объеме хирургического вмешательства при остром панкреатите решается хирургом совместно с акушером-гинекологом.
Акушерская тактика.
При сроке беременности до 12 недель показано прерывание ее. Родоразрешение необходимо проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение произво­дят по акушерским показаниям, учитывая наличие инфицирования брюшной полости производят экстраперитонеальное кесарево сечение. При наличии пан­креатического перитонита после кесарева сечения следует произвести экстир­пацию матки с трубами и широкое дренирование брюшной полости.

Клиническая картина хронического панкреатита. Клиника во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности.
Лечение осуществляется по тем же принципам, что и при остром панкреа­тите.
В период ремиссии:
1. Диетотерапия: следует принимать пищу 4-5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количе­ство углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повы­шенном содержании белков. Запрещается употребление холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.
2. Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содер­жащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензим, панзинорм, фестал (по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды).

Обострение процесса:
1. В первые 1-3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значительным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, пова­ренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Назначают преимущест­венно углеводистую и белковую пищу.
2. Спазмолитические и болеутоляющие, антиферментные препараты.
Акушерская тактика. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как сахарный диабет, беременность при хроническом панкреатите может быть разрешена. С первых недель беременности женщины должны находиться под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, с тем чтобы при появлении пер­вых признаков обострения заболевания была начата терапия. Хрониче­ский панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беремен­ности и на ее исход. При обострении заболевания тактика ведения беременно­сти и родов такая же, как при остром панкреатите.

5. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки и беременность
По клиническому течению различают: прободение в свободнуюбрюшную полость, прободение прикрытое, прободение атипичное.
Клиническая картина
Заболевание характеризуется внезапным появлени­ем резкой боли в эпигастральной области, затем боль распространяется по все­му животу. Рвоты в первые часы заболевания не наблюдается. Беременная ле­жит на спине с подтянутыми к животу ногами. Дыхание частое, выраженная брадикардия, некоторое снижение АД, язык влажный, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Посте­пенно нарастают симптомы разлитого перитонита. Появляется рвота, язык су­хой, пульс до 120-140 уд/мин, перистальтические шумы не выслушиваются. В верхних отделах живота определяется свободный газ, при перкуссии исчезает печеночная тупость, в нижних отделах живота отмечается свободная жидкость.

Дифференциальный диагноз: с острым аппендици­том, панкреатитом, холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, понечной коликой, преждевременной отслойкой пла­центы, разрывом матки и инфарктом миокарда.
Лечение
При установлении диагноза гастродуоденальной язвы показана срочная операция. Объем хирургического вмешательства решается хирургом и зависит от времени перфорации, локализации отверстия, наличия или отсутствия разли­того перитонита.
Акушерская тактика. Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально. При сроке беременности до 12 недель целесообразно ее прервать. При более поздних сроках необходимо проводить сохраняющую терапию. При доношен­ной беременности родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям. При необходимости после кесарева сечения производят экстирпацию матки с трубами и дрениро­вание брюшной полости.